農(nóng) 梅 石宏斌 廖 兵 龔秋萍 潘圓圓

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)為慢性腎衰竭患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為以高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病為主的臨床癥狀。因礦物質(zhì)和骨代謝異常而出現(xiàn)骨礦物質(zhì)丟失、骨骼畸形、心血管鈣化等，其可明顯增加尿毒癥患者的致殘率和致死率[1]。對(duì)于藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重SHPT患者，早期行甲狀旁腺切除術(shù)可以緩解其臨床癥狀，糾正相應(yīng)生化指標(biāo)，降低致殘率和死亡率。本研究回顧性分析36例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年10月至2016年12月腎內(nèi)科收治的36例慢性腎衰竭尿毒癥期合并SHPT患者的臨床資料，其中男16例，女20例，年齡29～76歲，平均年齡49.3歲；透析時(shí)間1～19年，平均6.6年；其中慢性腎小球腎炎24例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病4例，梗阻性腎病1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行甲狀旁腺及甲狀腺超聲、ECT掃描、胸片、腰椎正側(cè)位等X片、心臟超聲、血生化、甲狀旁腺激素等檢查，評(píng)估患者能否耐受全麻手術(shù)及是否符合手術(shù)適應(yīng)證[2]。術(shù)前加強(qiáng)透析，監(jiān)測(cè)血鈣水平，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鈣治療。術(shù)前一天進(jìn)行無(wú)肝素透析治療。同時(shí)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，通過(guò)對(duì)手術(shù)方式及相關(guān)病例的介紹，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，緩解其焦慮、緊張的狀態(tài)。

1.2.2 手術(shù)監(jiān)護(hù)方案 手術(shù)的監(jiān)護(hù)過(guò)程采用與外科聯(lián)合的方式進(jìn)行，即術(shù)日及術(shù)后第一天在腺體外科監(jiān)護(hù)，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征變化，病情平穩(wěn)，術(shù)后6 h給予頭高位。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，有無(wú)飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐、呼吸困難等癥狀，傷口有無(wú)滲血、血腫發(fā)生。術(shù)后根據(jù)病情給予1～2次的無(wú)肝素透析，3～7 d內(nèi)視患者情況給予首劑肝素20 mg或低分子肝素2 000 mg進(jìn)行透析，一周后可以行常規(guī)抗凝治療，預(yù)防出血的發(fā)生。

1.3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

1.3.2.1 低血鈣的護(hù)理 為避免低血鈣的發(fā)生，給予高鈣(1.5～1.75 mmol/L)透析及持續(xù)靜脈補(bǔ)鈣治療，并分別于術(shù)后2 h、5 h、8 h、11 h、13 h，術(shù)后第一天定期復(fù)查血鈣水平，維持血鈣在2.0 mmol/L為宜。術(shù)后須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的變化，防止嚴(yán)重低鈣血癥、高鉀血癥的發(fā)生。

1.3.2.2 感染護(hù)理 維持性血液透析患者的免疫力低下，容易發(fā)生感染[3]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意保暖，保持傷口清潔干燥，準(zhǔn)確輸入抗菌藥物。

1.3.2.3 高鉀血癥的護(hù)理 因手術(shù)時(shí)應(yīng)激，處于高分解代謝，手術(shù)創(chuàng)面血性液體的吸收?；颊咛幱谒娊赓|(zhì)酸堿平衡紊亂、高血鉀、低鈣、酸中毒狀態(tài)。高血鉀患者給予及時(shí)透析。

1.3.2.4 防止高磷血癥、SHPT復(fù)發(fā)的護(hù)理 雖然成功切除了所有甲狀旁腺，但患者仍為尿毒癥狀態(tài)，鈣磷代謝紊亂的危險(xiǎn)因素仍存在，術(shù)后可能又出現(xiàn)高磷、SHPT復(fù)發(fā)。術(shù)后患者因?yàn)槿戆Y狀改善，食欲及體重可能明顯增加，會(huì)放松對(duì)飲食中磷的控制，導(dǎo)致術(shù)后一段時(shí)間后高磷血癥復(fù)發(fā)，致SHPT復(fù)發(fā)[4]。因此，術(shù)前、術(shù)后必須加強(qiáng)攝入低磷飲食的健康教育，指導(dǎo)患者正確掌握不同食物的含磷量及低磷飲食的烹飪方法。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后iPTH及生化指標(biāo)，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生及死亡等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 iPTH及生化檢查比較 本組患者經(jīng)甲狀旁腺全切后，iPTH 、Ca、P濃度明顯下降，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后iPTH及生化檢查比較 (x±s，n=36)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)日比較，#P<0.05。

2.2 并發(fā)癥及死亡情況 ①低血鈣：本組患者發(fā)生低鈣血癥5例，血鈣在1.45～1.9 mmol/L，給予持續(xù)補(bǔ)鈣及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣變化治療后，血鈣恢復(fù)正常，患者無(wú)口麻及手足抽搐癥狀發(fā)生。本組患者有1例發(fā)生較嚴(yán)重的鈣劑外滲，經(jīng)更換穿刺血管、局部封閉、硫酸鎂濕敷、紅外線照射等處理后治愈。在此例外滲事件后，為避免發(fā)生藥液外滲的情況，均選擇在手術(shù)麻醉前給患者留置深靜脈置管。②感染：本組有3例患者發(fā)生肺部感染，經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)。③高血鉀癥：本組患者術(shù)后有4例發(fā)生高鉀血癥，血鉀6.13～7.31 mmol/L，經(jīng)透析治療，血鉀降至正常。④瘙癢及骨痛：術(shù)后1～3 d，患者皮膚瘙癢及骨痛癥狀明顯好轉(zhuǎn) ⑤死亡：1例患者術(shù)后2個(gè)月因腹主動(dòng)脈瘤治療無(wú)效死亡。

3 討 論

對(duì)于藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重SHPT患者，早期行甲狀旁腺切除術(shù)，對(duì)緩解繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床癥狀，糾正患者的生化指標(biāo)，降低致殘率和死亡率有積極意義。本研究回顧性分析36例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)患者臨床資料，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①經(jīng)過(guò)術(shù)前討論，制定嚴(yán)密的圍術(shù)期手術(shù)計(jì)劃，與腺體外科緊密配合，保證了本組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)手足抽搐、骨折發(fā)生。②護(hù)理上應(yīng)關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥的觀察，易出現(xiàn)的并發(fā)癥有低鈣血癥、高鉀血癥、出血、感染等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、傷口及引流液的變化，準(zhǔn)確按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鈣治療，預(yù)防低血鈣的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣的變化及足夠量的高濃度鈣的正確、合理輸注。關(guān)注患者發(fā)生外周靜脈炎、壞死是臨床護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。③加強(qiáng)飲食宣教，控制磷攝入，服用磷結(jié)合劑、活性維生素D等綜合治療以預(yù)防SHPT復(fù)發(fā)。加強(qiáng)心理指導(dǎo)，取得患者的配合，防止發(fā)生焦慮心理。④術(shù)后為防止低血鈣導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，除了正確補(bǔ)充鈣劑外，透析過(guò)程中也要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣的變化，給予高鈣透析液透析。術(shù)后3 d內(nèi)給予無(wú)肝素透析，防止發(fā)生出血的危險(xiǎn)。

綜上所述，甲狀旁腺全切術(shù)對(duì)治療重度尿毒癥SHPT較為安全，對(duì)患者生活質(zhì)量改善、鈣磷骨代謝紊亂糾正效果顯著。嚴(yán)格篩選手術(shù)患者，認(rèn)真做好圍術(shù)期并發(fā)癥的專(zhuān)科護(hù)理可保證手術(shù)的順利完成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。