武 弋，曹富裕，劉玉飛，田立莊，高寶明，夏 明，李宗正

針對(duì)于顱骨修補(bǔ)患者術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)區(qū)積血、積液、感染等情況，回顧性分析蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院2012年1月～2013年12月86例行顱骨修補(bǔ)的患者在后期顱骨修補(bǔ)手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)是否采用生理鹽水稀釋的鹽酸腎上腺素溶液對(duì)切口皮緣及皮瓣下注射進(jìn)行腫脹注射止血，探討分析兩者差異，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組86例，根據(jù)術(shù)中是否用鹽酸腎上腺素將患者分為兩組:注射組47例，男性39例，女性8例;年齡16～64歲，平均(39.95±14.56)歲。顱骨缺損面積直徑(12.47±2.75)cm，外傷后顱骨缺損33例，高血壓腦出血術(shù)后13例，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后1例。未注射組39例，男性33例，女性6例;年齡18～71歲，平均(37.74±15.75)歲。顱骨缺損面積直徑(11.33±2.34)cm，外傷后顱骨缺損26例，高血壓腦出血術(shù)后9例，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后4例。兩組患者的年齡、性別、骨窗的面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 手術(shù)方法及術(shù)中鹽酸腎上腺素的使用技巧 修補(bǔ)術(shù)采用原手術(shù)切口入路，在回抽無(wú)血的情況下，用生理鹽水稀釋后的鹽酸腎上腺素沿切口皮緣進(jìn)行腫脹注射［1］，濃度為2～5μg/ml，用量為10～30ml(根據(jù)注射效果適當(dāng)調(diào)整注射用量)，直至注射成白色皮丘，同時(shí)將液體散在注射入要分離的皮瓣帽狀腱膜下。皮刀沿原切口切開(kāi)，皮緣頭皮夾止血，分離皮肌瓣，充分暴露顱骨缺損部位，骨膜剝離子鈍性分離出骨窗邊緣，將無(wú)菌三維CT重建鈦網(wǎng)與骨窗對(duì)合，鈦網(wǎng)數(shù)枚固定。懸吊硬膜，觀(guān)察無(wú)活動(dòng)性出血后依次縫合皮緣各層，術(shù)區(qū)包扎。未注射組除未行鹽酸腎上腺素稀釋溶液注射外，余操作過(guò)程同上。

3 結(jié)果 兩組患者相比，皮瓣破損例數(shù)(P=0.45)、術(shù)區(qū)近期感染例數(shù)(P=0.45)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)中出血量(P=0.00)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(P=0.04)及術(shù)后術(shù)區(qū)出現(xiàn)積血、積液例數(shù)(P=0.02)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥情況比較

討 論

鹽酸腎上腺素兼有α受體和β受體激動(dòng)作用，α受體激動(dòng)引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管收縮。由于頭皮上血管α受體相對(duì)較多，故注射鹽酸腎上腺素溶液時(shí)可引起帽狀腱膜下小動(dòng)脈網(wǎng)廣泛收縮，起到術(shù)中止血作用。由于其收縮動(dòng)脈的作用較強(qiáng)，為防止出現(xiàn)注射部位動(dòng)脈持續(xù)收縮致缺血壞死，臨床上配制注射液用于局部注射時(shí)一般比例控制在1∶20000～1∶1000;該稀釋溶液的鹽酸腎上腺素濃度低，且術(shù)中用藥劑量少，容易代謝，一般不產(chǎn)生全身不良反應(yīng)［2］。但注射時(shí)應(yīng)注意回抽，以防止過(guò)多的液體注入血管發(fā)生意外;且術(shù)前務(wù)必注意進(jìn)行心肺功能評(píng)估，以防誤入血管后，引起血壓突然上升而導(dǎo)致腦出血。

稀釋鹽酸腎上腺素注射液進(jìn)行腫脹注射法在臨床各科都取得了較好的止血效果。應(yīng)用稀釋鹽酸腎上腺素溶液進(jìn)行腫脹注射，注射液壓迫血管和腎上腺素收縮血管的共同作用，術(shù)中可減少滲血150～200ml，減少了臨床輸血的次數(shù)及輸血相應(yīng)并發(fā)癥的概率。

顱骨修補(bǔ)過(guò)程中，由于手術(shù)切口較長(zhǎng)、術(shù)區(qū)剝離面積大、創(chuàng)面廣、術(shù)中出血多，有該類(lèi)手術(shù)術(shù)中失血1 600ml的文獻(xiàn)報(bào)告［3］。實(shí)驗(yàn)組由于術(shù)中用了鹽酸腎上腺素稀釋溶液進(jìn)行腫脹注射，較對(duì)照組相比，二者的術(shù)中出血量、術(shù)后術(shù)區(qū)積血的發(fā)生率及手術(shù)的持續(xù)時(shí)間都有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)中出現(xiàn)皮瓣分離破損的概率及術(shù)后近期發(fā)生感染的差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該結(jié)果的出現(xiàn)也并非偶然，其原因可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析:(1)術(shù)中術(shù)區(qū)進(jìn)行腫脹注射后，組織間隙增寬、層次清晰，使分離的過(guò)程更為簡(jiǎn)單，便于手術(shù)操作［4］，尤其是對(duì)頭皮較薄的患者，減少了分離帽狀腱膜過(guò)程中頭皮破損的概率;(2)鹽酸腎上腺素減少了術(shù)區(qū)出血，清潔了術(shù)區(qū)視野，致使操作發(fā)生失誤的概率降低，縮短了手術(shù)持續(xù)時(shí)間，故也降低了術(shù)中漂浮細(xì)菌降落感染的概率;(3)有資料顯示，較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后術(shù)區(qū)積血、積液都是修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素［5］，而這1例術(shù)后術(shù)區(qū)感染者恰發(fā)生在術(shù)后術(shù)區(qū)積液組，不排除該例感染與術(shù)區(qū)積液有一定的相關(guān)性;再者，降低了術(shù)中雙極的使用頻率，最大程度地減少了術(shù)區(qū)組織的破壞，維持生理功能，促進(jìn)了術(shù)后術(shù)區(qū)的愈合，進(jìn)一步降低術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，應(yīng)用鹽酸腎上腺素稀釋溶液進(jìn)行術(shù)區(qū)腫脹注射后再進(jìn)行皮瓣分離，明顯控制了術(shù)區(qū)廣泛滲血現(xiàn)象，干凈了術(shù)區(qū)，方便了手術(shù)操作，減少了皮瓣分離過(guò)程中硬膜及皮瓣破損的概率，便于皮瓣分離，縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低了術(shù)后術(shù)區(qū)積液、積血的概率，同時(shí)也間接地降低了遠(yuǎn)期感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們可以認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)時(shí)采用鹽酸腎上腺素稀釋鹽水進(jìn)行術(shù)區(qū)腫脹注射較未注射相比有明顯優(yōu)勢(shì)。

［1］楊炳湖，荊國(guó)志，楊魁元，等.顱骨缺損修補(bǔ)208例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(2):173 －174.

［2］余有豫.藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:71－75.

［3］郝淑煜，趙衛(wèi)良，劉佰運(yùn)，等.顱骨修補(bǔ)術(shù)后死亡一例［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(2):214 －216.

［4］鄒忠桃，都超，徐昌政，等.注液腫脹技術(shù)在頭部取皮術(shù)中的應(yīng)用［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2007，27(8):879 －880.

［5］Huang YH，Yang TM，Lee TC，et al.Acute autologous bone flap infection after cranioplasty for postinjury decompressive craniectomy［J］.Injury，2013，44(1):44 －47.