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      《臨證指南醫(yī)案》治痹特色探析

      2016-02-21 18:48:35錢俊文浙江中醫(yī)藥大學(xué)浙江杭州310053
      新中醫(yī) 2016年7期
      關(guān)鍵詞:臨證指南醫(yī)案臨證指南葉氏

      錢俊文浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053

      《臨證指南醫(yī)案》治痹特色探析

      錢俊文
      浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053

      從“學(xué)宗《內(nèi)經(jīng)》,遵經(jīng)不泥”“奇經(jīng)辨證,獨(dú)具一格”“久病入絡(luò),蟲蟻搜剔”“針?biāo)幉⒂?,?nèi)外同治”“劑型多樣,服法講究”5個(gè)方面探討葉天士的治痹特色,認(rèn)為葉天士對(duì)于痹證的治療,機(jī)圓法活,特色鮮明,言簡(jiǎn)意賅,切中肯綮,于學(xué)術(shù)多有所體悟,于后學(xué)啟迪甚多。

      《臨證指南醫(yī)案》;痹證;葉天士

      葉桂,字天士,號(hào)香巖,別號(hào)南陽(yáng)先生,江蘇吳縣(今蘇州)人,是清代著名的醫(yī)學(xué)家,溫病學(xué)派的主要代表人物之一?!杜R證指南醫(yī)案》原撰者為葉天士,后由其門人華岫云等輯錄整理而成,是一部影響很大的中醫(yī)醫(yī)案專著。該書不僅比較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫?zé)岵》矫娴脑\療經(jīng)驗(yàn),而且也記載了大量各科雜病的驗(yàn)案,其中記載治痹醫(yī)案56例[1],雖言簡(jiǎn)理奧,但遵經(jīng)不泥,辨證獨(dú)到,理論創(chuàng)新,獨(dú)具特色,筆者試就葉氏治痹特色作一探討。

      1 學(xué)宗《內(nèi)經(jīng)》,遵經(jīng)不泥

      關(guān)于痹證的病因,《素問(wèn)·痹論》提出的“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,強(qiáng)調(diào)了風(fēng)、寒、濕3種致病邪氣,在痹證病因中的重要性、常見(jiàn)性和普遍規(guī)律,同時(shí),《內(nèi)經(jīng)》也強(qiáng)調(diào)了“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,即正虛作為內(nèi)因在發(fā)病中有重要的作用,在正虛的基礎(chǔ)上,風(fēng)寒濕邪侵襲,導(dǎo)致痹證的發(fā)生。葉天士學(xué)宗《內(nèi)經(jīng)》,遵循了正虛邪侵導(dǎo)致痹證發(fā)生的病機(jī)特點(diǎn),如《臨證指南醫(yī)案·痹·李案》中指出:“此衛(wèi)陽(yáng)單薄,三氣易襲,先用陽(yáng)明流暢氣血方。”《臨證指南醫(yī)案·痹·王案》中指出:“經(jīng)氣受傷,客邪乘衛(wèi)陽(yáng)之疏而入,風(fēng)濕阻遏經(jīng)隧,為腫為痛。”“舉世皆以客邪宜散,愈治愈劇,不明先因勞倦內(nèi)傷也。蓋邪之所湊,其氣必虛?!钡瑫r(shí),葉氏又對(duì)執(zhí)著于風(fēng)寒濕三邪致痹的醫(yī)者提出批評(píng),如《臨證指南醫(yī)案·痹·汪案》指出:“醫(yī)者但執(zhí)風(fēng)寒濕三邪合成為痹,不曉病隨時(shí)變之理。羌防葛根,再泄其陽(yáng),必致增劇矣。焉望痛緩,議用仲景木防己湯法。”提出醫(yī)者必須通曉“病隨時(shí)變之理”,體現(xiàn)了葉氏遵經(jīng)而不泥的學(xué)術(shù)態(tài)度。

      2 奇經(jīng)辨證,獨(dú)具一格

      在葉天士之前,醫(yī)家運(yùn)用奇經(jīng)八脈理論來(lái)治療的疾病主要偏于婦科為多,涉及其他各科的極少,而葉氏創(chuàng)造性地將奇經(jīng)辨證運(yùn)用于各科雜病,匠心獨(dú)具。其中《臨證指南醫(yī)案·痹》的醫(yī)案中也有2例運(yùn)用奇經(jīng)辨證。如《臨證指南醫(yī)案·痹·唐案》:“唐(嫗)右后脅痛連腰胯,發(fā)必惡寒逆冷,暖護(hù)良久乃溫,此脈絡(luò)中氣血不行,遂至凝塞為痛,乃脈絡(luò)之痹癥,從陽(yáng)維陰維論病。”《臨證指南醫(yī)案·痹·宋案》:“宋病者長(zhǎng)夏霉天奔走,內(nèi)踝重墜發(fā)斑,下焦痛起,繼而筋掣,及于腰窩左臂。經(jīng)云:傷于濕者,下先受之。夫下焦奇脈不流行,內(nèi)踝重著,陰維受邪。……三年病根,非倉(cāng)猝迅攻,姑進(jìn)先通營(yíng)絡(luò),參之奇經(jīng)為治。”而對(duì)于奇經(jīng)辨治的用藥,葉氏具有豐富的經(jīng)驗(yàn),每經(jīng)均有相應(yīng)的常用藥物,如以上二案涉及到奇經(jīng)八脈中的陰維脈和陽(yáng)維脈,入陽(yáng)維脈的藥物葉氏常用鹿角霜、桂枝、黃芪等,入陰維脈的藥物常用龜板、鱉甲、山茱萸、枸杞子等。可見(jiàn),葉氏不但善用奇經(jīng)辨證,創(chuàng)見(jiàn)鮮明,而且提倡分經(jīng)用藥,獨(dú)具一格。

      3 久病入絡(luò),蟲蟻搜剔

      “久病入絡(luò)”理論為葉天士首次提出,是葉氏學(xué)術(shù)理論的一個(gè)重要組成部分,葉氏通過(guò)“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō),將《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“絡(luò)”的生理認(rèn)識(shí)加以深化,引入到對(duì)臟腑病變的解釋中,這是葉氏對(duì)中醫(yī)病理學(xué)的重要貢獻(xiàn),為后世的中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論奠定了基礎(chǔ)?!杜R證指南醫(yī)案》中多次提到“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”“病久痛久則入血絡(luò)”。而在葉氏治痹的醫(yī)案中也體現(xiàn)了“久病入絡(luò)”理論,如《臨證指南醫(yī)案·痹·某案》提出:“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)。膿瘍?nèi)斩辔匆眩瑵u而筋骨疼痛。金匱云:經(jīng)熱則痹,絡(luò)熱則痿。數(shù)年宿病,勿事速攻”。對(duì)該類疾病的治療,葉氏主張用搜剔動(dòng)藥,如《臨證指南醫(yī)案·痹·某案》曰:“某痹痛在外踝筋骨,妨于行走,邪留經(jīng)絡(luò),須以搜剔動(dòng)藥”,藥用“川烏、全蝎、地龍、山甲、大黑豆皮”。葉氏門人總結(jié)葉氏所創(chuàng)的“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)與運(yùn)用蟲類藥進(jìn)行治療的經(jīng)驗(yàn),謂:“初病氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò),輒仗蠕動(dòng)之物,松透病根,是又先生化裁之妙,于古人書引伸觸類而得”,這是一個(gè)比較中肯而概括的評(píng)價(jià)和總結(jié)。

      4 針?biāo)幉⒂?,?nèi)外同治

      唐代孫思邈在《備急千金要方》[2]中提出:“若針而不灸,灸而不針,皆非良醫(yī)也。針灸不藥,藥不針灸,尤非良醫(yī)也?!倍鴮?duì)于痹證,大多由于經(jīng)絡(luò)痹阻,氣血不暢,若針?biāo)幉⒂茫瑑?nèi)外同治,可收相輔相成、相得益彰之效。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中也有多則醫(yī)案針?biāo)幉⒂茫〉昧己茂熜?。如《臨證指南醫(yī)案·痹·金案》載:“金(三二)痹痛在下,重著不移,論理必系寒濕,但左脈搏數(shù),經(jīng)月遺泄三四,痛處無(wú)形,豈是六淫邪聚。然隧道深遠(yuǎn),藥餌未易奏功。佐以艾灸,冀得效靈?!比~氏通過(guò)辨脈審因,知單用藥物難以奏效,故在藥物治療基礎(chǔ)上佐以艾灸,取得了良效。再如《臨證指南醫(yī)案·痹·吳案》:“吳(三六)筋縱痛甚,邪留正痹,當(dāng)此天暖,間用針刺以宣脈絡(luò)。初補(bǔ)氣血之中,必佐宣行通絡(luò)之治?!贝私畋园?,葉氏在補(bǔ)氣血基礎(chǔ)上佐以針刺,以宣通脈絡(luò),提高療效。

      5 劑型多樣,服法講究

      《臨證指南醫(yī)案·痹》的56例醫(yī)案中,除湯劑以外還使用了丸劑、酒劑、丹劑、膏劑等不同的劑型。不同劑型的選擇體現(xiàn)了病情的輕重緩急,一般新病、重病服湯劑,久病、輕病服丸劑、丹劑等。如《臨證指南醫(yī)案·痹·鮑案》:“鮑(四四)風(fēng)濕客邪,留于經(jīng)絡(luò),上下四肢流走而痛,邪行觸犯,不拘一處,古稱周痹。且數(shù)十年之久,豈區(qū)區(qū)湯散可效。凡新邪宜急散,宿邪宜緩攻。蜣螂蟲,全蝎,地龍,穿山甲,蜂房,川烏,麝香,乳香。上藥制末,以無(wú)灰酒煮黑大豆汁泛丸?!贝税钢腥~氏提出“凡新邪宜急散,宿邪宜緩攻。”故使用丸劑以緩圖。同一丸劑,根據(jù)病情的不同,制法又有不同,如《臨證指南醫(yī)案·痹·鮑案》:“以無(wú)灰酒煮黑大豆汁泛丸?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·某案》:“滾水泛丸?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·張案》:“酒水各半法丸?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·沈案》:“竹瀝姜汁法丸?!倍鴮?duì)于服藥的方法,葉氏也很有講究,如《臨證指南醫(yī)案·痹·某案》陽(yáng)虛濕痹:“每早服三錢,開(kāi)水下?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·某案》久病入絡(luò):“夜服蒺藜丸?!薄杜R證指南醫(yī)案·痹·沈案》暑傷氣濕熱入絡(luò):“暮服白蒺藜丸?!辈∏椴煌?,服藥方法亦異,值得后學(xué)借鑒。

      通過(guò)以上分析可知,葉天士對(duì)于痹證的治療,機(jī)圓法活,特色鮮明,言簡(jiǎn)意賅,切中肯綮,于學(xué)術(shù)多有所體悟,于后學(xué)啟迪甚多。

      [1]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:385-398.

      [2]唐·孫思邈.備急千金要方[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:514.

      (責(zé)任編輯:吳凌)

      R255.6

      B

      0256-7415(2016)07-0274-02

      10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.118

      2016-03-22

      錢俊文(1972-),男,醫(yī)學(xué)博士,副研究員,研究方向:痹病的中醫(yī)文獻(xiàn)研究。

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