惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)是指因惡性腫瘤導(dǎo)致的梗阻性黃疸，原因包括膽管癌、膽囊癌、胰腺癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。因原發(fā)病起病隱匿且進(jìn)展迅速，MOJ早期診斷困難，確診時常伴隨嚴(yán)重肝功能損害，多數(shù)病人常常只能選擇姑息性治療。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)可以有效解除膽道梗阻，是臨床緩解黃疸癥狀的重要方法[1-2]。作為有創(chuàng)侵入性操作，MOJ病人術(shù)后帶管時間較長，甚至終身帶管，若護(hù)理不當(dāng)則可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，影響其后續(xù)治療及生存質(zhì)量，因此正確、科學(xué)的護(hù)理對改善病人的生存質(zhì)量，延長病人生存期具有重要作用[3]。通過對56例MOJ病人行PTCD治療后并發(fā)癥的臨床觀察，探討PTCD術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性觀察2015年8月—2016年12月至我院就診的難以手術(shù)治療的MOJ病人56例，其中膽管癌27例，胰腺癌20例，胃癌并肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，中位年齡62歲(51歲～80歲)，主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸。所有病人經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下行PTCD術(shù)。病人一般資料見表1。

表1 病人一般資料(n=56)

1.2 治療

手術(shù)材料包括超滑導(dǎo)絲、單彎導(dǎo)管、引流導(dǎo)管及穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)。術(shù)前評估介入風(fēng)險，了解病人血凝狀況，給予保肝、抑酸、營養(yǎng)支持處理。根據(jù)術(shù)前影像資料制定手術(shù)方案。根據(jù)影像學(xué)資料，初步確定梗阻部位，局麻，并在DSA透視下用常規(guī)方法行PTCB并放置PTCD引流管，于體外固定。術(shù)后給予保肝、退黃、營養(yǎng)支持等處理。

1.3 隨訪與觀察

所有病人術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個月復(fù)查肝功能，之后每3個月復(fù)查并隨訪記錄病人出現(xiàn)的主要癥狀，每6個月復(fù)查上腹部CT掃描。

2 結(jié)果

2.1 PTCD術(shù)后病人膽紅素變化情況

本組56例病人均成功植入膽道引流管，手術(shù)成功率為100%。大部分病人術(shù)后膽汁逐漸由深褐色、墨綠色轉(zhuǎn)變?yōu)榻瘘S色。病人皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢癥狀減輕，無手術(shù)相關(guān)死亡病例,所有病人在完成相關(guān)治療后均帶管出院,術(shù)后病人膽紅素變化情況見表2。

表2 PTCD術(shù)后病人膽紅素變化情況

μmol/L

2.2 PTCD術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生情況

本組56例病人在6個月～21個月的隨訪期內(nèi)引流管通暢時間為6.00個月±3.25個月，出現(xiàn)并發(fā)癥15例，并發(fā)癥發(fā)生率約為26.8%，其中引流管阻塞移位11例，發(fā)生率約為19.6%，其中移位8例，脫出3例；膽道出血2例，發(fā)生率為3.6%；膽道感染2例，發(fā)生率為3.6%，其中1例合并引流管阻塞移位；竇道感染1例，發(fā)生率為1.8%，此例合并引流管脫出；無嚴(yán)重膽汁漏、膽汁性腹膜炎病人。

3 護(hù)理對策

3.1 一般護(hù)理

囑病人術(shù)后臥床2 h～24 h，監(jiān)測生命體征，觀察穿刺口有無滲出、病人疼痛和出血等異常情況，保持穿刺點周圍皮膚干燥，準(zhǔn)確觀察和記錄引流液顏色、性質(zhì)和引流量。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)和飲食指導(dǎo)。使用三通連接引流袋并保持開放，接三通的目的是便于管道的沖洗及術(shù)后經(jīng)引流管膽道造影等必要的特殊操作[4]。

3.2 心理護(hù)理

MOJ病人已屬于癌癥中晚期，病人常伴有焦慮、煩躁、抑郁和厭世等情緒，一部分病人對于自己的病情不甚知曉，依從性在反復(fù)多次的治療中逐漸變差。護(hù)理人員要及時與病人及家屬溝通，了解病人的思想動向，及時予以耐心、細(xì)致地心理疏導(dǎo)，解除其恐懼、緊張、煩躁等心理，勸說其配合治療，也可請同類疾病處于康復(fù)期的病人現(xiàn)身說法，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心[5]。術(shù)前主動向病人及家屬講解PTCD相關(guān)知識，使其了解PTCD的過程、益處和風(fēng)險，介紹引流管置入后相關(guān)護(hù)理注意事項，具體包括避免引流管脫落、日常清潔洗澡、引流袋的合理固定等，并提前提醒病人準(zhǔn)備好相關(guān)的護(hù)理用物[6]。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理

3.3.1 引流管移位

由于呼吸運(yùn)動的影響，引流管在肝內(nèi)會隨呼吸處于輕度的活動狀態(tài)。意外的外力、暴力牽拉也有可能將引流管整個拉出或者導(dǎo)致引流管移位。因此，PTCD術(shù)后引流管應(yīng)妥善固定于穿刺口，并標(biāo)識體外引流管長度。引流袋應(yīng)安置于床旁，并保持其低于引流位置至少30 cm。每班護(hù)士應(yīng)仔細(xì)查看引流管固定情況，當(dāng)固定膠布穩(wěn)定性欠佳、穿刺竇道滲液過多等情況導(dǎo)致固定位置改變時，應(yīng)立即更換敷貼，重新進(jìn)行引流管固定。對于病人及家屬，應(yīng)做好健康教育，告知其引流管的重要性及如何預(yù)防引流管移位、脫出，必要時行引流管沖洗，保證引流通暢，防止引流管阻塞。加強(qiáng)床頭交接班，做好防止管道脫出的標(biāo)志安放工作。本組11例引流管移位的病人中，大部分為夜間翻身和起床活動時不慎牽拉引流管，造成皮下打折或者有效引流部分向外移動。在3例引流管脫出的病人中，1例為外力因素導(dǎo)致引流管脫出，1例為家屬為其換藥時不慎松解了引流管鎖定裝置，導(dǎo)致豬尾袢松解、消失，1例為引流管逐漸移位，最終完全脫出，考慮與病人消瘦、呼吸幅度較大有關(guān)。其中2例在引流管脫出后再次成功置入引流管，1例因肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯，于半個月后再次成功置管。

3.3.2 膽道出血

PTCD操作導(dǎo)致的膽道出血的發(fā)生率為3%～8%[7-8]。主要原因為術(shù)中對膽管的損傷，這種出血常表現(xiàn)為引流出紅色膽汁或膽汁內(nèi)出現(xiàn)紅色血絲，多可自行停止。出血也可能為穿刺過程中損傷肝內(nèi)血管或形成血管—膽管瘺，此種出血若量大則較為兇險，需造影明確責(zé)任血管，再行栓塞止血。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測病人腹部體征及血壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人血壓下降或甲床、嘴唇變白時，應(yīng)及時向醫(yī)師報告，采取相應(yīng)措施，必要時可行急診血細(xì)胞分析監(jiān)測血紅蛋白變化。若存在膽道出血情況，可積極給予維生素K、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)、凝血酶等對癥處理[9-10]。本組2例膽道出血病人均發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，給予止血藥物后均未再發(fā)生出血。

3.3.3 膽道感染

術(shù)后膽道感染病人臨床表現(xiàn)常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、表細(xì)胞升高等，文獻(xiàn)報道，89%病人術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽道細(xì)菌感染[11]，主要原因為膽道高壓或者膽汁逆行反流所致?？赏ㄟ^預(yù)防性使用抗生素、術(shù)中膽道減壓后再造影等方法進(jìn)行預(yù)防。同時，臨床護(hù)理中使用抗反流引流袋，對病人及家屬進(jìn)行必要的健康教育及引流管護(hù)理指導(dǎo)，亦減少了因反流導(dǎo)致的外源性感染，同時要求在更換引流裝置時必須嚴(yán)格無菌操作，以防止發(fā)生不必要的感染事件。本組2例膽道感染病人中，1例為帶管出院后，未能繼續(xù)更換抗反流引流袋且換藥條件不甚理想，不慎發(fā)生反流所致，1例為引流管移位而未隨診處理，10 d后因發(fā)熱入院，行引流管調(diào)整后膽汁培養(yǎng)證實為膽道感染。2例病人均給予抗生素對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

3.3.4 竇道感染

PTCD術(shù)后發(fā)生的竇道感染多為出院后帶管護(hù)理不佳所致。受醫(yī)療資源分布不均、病人經(jīng)濟(jì)條件、受教育水平等多因素影響，部分病人引流管口長期不換藥或者換藥條件較差、無菌操作不嚴(yán)格，都有可能導(dǎo)致竇道感染。竇道感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱，局部皮膚紅、腫、熱、痛，引流管口周圍皮下膿腫形成，引流管口有膿性滲出、異味等。病人形成竇道感染時，首要目標(biāo)是盡早控制感染灶，避免感染擴(kuò)散。膿性滲出應(yīng)積極取樣行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感實驗，局部給予正確換藥處理，同時配合敏感抗生素，必要時可行膿腫切開引流。對于帶管出院病人，尤其是高齡病人，出院前健康宣教應(yīng)包括與病人關(guān)系密切的所有家屬，應(yīng)該注重家庭護(hù)理的宣教和指導(dǎo)，有益于避免此類事件的發(fā)生。本組1例竇道感染為獨(dú)居老人，既往因腦梗死行動不便，當(dāng)?shù)卦\所條件有限，換藥質(zhì)量較差，導(dǎo)致竇道感染，分泌物培養(yǎng)為大腸埃希菌，給予敏感抗生素后感染局限，積極換藥后局部膿腫消退。

3.3.5 膽汁漏、膽汁性腹膜炎

PTCD術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥為膽汁漏及膽汁性腹膜炎。術(shù)中操作造成膽管損傷或者引流管放置位置欠佳，側(cè)孔暴露，或者術(shù)后引流管的脫落都是膽汁漏的常見原因。臨床上表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱以及腹膜刺激征，同時有可能出現(xiàn)膽汁引流量減少[12]。當(dāng)病人出現(xiàn)類似癥狀時，護(hù)理人員應(yīng)該立即警惕是否發(fā)生膽汁漏、膽汁性腹膜炎，此時需要通過造影明確引流管位置，并且需要保持引流管通暢，應(yīng)加強(qiáng)必要的警示教育，避免大幅度的翻身及活動，及時進(jìn)行局部換藥及更換敷貼和引流裝置，密切關(guān)注病人腹部體征變化，第一時間采取必要處理措施[13]。本組未發(fā)生嚴(yán)重膽漏、膽汁性腹膜炎。

3.4 出院健康教育

3.4.1 飲食指導(dǎo)

病人行PTCD術(shù)后，膽汁經(jīng)引流管向體外排出，病人消化脂肪的能力減弱，應(yīng)給予低脂肪、清淡、易消化飲食。長期留置引流管的病人容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，可指導(dǎo)病人多進(jìn)食香蕉、橘子、蔬菜等含鉀高的食物，必要時給予口服氯化鉀緩釋片或其他劑型補(bǔ)鉀藥物。此外，應(yīng)給予病人優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及富含各種微量元素的食物，如豆類、蛋、奶等，食用新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充膽鹽。囑病人多飲水，以利于沉積膽鹽的排除[14]。

3.4.2 出院指導(dǎo)

出院時向病人派發(fā)宣教資料，向其宣傳指導(dǎo)用藥、活動、管道護(hù)理相關(guān)知識及并發(fā)癥的觀察，向病人及家屬現(xiàn)場演示引流管維護(hù)和引流管換藥的方法和注意事項，并教會其自己進(jìn)行正確地引流管護(hù)理，告知保持引流管通暢和預(yù)防脫管的注意事項[15]。

3.4.3 隨訪和隨診

對于PTCD帶管出院病人，1周進(jìn)行1次電話隨訪并記錄其穿刺口清潔程度、換藥情況、膽汁引流量及引流液性狀等信息。告知病人出院后如有任何不適癥狀，或有引流管脫出、引流量減少、穿刺口周圍皮膚明顯異常等情況及時入院就診。術(shù)后3個月應(yīng)復(fù)查并更換引流管。

4 討論

MOJ治療困難，預(yù)后差，1年生存率僅為20%～35%[16]。大多數(shù)病人確診較晚，多數(shù)病人臨床表現(xiàn)為上腹部不適、發(fā)熱、厭食、疼痛、瘙癢、黃疸以及全身不適。早期解除膽道梗阻、減輕黃疸是治療的主要目的，以此來達(dá)到減輕疼痛、瘙癢等相關(guān)不適癥狀。治療的關(guān)鍵在于解除膽道高壓狀態(tài)，降低血清中膽紅素水平。對于難以行ERCP的MOJ病人早期選擇PTCD具有重要意義。PTCD對梗阻性黃疸的治療具有確切的療效，短期內(nèi)退黃效果明顯，可有效改善病人生存質(zhì)量。PTCD作為姑息性治療方法，大多數(shù)MOJ病人需要終身帶管。受經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源分布不均、病情進(jìn)展等多種因素影響，大多數(shù)病人未能規(guī)律更換引流管，使得PTCD術(shù)后引流管護(hù)理在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生中顯得更加重要[17-18]。PTCD術(shù)后有發(fā)生引流管移位、膽道出血、膽道感染、竇道感染、膽汁漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)前積極準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作以及術(shù)后悉心護(hù)理能有效減少并發(fā)癥發(fā)生[19]。PTCD術(shù)后護(hù)理的重點是引流管的科學(xué)護(hù)理，加強(qiáng)引流管護(hù)理宣教在有效減少引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的同時，能改善病人帶管生存的舒適度，提高病人的生活滿意度。

總之，PTCD是治療MOJ的有效方法，正確的護(hù)理方法能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。掌握PTCD術(shù)后常見并發(fā)癥及圍術(shù)期的護(hù)理，是作為介入病房護(hù)士的基本技能要求。惡性黃疸的介入治療是一個漫長的治療過程，需要醫(yī)生、護(hù)士、病人3方有效的配合，方能減少病人不必要的痛苦，避免增加病人的心理和生理負(fù)擔(dān)。對于術(shù)后出現(xiàn)的各類并發(fā)癥能進(jìn)行及時、有效、全面的護(hù)理，是PTCD病人護(hù)理工作中的一大重要環(huán)節(jié)，本組病人在配合醫(yī)師正確處理并采取有效的護(hù)理干預(yù)后，獲得了較為滿意的治療效果。由此可見，切實做好PTCD術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測與防控，是MOJ病人得益于此項技術(shù)、有效緩解病情的重要保證。