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壓瘡又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。雖然近年來全球醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平已有很大提高，但壓瘡的發(fā)病率仍居高不下。壓瘡的發(fā)生不僅給病人帶來額外的身體不適及心理、經(jīng)濟負擔(dān)，同時給治療、護理工作帶來了難度。壓瘡發(fā)生的首要因素是壓力，并與其持續(xù)的時間長短有關(guān)[2]。定時為病人翻身，能使其身體各部位的肌肉輪換承受身體的重量，從而減少局部組織長期受壓，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險[3]。因此，翻身成為預(yù)防和治療壓瘡簡單而有效的措施。長期以來，人們遵循2 h1次的定時翻身方案，此措施已是防治壓瘡的常規(guī)，但此翻身時間的確定并沒有考慮床墊本身是否具有減壓效果。目前，隨著各種減壓床墊的普遍使用，可以考慮在保證預(yù)防壓瘡效果的基礎(chǔ)上適當(dāng)延長病人的翻身間隔時間。頻繁的翻身會打擾病人的休息，增加病人的疼痛程度及其他身體不適，也增加了護理人員的工作強度和醫(yī)療護理成本[4]。目前對采用減壓床墊病人的最佳翻身間隔時間沒有統(tǒng)一結(jié)論?；诖?，本研究收集國內(nèi)外對比采用減壓床墊病人不同翻身間隔時間預(yù)防壓瘡效果的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，通過網(wǎng)狀Meta分析方法來探討使用減壓床墊后最佳的翻身間隔時間，旨在為臨床護理實踐提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計：RCT；②研究對象：存在壓瘡發(fā)生危險但未發(fā)生壓瘡的住院病人，壓瘡評分(Braden)≤18分或Nortan評分≤12分，年齡≥18歲；③干預(yù)措施：采用不同翻身間隔時間，所有病人均采用具有減壓效果的床墊；④測量指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率。排除住院時間少于48 h、已發(fā)生壓瘡或存在壓瘡前期癥狀以及因病情限制禁止翻身的病人。

1.2 文獻檢索

本研究以“壓瘡、褥瘡、壓力性潰瘍、壓力性損傷、翻身、時間、間隔、頻次”為關(guān)鍵詞檢索了中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方期刊論文數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫；以“pressure ulcer*,decubitus,pressure sore*,bed sore*,pressure injury,reposition*,rotation*,turn*,change*,time*,frequenc*,interval*,random*”為關(guān)鍵詞檢索了Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO等外文數(shù)據(jù)庫。檢索時限均從建庫至2016年11月。所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定，未限制語種。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。除此之外，補充檢索萬方學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、萬方會議論文數(shù)據(jù)庫以及臨床試驗注冊平臺，并追查了相關(guān)系統(tǒng)評價/Meta分析及納入研究的參考文獻，以獲取未檢索到的相關(guān)信息。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的評價員獨立嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對初檢文獻進行篩選，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，對可能相關(guān)的文獻閱讀全文進行分析。2名研究者交叉核對納入研究的結(jié)果，對有分歧的研究通過討論或與第3位研究者討論決定。采用預(yù)先制定的統(tǒng)一表格對納入研究進行資料提取。采用Coc hrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版中推薦的針對RCT的偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

傳統(tǒng)的直接比較Meta分析采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析；網(wǎng)狀Meta分析采用ADDIS軟件及R軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用Stata軟件進行圖形繪制。壓瘡發(fā)生率采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，并計算效應(yīng)量的95%置信區(qū)間(credible intervals，CI)。雙臂研究間及研究網(wǎng)絡(luò)的總體異質(zhì)性采用I2檢驗，若I2>50%，提示存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)分析異質(zhì)性來源。采用4條馬爾可夫鏈進行初始值設(shè)定。模型初次更新迭代次數(shù)設(shè)定為20 000，繼續(xù)更新迭代次數(shù)設(shè)定為100 000，前20 000次退火用以消除初始值影響，從20 001次開始抽樣。采用節(jié)點分析方法評價直接比較與間接比較以及不同路徑間接比較的一致性，當(dāng)P<0.05時認(rèn)為不一致性明顯。迭代收斂性通過Brooks-Gelman Rubin法評價，當(dāng)潛在尺度減少因子(potential scale reduction factors，PSRF)趨向于1時，提示模型收斂滿意。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢得到937篇文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入12項RCT[6-17]，共2 799例病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)Cochrane評價手冊對納入的文獻進行質(zhì)量評價，見表2。不同翻身時間間隔證據(jù)的網(wǎng)狀關(guān)系見圖2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的偏倚風(fēng)險評估

圖2 不同翻身間隔時間的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.3 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果(見圖3～圖7)

圖3 3 h對比 2 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

圖4 4 h對比 2 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

圖5 3 h對比 4 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

圖6 6 h對比 2 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

圖7 4 h對比 6 h翻身1次預(yù)防壓瘡的Meta分析

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

本研究采用ADDIS軟件的一致性模型進行了數(shù)據(jù)分析。

2.4.1 異質(zhì)性檢驗

異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，雙臂研究間總體I2=0%，一致性模型下研究網(wǎng)絡(luò)總體I2=0%，表明本研究具有較好的同質(zhì)性。

2.4.2 一致性檢驗

節(jié)點分析結(jié)果顯示，在本研究納入RCT形成的閉合環(huán)以及不同路徑間接比較中，均P>0.05，提示研究結(jié)果無明顯不一致性。

2.4.3 收斂性評估

收斂性評估結(jié)果顯示，PSRF均等于1，說明目前模擬次數(shù)已達到較好的收斂，統(tǒng)計結(jié)果可靠。

2.4.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果(見表3)

表3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.5 結(jié)果排序(見表4)

表4 不同翻身時間間隔的排序結(jié)果

3 討論

3.1 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

本研究最終納入了12項RCT，對采用減壓床墊病人的翻身時間間隔有2 h、3 h、4 h及6 h。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與6 h翻身1次相比，2 h翻身、3 h翻身以及4 h翻身均能有效降低病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。而2 h翻身、3 h翻身和4 h翻身之間相互比較，在壓瘡發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果同樣表明，2 h翻身和4 h翻身比6 h翻身具有更優(yōu)的壓瘡預(yù)防效果，2 h翻身、3 h翻身以及4 h翻身預(yù)防效果相當(dāng)?；贏DDIS的排序結(jié)果顯示，3 h翻身1次成為最好干預(yù)措施的可能性最高。

眾所周知，壓瘡的發(fā)生與壓力密切相關(guān)，此外還與壓力的持續(xù)時間長短有關(guān)。一般來說，短時間較強壓力與長時間較小壓力對組織的損傷作用相同[18]。各種減壓床墊雖然有著不同的減壓原理，但均可重新分配受壓部位的壓力，使病人原來受壓部位的壓力減小，以此在壓瘡預(yù)防和治療中起著重要的作用，使臥床病人的翻身頻次得以延長[19]。國外學(xué)者Barry等[20]研究發(fā)現(xiàn)，長時間受壓后組織可出現(xiàn)一定的適應(yīng)性，意味著可以通過一定的適應(yīng)和調(diào)整，逐漸延長翻身間隔時間。基于此，恰當(dāng)?shù)匮娱L采用減壓床墊病人的翻身時間間隔，既不會增加病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，亦可減緩病人由于頻繁翻身造成的不適感，保障睡眠質(zhì)量，還能減少護士的工作量及勞力性肌肉損傷。

前期的傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示，臥減壓床墊的壓瘡危險病人翻身間隔時間可延長至4 h，4 h翻身1次不增加病人壓瘡發(fā)生率[21-23]，與本研究結(jié)果一致。由于在這些傳統(tǒng)Meta分析中，納入大部分RCT研究只直接比較了3 h翻身1次對比 2 h翻身1次、4 h翻身1次對比 2 h翻身1次、4 h翻身1次對比 6 h翻身1次的壓瘡預(yù)防效果，故其無法對3 h翻身1次對比 4 h翻身1次、6 h翻身1次對比 2 h翻身1次進行對比研究。鑒于此，本研究采用了多組比較的網(wǎng)狀Meta分析方法，以共同對照來實現(xiàn)不同翻身間隔時間的間接比較；對既有直接比較證據(jù)，又有間接比較證據(jù)的結(jié)果進行合并；并對翻身間隔時間進行了量化排序，獲得了最優(yōu)方案，可為臨床護理實踐提供一定參考。

3.2 本研究的局限性

本研究的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)具有較好的同質(zhì)性，且未見不一致性證據(jù)，但研究自身及納入的RCT仍存在局限性。主要表現(xiàn)在：①納入的RCT質(zhì)量不高，存在不同程度的選擇性偏倚、實施偏倚及測量偏倚的可能性；②本次納入的病人均為存在壓瘡危險的病人，未充分考慮病人的原發(fā)疾病和治療場所對結(jié)局的影響；③受納入研究的影響，本研究將各種類型的減壓床墊作為整體進行評價，未充分考慮不同種類的減壓床墊分配壓力的效果不同。本研究納入的12項研究，共涉及7種不同類型的減壓床墊，各類減壓床墊的研究數(shù)目均較少，再結(jié)合不同的翻身頻次，致使本研究無法對不同類型減壓床墊的效果進行評價。而目前對于不同類型減壓床墊預(yù)防壓瘡效果的研究尚未見高級別證據(jù)，均為一些獨立的小樣本研究，因此未來研究者應(yīng)予以關(guān)注。④同樣受納入研究影響，本研究未充分考慮隨訪時長對結(jié)果的影響。納入RCT中僅有7項研究報告了隨訪時長，且差異較大，最長者為4周，最短者為3 d。不同的隨訪時長會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生率存在差異，可能帶來研究結(jié)果的偏倚。⑤本研究未評價翻身間隔時間的改變對其他并發(fā)癥、病人的主觀舒適度以及醫(yī)院經(jīng)濟成本等因素的影響。以上因素均可影響本研究的論證強度。

4 小結(jié)

基于本研究分析結(jié)果，對于采用減壓床墊的壓瘡危險病人而言，翻身時間間隔可延長至3 h翻身1次，不會增加病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。但由于當(dāng)前可獲得證據(jù)的缺乏，使本研究論證強度受到一定影響，且本研究未進一步評價延長翻身時間間隔，對諸如靜脈血栓、肺炎等其他并發(fā)癥的影響，基于此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)綜合考慮病人情況后進行決策。