呂翠翠 呂樹振 周傳波 王 華 沈 駿

山東省聊城市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(252000)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市炎癥性腸病研究中心2

背景：生物制劑英夫利西單抗(IFX)對炎癥性腸病(IBD)的治療已取得顯著療效，然而仍有部分患者在治療過程中出現(xiàn)病情加重、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥等。目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)IFX與巰嘌呤類藥物(AZA或6-MP)聯(lián)合治療IBD的效果和安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、Embase、PubMed、ScienceDirect數(shù)據(jù)庫，納入IFX聯(lián)合AZA/6-MP與單藥治療IBD的隨機(jī)對照試驗(yàn)。采用RevMan 5.3軟件對納入文獻(xiàn)行meta分析。結(jié)果：共納入5篇文獻(xiàn)。Meta分析顯示，與IFX單藥組相比，聯(lián)合用藥組臨床緩解率(RR=1.26, 95% CI: 1.08～1.48;Z=2.90, P=0.004)、內(nèi)鏡緩解率(RR=1.28, 95% CI: 1.02～1.60; Z=2.17, P=0.03)均顯著增高，而嚴(yán)重不良反應(yīng)(RR=0.85, 95% CI: 0.58～1.27; Z=0.78, P=0.44)和一般不良反應(yīng)(RR=1.09, 95% CI: 1.00～1.19; Z=1.90, P=0.06)均無明顯差異。與AZA/6-MP單藥組相比，聯(lián)合用藥組臨床緩解率(RR=1.87, 95% CI: 1.52～2.31; Z=5.83, P<0.000 01)、內(nèi)鏡緩解率(RR=1.99, 95% CI: 1.51～2.62； Z=4.93, P<0.000 01)均顯著增高。結(jié)論：對于IBD患者，IFX與AZA/6-MP聯(lián)合用藥的臨床緩解率、內(nèi)鏡緩解率均顯著優(yōu)于IFX或AZA/6-MP單藥治療，且不良反應(yīng)無明顯差異。

炎癥性腸病(IBD)是一種慢性腸道非特異性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，其病因尚未完全闡明，可能是由環(huán)境因素、遺傳因素、感染、免疫因素等多因素相互作用的結(jié)果，易反復(fù)發(fā)作，有終身復(fù)發(fā)的傾向。若病情反復(fù)進(jìn)入活動(dòng)期，可使腸道炎癥發(fā)生進(jìn)行性損害，顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率。目前IBD常用的治療藥物包括5-氨基水楊酸(5-ASA)、柳氮磺胺吡啶(SASP)、糖皮質(zhì)激素，但均不能使患者得到長期有效的緩解。硫唑嘌呤(AZA)為常用的免疫抑制劑，是6-巰基嘌呤(6-MP)的咪唑衍生物?？鼓[瘤壞死因子α(TNF-α)單克隆抗體英夫利西單抗(IFX)是鼠-人嵌合體TNF的單克隆IgG1抗體，能有效且快速地中和TNF-α，并與巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞表面表達(dá)的TNF-α高親和力地結(jié)合，通過抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)和補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用(CDC)機(jī)制發(fā)揮藥理作用[1-3]。IFX可誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡[4]、降低黏膜組織Th17細(xì)胞浸潤[5]、抑制免疫反應(yīng)和炎癥過程。2017年我國TNF-α單克隆抗體治療IBD專家共識(shí)指出，抗TNF-α單克隆抗體可用于治療對免疫抑制劑治療無效的IBD患者[6]，但仍有部分CD患者對IFX治療無應(yīng)答，可能與IFX抗體的產(chǎn)生有關(guān)。有研究[7-8]顯示使用免疫抑制劑可減少IFX抗體的產(chǎn)生，通過降低其免疫原性來提高IFX濃度，然而聯(lián)合使用生物制劑和免疫抑制劑治療IBD的療效和安全性尚未明確。本研究通過納入聯(lián)合使用生物制劑和免疫抑制劑治療IBD的研究并行meta分析，旨在探討聯(lián)合用藥與單藥治療IBD的臨床效果和安全性。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、Embase、PubMed以及ScienceDirect數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為2000年1月—2017年12月，同時(shí)將相關(guān)文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)納入手工檢索范圍，并對圖書館紙質(zhì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。檢索式關(guān)鍵詞：“Inflammatory bowel disease”,“Crohn’s disease”,“Ulcerative colitis”且“anti-tumor necrosis factor”,“Infliximab”,“azathioprine”,“6-mercaptopurine”,“immunosuppressant”以及“randomized”,“double-blind”。

二、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為原始數(shù)據(jù)；②采用IFX與AZA或6-MP聯(lián)合治療；③內(nèi)容包括可比較的臨床數(shù)據(jù)；④結(jié)果數(shù)據(jù)為計(jì)量資料；⑤隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；⑥英文文獻(xiàn)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究樣本量少，每組少于10例；②結(jié)果數(shù)據(jù)由中位數(shù)及其間距表示；③非RCT、會(huì)議指南、摘要、綜述、述評(píng)、病例報(bào)告；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑤數(shù)據(jù)不完善，無法表明研究結(jié)果和缺乏終點(diǎn)測量方法的文獻(xiàn)；⑥以兒童為研究對象。

三、結(jié)果判斷

臨床緩解定義為克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)評(píng)分≤150分，UC臨床緩解定義為排便≤3次/d，無血便、無里急后重，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常或無活動(dòng)性炎癥。內(nèi)鏡緩解定義為內(nèi)鏡檢查示黏膜緩解。嚴(yán)重不良反應(yīng)定義為嚴(yán)重的感染(敗血癥、結(jié)核、機(jī)會(huì)性感染)、乙型肝炎病毒再激活、血清病(遲發(fā)超敏反應(yīng))、淋巴瘤、惡性腫瘤、嚴(yán)重輸液反應(yīng)。一般不良反應(yīng)定義為一般感染、頭痛、心悸、肝功能輕度異常、關(guān)節(jié)疼痛、白細(xì)胞減少、結(jié)膜炎、皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹、惡心、腹瀉、腹痛、嘔吐、貧血、嗜睡、失眠等。

四、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有納入的文獻(xiàn)由2名評(píng)價(jià)員進(jìn)行獨(dú)立研究、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)。如意見不一致由雙方討論協(xié)商解決，缺乏的資料數(shù)據(jù)盡量與作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充。采用Jadad標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②隨機(jī)化隱藏；③盲法；④退出或失訪。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件。二分類變采用相對危險(xiǎn)度(RR)及其95% CI表示。納入研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性(I2<50%，P>0.1)，采用固定效應(yīng)模型分析；若存在異質(zhì)性(I2≥50%，P<0.1)，去除導(dǎo)致異質(zhì)性的可能原因后采取亞組分型進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量的計(jì)算，仍存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索

初步檢索出555篇文獻(xiàn)，通過查重排除275篇文獻(xiàn)，再通過閱讀標(biāo)題、摘要等排除227篇，進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入5篇文獻(xiàn)[9-13]。各納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

二、聯(lián)合用藥與IFX單藥比較

1. 臨床緩解率：共納入3篇文獻(xiàn)[9,11-12]，各研究間無異質(zhì)性(I2=38%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組的臨床緩解率較IFX單藥組顯著增高(RR=1.26, 95% CI: 1.08～1.48;Z=2.90,P=0.004)(圖1)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

2. 內(nèi)鏡緩解率：共納入2篇文獻(xiàn)[11-12]，各研究間無異質(zhì)性(I2=6%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組內(nèi)鏡緩解率較IFX單藥組顯著增高(RR=1.28, 95% CI: 1.02～1.60;Z=2.17,P=0.03)(圖2)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

3. 嚴(yán)重不良反應(yīng)：共納入3篇文獻(xiàn)[9,11-12]，各研究間無異質(zhì)性(I2=46%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組與IFX單藥組嚴(yán)重不良反應(yīng)無明顯差異(RR=0.85, 95% CI: 0.58～1.27;Z=0.78,P=0.44)(圖3)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

C：IFX與免疫抑制劑聯(lián)合用藥組；I：IFX單藥組；M：免疫抑制劑單藥組

圖1 聯(lián)合用藥組與IFX單藥組臨床緩解率比較的森林圖

圖2 聯(lián)合用藥組與IFX單藥組內(nèi)鏡緩解率比較的森林圖

圖3 聯(lián)合用藥組與IFX單藥組嚴(yán)重不良反應(yīng)比較的森林圖

4. 一般不良反應(yīng)：共納入3篇文獻(xiàn)[9,11-12]，各研究間無異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組一般不良反應(yīng)與IFX單藥組相比無明顯差異(RR=1.09, 95% CI: 1.00～1.19;Z=1.90,P=0.06)(圖4)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

三、聯(lián)合用藥與巰嘌呤類單藥比較

1. 臨床緩解率：共納入4篇文獻(xiàn)[10-13]，各研究間存在異質(zhì)性(I2=82%)(圖5A)，其原因可能是Bouguen等[13]納入的中重度CD患者為非激素依賴型，去除這一文獻(xiàn)后行亞組分析，各研究間無異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組臨床緩解率較AZA/6-MP單藥組顯著增高(RR=1.87，95% CI: 1.52～2.31;Z=5.83,P<0.000 01)(圖5B)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

圖4 聯(lián)合用藥組與IFX單藥組一般不良反應(yīng)比較的森林圖

A：去除可能的異質(zhì)性因素前；B：去除可能的異質(zhì)性因素后

2. 內(nèi)鏡緩解率：共納入4篇文獻(xiàn)[10-13]。各研究間存在異質(zhì)性(I2=61%)(圖6A)，其原因可能是Bouguen等[13]納入的中重度CD患者為非激素依賴型，去除這一文獻(xiàn)后行亞組分析，各研究間無異質(zhì)性(I2=49%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組內(nèi)鏡緩解率較AZA/6-MP單藥組顯著提高(RR=1.99, 95% CI: 1.51～2.62;Z=4.93,P<0.000 01)(圖6B)。

3. 嚴(yán)重不良反應(yīng)：共納入3篇文獻(xiàn)[10-12]，各研究間無異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于AZA/6-MP單藥組(RR=0.59, 95% CI: 0.40～0.88;Z=2.59,P=0.010)(圖7)。漏斗圖不對稱，且不集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較大(圖8)。

討 論

生物制劑治療IBD已取得顯著效果，但仍有部分患者在治療過程中出現(xiàn)病情加重、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥等。近年臨床醫(yī)師越來越關(guān)注IBD患者內(nèi)鏡下黏膜愈合情況，達(dá)到內(nèi)鏡下緩解可降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥、降低手術(shù)率。本研究對IFX聯(lián)合AZA/6-MP與單藥治療IBD的療效作一meta分析，共納入5篇文獻(xiàn)1 844例IBD患者，其中聯(lián)合用藥組700例，IFX單藥組672例，AZA/6-MP單藥組472例。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組的臨床緩解率、內(nèi)鏡緩解率較IFX或AZA/6-MP單藥組均顯著提高，其原因可能與IFX抗體的產(chǎn)生影響了IFX血藥濃度有關(guān)。Strik等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，使用IFX治療的376例IBD患者中，98例(26%)產(chǎn)生抗體，77%的IBD患者由于免疫原性而缺乏治療應(yīng)答，加用免疫調(diào)節(jié)劑后無法檢測到藥物抗體水平、血清藥物濃度升高、重新恢復(fù)臨床應(yīng)答。美國的指南指出，使用抗TNF-ɑ藥物聯(lián)合AZA誘導(dǎo)中重度IBD緩解的療效優(yōu)于AZA單藥[15]。2017年Ananthakrishnan等[16]的多中心前瞻性隊(duì)列研究納入了707例CD(45%接受聯(lián)合治療)和164例UC(38%接受聯(lián)合治療)患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療對于非狹窄非穿透型CD患者的住院時(shí)間、次數(shù)和進(jìn)一步行手術(shù)治療需求無明顯改善，但可明顯改善狹窄或穿透型CD患者的結(jié)局(30%對39%，OR=0.58, 95% CI: 0.37～0.90)。本meta分析納入的文獻(xiàn)較少，對患者進(jìn)行分層討論的數(shù)據(jù)非常有限，不能體現(xiàn)聯(lián)合治療獲得最大益處的患者群。此外，聯(lián)合治療的安全性是一個(gè)不容忽視的問題。本meta分析顯示，聯(lián)合用藥組和IFX單藥組的一般不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)無明顯差異；聯(lián)合用藥組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較AZA/6-MP單藥組明顯下降，但漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，免疫抑制劑聯(lián)合生物制劑的惡性腫瘤如皮膚癌、機(jī)會(huì)性感染(尤其是病毒感染)風(fēng)險(xiǎn)均較單用抗TNF-α顯著升高。Siegel等[18]的一項(xiàng)meta分析納入了26個(gè)研究中心的8 905例患者，在接受抗TNF-ɑ治療的患者中，13例發(fā)生非霍奇金淋巴瘤，這些患者中大多數(shù)接受過免疫調(diào)節(jié)劑治療。Lemaitre等[19]的隊(duì)列研究納入了189 289例IBD患者并平均隨訪了6.7 年，隨訪期間分別接受硫嘌呤單藥治療、抗TNF-α單藥治療、聯(lián)合治療和未接受任何治療，發(fā)現(xiàn)硫嘌呤單藥或抗TNF-ɑ單藥治療的淋巴瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與未接受治療者相比無明顯差異，但聯(lián)合用藥的淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本meta分析納入的研究存在用藥時(shí)間較短、納入患者較少，會(huì)對聯(lián)合用藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析產(chǎn)生一定影響。同時(shí)本研究還存在其他局限性：納入文獻(xiàn)存在許多其他影響因素，如納入患者并非為初治患者(許多患者接受過免疫抑制劑，部分長期應(yīng)用過激素，部分合并其他疾病)；并未完全評(píng)估和校正全部的混雜因素；未對有無并發(fā)癥進(jìn)行更具體的亞組分析；由于納入文獻(xiàn)樣本量較小，未對CD或UC患者行亞組分析。

A：去除可能的異質(zhì)性因素前；B：去除可能的異質(zhì)性因素后

圖7 聯(lián)合用藥組與AZA/6-MP單藥組嚴(yán)重不良反應(yīng)比較的森林圖

圖8聯(lián)合用藥組與AZA/6-MP單藥組治療IBD的嚴(yán)重不良反應(yīng)的漏斗圖

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)IBD患者聯(lián)合用藥的臨床緩解率和內(nèi)鏡緩解率均較單藥治療均顯著提高，短期用藥安全，一般不良反應(yīng)未見明顯差異。說明IBD患者選擇聯(lián)合用藥可提高治愈率，減少患者精神壓力，提高患者生活質(zhì)量。在長期聯(lián)合用藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)上，多項(xiàng)研究[18,20]認(rèn)為暴露于抗TNF-ɑ和AZA的IBD患者中，癌癥和非霍奇金淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)更可能是由AZA引起。有研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，在接受IFX和AZA聯(lián)合治療的IBD患者中，將AZA常規(guī)劑量減半，其1年臨床療效與常規(guī)劑量無明顯差異。Schreiber等[23]的研究認(rèn)為早期應(yīng)用賽妥珠單抗對CD的效果最佳，在IFX中缺乏相關(guān)研究。但Van Assche等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，IFX和免疫抑制劑聯(lián)合治療6個(gè)月后繼續(xù)聯(lián)合治療的療效并不優(yōu)于IFX單藥治療。與歐洲IBD學(xué)會(huì)對IBD治療的主題評(píng)述結(jié)論相似[25]。目前對通過減少免疫抑制劑劑量和減少聯(lián)合用藥時(shí)間使患者臨床和內(nèi)鏡緩解率最大化的同時(shí)將不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)降到最小這一問題，仍需行大量隨機(jī)對照、多中心臨床試驗(yàn)來解決。