孫楠，李紅，白應(yīng)德，楊文輝，任鵬飛

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

處方是臨床醫(yī)師對(duì)患者用藥的書(shū)面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的根據(jù)，具有技術(shù)、法律、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。處方作為藥事管理核心，是醫(yī)院臨床服務(wù)主要組成部分，其合理性決定了用藥是否有效、安全、經(jīng)濟(jì)。近年來(lái)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)藥市場(chǎng)的發(fā)展，不合理用藥現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，因?yàn)E用抗菌藥而死人數(shù)約為8萬(wàn)，臨床不合理用藥發(fā)生率高達(dá)10%[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，用藥不當(dāng)、使用劑量不當(dāng)、重復(fù)給藥均可造成不合理用藥問(wèn)題，不僅延誤最佳治療時(shí)間，還浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病，甚至引起醫(yī)療事故[3-4]。針對(duì)此問(wèn)題，醫(yī)院采取措施加強(qiáng)處方管理，取得了一定效果。但是常規(guī)處方管理僅重視結(jié)果，忽略問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因，臨床應(yīng)用受限。6σ管理法是比爾·史密斯提出的管理策略，主要強(qiáng)調(diào)制定極高目標(biāo)、收集數(shù)據(jù)、分析結(jié)果，并以此為根據(jù)減少服務(wù)及產(chǎn)品的缺陷。臨床根據(jù)6σ管理法研制了一套門(mén)診處方管理辦法，本研究收集我院4 252張?zhí)幏?，旨在分析基?σ管理法的門(mén)診處方管理對(duì)我院門(mén)診用藥合格率的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月—2017年3月我院處方4 252張為研究對(duì)象，按照是否采用基于6σ管理法的門(mén)診處方管理分為干預(yù)前組（n=2 110）、干預(yù)后組（n=2 142）。

1.2 方法

回顧性分析兩組處方，統(tǒng)計(jì)兩組藥療差錯(cuò)情況、用藥合格率、處方缺陷情況。基于6σ管理法的門(mén)診處方管理分為5個(gè)步驟，即定義、評(píng)估、分析、改進(jìn)、控制，具體如下：①定義：以涉及科室為基礎(chǔ)，調(diào)查門(mén)診處方質(zhì)量現(xiàn)狀，確定現(xiàn)存問(wèn)題，并以《臨床用藥須知》、藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》等作為評(píng)判處方是否合理、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。②評(píng)估：以品質(zhì)關(guān)鍵點(diǎn)（CTQ）為根據(jù)，結(jié)合門(mén)診處方管理有關(guān)要求，規(guī)范并科學(xué)設(shè)計(jì)門(mén)診處方差錯(cuò)登記表，對(duì)所有調(diào)配處方進(jìn)行分類、登記，找出處方差錯(cuò)。③分析：根據(jù)科室、時(shí)間、藥物類型等方面分析收集的處方差錯(cuò)，并組織有關(guān)科室專題小組進(jìn)行討論，歸納總結(jié)處方出錯(cuò)、用藥合格率低的原因，明確因果關(guān)系。④改進(jìn)：此階段主要目的是保證提出的方案達(dá)到或超過(guò)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)。措施如下：a.定期舉行知識(shí)講座，邀請(qǐng)?jiān)和饣蛟簝?nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富臨床專家講解關(guān)于處方、用藥等方面的知識(shí)；b.強(qiáng)化崗前培訓(xùn)，熟練掌握操作技術(shù)及理論知識(shí)后才可上崗，同時(shí)對(duì)見(jiàn)習(xí)人員加強(qiáng)帶教，規(guī)范帶教制度，做到一對(duì)一指導(dǎo)；c.一旦出現(xiàn)就診高峰期，根據(jù)需求增設(shè)發(fā)藥窗口，合理調(diào)整工作人員休息時(shí)間；d.當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)處方出現(xiàn)一般問(wèn)題時(shí)，如未使用藥品通用名、一般處方用藥超過(guò)7 d量未注明理由，需另行放置，待空余時(shí)間通知醫(yī)師修改，若遇到配伍禁忌、無(wú)指征用藥等嚴(yán)重問(wèn)題處方，需立即要求醫(yī)師修改；e.對(duì)存在不合理用藥處方的醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效考核與平衡計(jì)分，存在超常處方的醫(yī)師由醫(yī)院紀(jì)委進(jìn)行誡勉談話，一旦超過(guò)2次且無(wú)正常理由者需吊銷其處方權(quán)；f.組建處方點(diǎn)評(píng)專家組與點(diǎn)評(píng)工作組，其中工作組點(diǎn)評(píng)處方，專家組合理性判斷存在疑義處方，在醫(yī)院行政例會(huì)通報(bào)不合理處方，表?yè)P(yáng)合理且正確處方；g.調(diào)整相似包裝、名稱等藥品的擺放位置；⑤控制：定期收集并分析門(mén)診處方資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)問(wèn)題，保證改進(jìn)效果持續(xù)下去。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組藥療差錯(cuò)情況、用藥合格率、處方缺陷情況以及缺陷率。

缺陷率=總?cè)毕輸?shù)/（總病歷醫(yī)囑數(shù)×缺陷項(xiàng)數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藥療差錯(cuò)情況比較

干預(yù)后組藥療差錯(cuò)總發(fā)生率為33.61%，低于干預(yù)前組的82.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組藥療差錯(cuò)情況比較

2.2 兩組用藥合格率比較

干預(yù)后組用藥合格率為99.90%，高于干預(yù)前組的58.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1 109.90，P＜0.01）。

2.3 兩組處方缺陷情況比較

干預(yù)后組處方缺陷率低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組處方缺陷情況比較

3 討論

隨著藥品種類、數(shù)量的增加，不合理用藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重，已引起人們的廣泛重視。相關(guān)研究報(bào)道，全世界每年約有33.33%患者死于用藥不合理[5-6]。因此，合理并規(guī)范用藥對(duì)提高治療效果，改善預(yù)后有重要意義。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，制定并執(zhí)行相關(guān)藥事法律法規(guī)，落實(shí)合理用藥指南，施行干預(yù)計(jì)劃，抵制不合理用藥行為及心理，方可建立合理用藥秩序，達(dá)到預(yù)期治療效果[7]。此外，不合理用藥干預(yù)在減少不合理使用情況基礎(chǔ)上，需優(yōu)化藥物治療方案，提高療效及安全性[8-9]。

6σ管理法作為近些年護(hù)理管理發(fā)展新趨勢(shì)，強(qiáng)調(diào)將所有護(hù)理管理工作作為一種流程，通過(guò)量化的方法分析流程中影響護(hù)理質(zhì)量因素，找出最關(guān)鍵因素加以改進(jìn)，從而達(dá)到更高滿意度。作為持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)方法，具有以下特點(diǎn)：①重視流程改造、過(guò)程管理：門(mén)診處方質(zhì)量改進(jìn)作為系統(tǒng)工程，收費(fèi)、就診、藥品調(diào)配是主要影響因素，管理時(shí)找出差錯(cuò)的原因，全面分析后，根據(jù)人群、部門(mén)、時(shí)間等制定不同的方案進(jìn)行干預(yù)，從而提高整體門(mén)診處方質(zhì)量；②重視團(tuán)隊(duì)合作：以“群策群力、上下結(jié)合”為原則，在收集處方、制定改進(jìn)措施、施行改進(jìn)方案等方面充分重視相關(guān)科室、部門(mén)的配合，使多個(gè)部門(mén)間相互合作，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行鼓勵(lì)與肯定，提高醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化措施落實(shí)，促使改進(jìn)順利進(jìn)行；③重視質(zhì)量管理工作持續(xù)性：定期收集并分析門(mén)診處方差錯(cuò)數(shù)據(jù)，明確差錯(cuò)出現(xiàn)原因及危險(xiǎn)影響因素，制定相關(guān)管理方案，提高門(mén)診處方質(zhì)量，確保改善的持續(xù)進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后組藥療差錯(cuò)總發(fā)生率、處方缺陷率低于干預(yù)前組，用藥合格率高于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于6σ管理法的門(mén)診處方管理可降低藥療差錯(cuò)總發(fā)生率、處方缺陷率，提高門(mén)診用藥合格率。分析原因?yàn)榛?σ管理法的門(mén)診處方管理充分重視造成藥療差錯(cuò)及處方缺陷的原因，并給予針對(duì)性干預(yù)措施，如發(fā)現(xiàn)無(wú)指征用藥、嚴(yán)重配伍禁忌、重復(fù)給藥等處方問(wèn)題，需立即通知醫(yī)師修改，以免出現(xiàn)藥療差錯(cuò)，同時(shí)對(duì)該醫(yī)師采取績(jī)效減分、通報(bào)批評(píng)等懲罰措施。此外，通過(guò)舉辦知識(shí)講座、強(qiáng)化崗前培訓(xùn)、施行帶教等方式，使醫(yī)務(wù)人員充分意識(shí)到處方缺陷及藥療差錯(cuò)對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸的危害，減少不規(guī)范用藥（劑量不當(dāng)、重復(fù)給藥），提高門(mén)診用藥合格率。

綜上所述，基于6σ管理法的門(mén)診處方管理可明顯降低醫(yī)療差錯(cuò)總發(fā)生率及處方缺陷率，提高門(mén)診用藥合格率。