李文怡

（蘇州中醫(yī)醫(yī)院,江蘇?蘇州?215000）

明清溫病學大家葉天士是吳門醫(yī)派極具代表性的杰出醫(yī)家，一代溫病大家。不僅在溫病治療上極具成就，對內、兒、婦、外雜病的論治也頗多建樹。在其《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》[1]中記載有142例咳嗽論治醫(yī)案，葉氏繼承了前人治療咳嗽大法，并多有創(chuàng)新與發(fā)揮。文章擇取了葉氏治療咳嗽的142個醫(yī)案，筆者從用藥規(guī)律著手對其治療咳嗽的學術思想和特色作一學習探微。

1 “咳嗽”的病因、病機與證型

《臨證指南醫(yī)案》記載“咳嗽”醫(yī)案142例。按外感咳嗽與內傷咳嗽分：外感咳嗽49例；內傷咳嗽93例，外感又分風、寒、濕、熱、溫、暑、燥之邪；內傷咳嗽主要包括肝火犯肺、肺胃陰虛、肺脾氣虛、肺腎兩虛。《臨證指南醫(yī)案》云：“咳嗽”病證“咳為氣逆，嗽為有痰，內傷外感之因甚多”“確不離乎肺臟之患也”。 可見葉氏辨治咳嗽，注重“肺”，認為中醫(yī)雖有“五臟六腑皆致咳”，但總不離“肺臟之患“。分析葉氏治療咳嗽的醫(yī)案，從葉氏治療咳嗽方藥中，以方測證，可歸納出主要的咳嗽證型有：1）外感風寒證；2）外感風熱證；3）風燥侵肺證；4）暑溫犯肺證；5）濕熱困肺證；6）肝火灼肺證；7）肺胃陰虛證；8）肺脾氣虛證；9）肺腎虧虛證。

2 “咳嗽“的治法、治則

《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中特別強調以“審證求因”為基本準則，針對不同病因的咳嗽使用不同的治法。從葉氏論治咳嗽的醫(yī)案醫(yī)論中，可以概括葉氏治療咳嗽的主要治法有： 1）辛溫解肌法；2）辛涼解表法；3）清燥養(yǎng)陰法；4）清暑潤肺法；5）清熱利濕法；6）清金制木法；7）養(yǎng)陰生津法；8）培土生金法；9）雙補肺腎法。結合方藥分析，具體如下所述。

3 葉氏論治“咳嗽”方藥分析

在《臨證指南醫(yī)案》中，記載葉氏治療“咳嗽”142案例，其中外感咳嗽約有49例，內傷咳嗽93例，所涉經典方劑主要有桂枝湯（《傷寒論》方：桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗）、麻杏石甘湯（《傷寒論》方：麻黃、杏仁、石膏、甘草）、杏蘇散（《溫病條辨》：杏仁、蘇葉、蘇梗、半夏、茯苓、前胡、橘皮、大棗、生姜、枳殼、甘草）、麥門冬湯（《金匱要略》方：麥冬、半夏、人參、甘草、大棗）、桑杏湯（《溫病條辨》：桑葉、杏仁、沙參、象貝母、甘草、淡豆豉、梔子）、小青龍湯（《傷寒論》方：麻黃、桂枝、白芍、干姜、細辛、五味子、生甘草、半夏）、沙參麥冬湯（《溫病條辨》方：沙參、玉竹、生甘草、東桑葉、麥冬、扁豆、天花粉）、腎氣丸（《金匱要略》方：熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、附子、桂枝）、四君子湯（《太平惠民和劑局方》方：人參、白術、茯苓、甘草）等。治療142例咳嗽所用中藥156味，用藥頻次最多的為甘草（77方），其次為杏仁（56方）、南北沙參（50方）、麥冬（35方）。具體見表1。

表1 葉氏治療咳嗽藥物頻次統(tǒng)計

以上64味中藥為葉氏治療咳嗽常用藥物。除此之外桃仁、射干、黃芩、蘇子、火麻仁、淡豆豉、馬勃、玄參、黃蠟、人乳粉、沉香、車前子、建蓮、天冬、雞子黃、女貞子、黃連出現在2方。

4 葉氏論治“咳嗽”學術特色

4.1 葉氏擅用杏仁治療咳嗽 葉天士治療咳嗽常常喜用杏仁，特別是治療外感咳嗽經常以杏仁為基本配伍用藥，因而形成了許多杏仁配伍藥對，獲得較好療效。杏仁配伍的藥對主要見表2。

表2 杏仁配伍的藥對

杏仁性苦、微溫，歸肺、大腸經，主要功效為宣肺解表散邪，行氣利水，降逆平喘，化濕止咳。在葉天士治療外感咳嗽的病案中，無論是外感風寒、外感風熱、外感風溫或者是風燥咳嗽、濕熱咳嗽及暑濕暑熱咳嗽中均出現。風寒咳嗽治以桂枝湯、麻黃辛溫散寒，配伍杏仁肅肺降氣止咳；風溫咳嗽以薄荷、蘇梗等“辛甘涼潤”藥物清疏上焦肺熱，輕揚升浮配以杏仁肅降肺氣，一升一降最宜宣肺祛邪；風燥咳嗽葉氏以潤燥為主配以甘寒、益氣養(yǎng)陰之藥物，以桑葉清肺潤燥，貝母止咳化痰，桔梗斂肺降氣，沙參養(yǎng)陰清熱佐以杏仁可宣泄肺氣，兼潤太陰解除上焦燥熱；暑溫咳嗽以益元散、六一散為主方清暑益氣配合杏仁宣降肺氣。

4.2 葉氏治療內傷咳嗽注重濕邪 葉氏云：“吾吳濕邪害人最廣”“酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合”。吳地因氣候環(huán)境濕熱之邪較甚，濕熱之邪以脾胃為病變中心，脾胃為生痰之源，脾胃不和，痰氣上逆，肺失肅降而咳。脾失健運者易感受濕熱之邪，同時長期咳嗽肺氣虧虛又反過來影響脾胃運化功能。葉天士在治療咳嗽時非常重視濕熱之邪為患所致的種種病證，在咳嗽藥物頻次上可以看出針對“濕郁溫邪，阻遏肺氣”所致肺氣不利，氣逆不降致的咳嗽，治療上大量運用貝母、薏苡仁、杏仁、茯苓、滑石等清熱化濕藥物。

4.3 葉氏擅用培土生金法治療咳嗽 葉氏在辨治慢性咳嗽時十分重視脾胃，對于脾胃氣虛，脾陽不足而所致的咳嗽，常用培土生金法，大量運用健脾益氣與溫補脾陽之方藥如異功散加味（9方）及黃芪建中湯、小建中湯加味（14方）。葉天士以健脾益氣，溫補脾陽，行氣除滯，健脾補母，佐以化濕祛痰藥物使得脾得健運，水谷精微得以轉輸，則痰液無從而生，咳嗽自愈。

4.4 葉氏治療久咳善用養(yǎng)肺胃陰液 《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中大量運用了沙參、麥冬、玉竹、扁豆、天花粉等養(yǎng)陰藥物。葉氏認為咳嗽后期，長期久咳，肺虛及母，咳嗽后期常常伴有胃陰虧虛，對于胃陰虧虛，津液不足者，葉氏常常以甘涼養(yǎng)陰之方藥，以金匱麥門冬方及沙參麥冬湯為主并佐以天花粉、玉竹、石斛、雞子白等養(yǎng)陰清肺之藥，特別對于胃陰虧虛，自創(chuàng)和胃養(yǎng)陰清熱法。同時因“肺主呼吸，腎主納氣”“肺為氣之主，腎為氣之根”，金水互生。肺病日久必然影響到腎，所謂“五臟之傷，窮必及腎”，咳嗽一證也不例外。同時，腎精不足，水不生金，又使咳嗽遷延反復，久治不愈，因此葉天士對于一些慢性咳嗽后期常常運用六味地黃丸、都氣丸加味（11方），佐以紫河車、人乳粉、胡桃肉等填補腎精，肺腎雙補。

5 結語

通過對葉氏《臨證指南醫(yī)案》“咳嗽”醫(yī)案的學習、研究，使我們可以對葉氏治療“咳嗽”的學術思想、辨治方法等有初步的了解，并且對當今的中醫(yī)咳嗽特別是慢性咳嗽臨床治療有很大的啟迪，特別是葉氏治療咳嗽醫(yī)案中涉及肺、脾、肝、腎、胃等多臟器，對于各個不同的病機，強調治本而很少使用專業(yè)治療咳嗽的“鎮(zhèn)咳藥”。葉氏特別善于化裁古方，對于經方如桂枝湯、麥門冬湯、腎氣丸、建中湯、異功散等加減運用師古而不泥古。在治療咳嗽的方藥中善用杏仁，重視對肺氣的宣發(fā)肅降，重視脾腎及胃陰。