朱蒙 劉杰 宮安靜 韓昆 蘭小磊 姚維成

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266003)

腦膜瘤是常見的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，發(fā)生自發(fā)性出血較為少見，且多為瘤內(nèi)出血，常見癥狀有突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、癲癇及意識(shí)障礙等出血刺激和高顱壓癥狀。我們于2015年12月收治1例表現(xiàn)為急性廣泛性硬膜下血腫的腦膜瘤患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道，加強(qiáng)對腦膜瘤自發(fā)性出血致硬膜下血腫的認(rèn)識(shí)，探討最佳的診療措施。

患者男，71歲，主因“突發(fā)頭痛伴意識(shí)不清2 h”于2015年12月3日入院。查體：血壓160/90 mmHg。深昏迷，刺激不睜眼，不能發(fā)音，疼痛刺激四肢伸直，格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)4分。雙側(cè)瞳孔散大固定，6 mm ∶6 mm。四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征(+)。既往高血壓病史多年，控制情況不詳，無阿司匹林等藥物服用史。頭顱CT：右側(cè)額顳葉團(tuán)片狀混雜高密度影，直徑約6 cm，右側(cè)額顳頂弧形混雜高密度影，大腦鐮旁及小腦幕下密度增高(圖1A、1B)。入院診斷：右側(cè)額顳葉腦出血，右側(cè)額顳頂廣泛硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦疝。急診全麻下行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。采用右額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣入路，術(shù)中見額顳頂硬膜下廣泛血凝塊，腦組織張力極高，無明顯搏動(dòng)，右顳前部見一直徑約6 cm腫瘤性病灶，血供豐富，與硬膜關(guān)系密切，鏡下切除腫瘤、受累硬膜，硬膜下血腫大部清除， 術(shù)中腦膨出。術(shù)后仍深昏迷，GCS 4分，予以呼吸機(jī)輔助呼吸、脫水降顱壓、對癥支持等治療。復(fù)查頭顱CT提示：術(shù)區(qū)腫瘤切除及血腫清除滿意，腦室內(nèi)及腦實(shí)質(zhì)廣泛出血(圖2)。術(shù)后6 d，GCS 3分，生命體征不穩(wěn)定。術(shù)后10 d，患者死亡。術(shù)后病理：過渡型腦膜瘤，Ki-67指數(shù)5%(圖3)。

圖1 患者術(shù)前顱腦CT

A, B: 術(shù)前CT提示右顳腦膜瘤出血致廣泛硬膜下血腫(箭頭)

圖2 術(shù)后顱腦CT提示顱內(nèi)遠(yuǎn)隔部位廣泛出血(箭頭)

圖3 術(shù)后病理示合體細(xì)胞島結(jié)構(gòu)與膠原豐富的梭形細(xì)胞混合排列，符合過渡型腦膜瘤 (HE，×200)

討論：腦膜瘤自發(fā)性出血較為少見，王洪財(cái)?shù)萚1]報(bào)道109例腦膜瘤患者中，7例發(fā)生自發(fā)性出血，常見癥狀有突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、癲癇及意識(shí)障礙等出血刺激和顱高壓癥狀。頭顱CT、CT血管造影及MRI在其診斷及鑒別診斷中具有重要意義。本病例術(shù)前曾考慮占位性病變可能，但不明確，因病情危急僅行頭顱CT檢查，但并不影響總體治療方案，術(shù)中證實(shí)為腦膜瘤出血致急性廣泛硬膜下血腫。

非創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫是腦膜瘤的罕見并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外僅報(bào)道20例類似病例[2]。患者的平均年齡在60歲左右，高于腦膜瘤的平均發(fā)病年齡。最常見于凸面腦膜瘤[3]。高血壓、抗血小板治療是此病的相關(guān)因素。血管瘤型、過渡型及惡性腦膜瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)較高。腦膜瘤自發(fā)性出血致急性硬膜下血腫的機(jī)制可能有：①腫瘤相關(guān)性血管發(fā)育異常，血管壁薄，彈性差，脆性大，組胺等血管活性物質(zhì)釋放增加，腫瘤表面血管破裂出血在硬膜下聚積；②凸面腦膜瘤快速生長牽拉壓迫橋靜脈或回流靜脈，造成其破裂[4]。手術(shù)是此類患者的首選治療方式，大部分患者預(yù)后滿意，但仍差于未發(fā)生出血或僅發(fā)生瘤內(nèi)出血的腦膜瘤患者。本病例硬膜下血腫量較大，占位效應(yīng)明顯，術(shù)前已明顯腦疝，術(shù)后再發(fā)遠(yuǎn)隔部位廣泛顱內(nèi)血腫，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，最終死亡。

術(shù)后出血是開顱手術(shù)的并發(fā)癥之一，可分為術(shù)區(qū)出血及遠(yuǎn)隔部位出血。術(shù)區(qū)出血的原因主要為止血不徹底及靜脈損傷[5]。而術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血的原因仍不清楚。手術(shù)前后腦組織移位、顱內(nèi)壓迅速改變、血管損傷、血管壁結(jié)構(gòu)及調(diào)節(jié)功能改變、血壓改變及凝血功能障礙等可能為相關(guān)因素[6]。本例患者高齡且具有較長的高血壓病史，已發(fā)生動(dòng)脈硬化或血管淀粉樣變性，加上顱內(nèi)壓力驟然改變，可能是術(shù)后廣泛腦室及腦實(shí)質(zhì)出血的原因。

綜上所述，急性硬膜下血腫是腦膜瘤的罕見并發(fā)癥，病情往往危急，術(shù)前需盡可能明確診斷，并與各類單純性顱內(nèi)出血鑒別。腫瘤切除及血腫清除術(shù)是該病的首選治療方法，血壓、顱內(nèi)壓的管理非常重要，根據(jù)病情患者預(yù)后差異較大。