吳瓊,陳鳳儀,王薇

(宜昌市第一人民醫(yī)院,湖北宜昌443000)

彌漫性毒性甲狀腺腫(GD)是兒科臨床常見的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)理主要包括遺傳因素和主要組織相容性復(fù)合體有關(guān)的刺激性T細(xì)胞功能缺陷等免疫功能紊亂現(xiàn)象，臨床癥狀主要表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺組織破壞特征不顯著[1,2]。隨著生活環(huán)境的變化，GD的發(fā)病率逐年升高，高達(dá)1%，甚至在某些地區(qū)更高，因此尋找GD的具體發(fā)病機(jī)制對于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義[3]。近年研究發(fā)現(xiàn),細(xì)胞因子在自身免疫性疾病的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，細(xì)胞因子作為免疫細(xì)胞生成的具有生物活性的肽類物質(zhì)，通過與靶細(xì)胞表面相應(yīng)的抗體結(jié)合而發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)[2]。甲狀腺細(xì)胞可以表達(dá)細(xì)胞因子受體，而且可合成多種細(xì)胞因子，進(jìn)而影響甲狀腺細(xì)胞免疫相關(guān)因子的表達(dá)而調(diào)節(jié)GD的病理過程[4]。本研究通過探討GD患兒血清白細(xì)胞介素(IL)-12和IL-10水平變化及其臨床意義，旨在為臨床闡明GD的具體發(fā)病機(jī)制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年9月宜昌市第一人民醫(yī)院兒科收治的GD患兒60例(研究組)，均符合諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第8版中的相關(guān)規(guī)定[5]：具有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，彌漫性甲狀腺腫及相關(guān)甲狀腺激素滴度下降。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡≤14歲；②所有患兒的臨床資料完整，且依從性高；③經(jīng)患兒家長同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有心、肝、腎等重大臟器病變；②合并患有其他自身免疫性疾??；③炎性疾?。虎苡屑谞钕俨∈芳斑z傳史；⑤入組前半個(gè)月使用免疫抑制劑。入組患兒中男17例、女43例，年齡8～13(10.87±1.23)歲，病程1～8(5.12±0.63)個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)16.0～18.4(17.18±0.65)kg/m2。按照發(fā)病及治療的不同階段[5]分為新發(fā)病組(n=19)、未緩解組(n=25)和緩解組(n=16)。新發(fā)病組：臨床表現(xiàn)為典型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如多汗、食欲增加、大便次數(shù)增加等，血清中游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平升高或促甲狀腺激素(TSH)降低，同時(shí)甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)及促甲狀腺素受體抗體(TRAb)陽性。未緩解組：采用抗甲狀腺藥治療1～4個(gè)月，臨床癥狀緩解，甲狀腺功能發(fā)生好轉(zhuǎn)，但是并未恢復(fù)至正常。緩解組：采用抗甲狀腺藥治療1～6個(gè)月，臨床癥狀消失，甲狀腺功能恢復(fù)正常。另外選擇于我院進(jìn)行體檢的健康兒童32例作為對照組，男10例、女22例，年齡9～13(10.62±1.35)歲，體質(zhì)量指數(shù)16.4～18.7(17.21±0.71)kg/m2。各研究組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。對照組與研究組性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)有可比性。

1.2 治療方法 患兒均采用抗甲狀腺藥物治療，給予甲硫咪唑15～60 mg/d，口服，3次/d，根據(jù)患兒的病情調(diào)整給藥量，將其劑量減少至5～30 mg/d，維持治療3個(gè)月。

1.3 血清IL-12和IL-10水平的檢測 受試兒童均于清晨空腹抽取外周靜脈血3 mL，置于不含肝素鈉的采血管中，室溫下靜置20 min，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為3 cm，分離上清液，即得血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中IL-12和IL-10水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒的說明書進(jìn)行操作。

1.4 甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)檢測 取部分血清檢測兩組受試兒童游離甲狀腺功能指標(biāo)(FT3、FT4和TSH)和甲狀腺自身抗體(TMAb、TGAb和TRAb)。采用化學(xué)發(fā)光法測定FT3、FT4和TSH水平，試劑盒購自德國拜爾公司；采用放射免疫分析法測定TMAb和TGAb水平，試劑盒購自中國原子高科核技術(shù)應(yīng)用股份有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TRAb水平，試劑盒購自天津醫(yī)科大學(xué)藥廠。嚴(yán)格按照試劑盒的說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清IL-12、IL-10水平及甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，研究組血清IL-12、IL-10、FT3、FT4、TMAb、TGAb和TRAb水平均升高，而血清TSH水平降低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組血清IL-12、IL-10水平及甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 不同病情GD患兒血清IL-12、IL-10水平及甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)比較 新發(fā)病組患兒血清IL-12、IL-10、FT3、FT4、TMAb、TGAb和TRAb水平均高于未緩解組和緩解組，而血清TSH水平低于未緩解組和緩解組；未緩解組血清IL-12、IL-10、FT3、FT4、TMAb、TGAb和TRAb水平均高于緩解組，而血清TSH水平低于緩解組(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情GD患兒血清IL-12、IL-10水平及甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與緩解組相比，*P<0.05；與未緩解組相比，#P<0.05。

2.3 GD患兒血清IL-12、IL-10水平與甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性 GD患兒血清IL-12水平與TSH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.709，P<0.05)，而與FT3、FT4、TMAb、TGAb和TRAb無相關(guān)性(r分別為0.157、0.229、0.102、0.139、0.169，P均>0.05)；GD患兒血清IL-10水平與FT3、FT4呈正相關(guān)(r分別為0.714、0.721，P均<0.05)，而與TSH、TMAb、TGAb和TRAb無相關(guān)性(r分別為-0.173、0.228、0.117、0.192，P均>0.05)。

3 討論

GD發(fā)病癥狀不明顯，發(fā)展緩慢，患兒最初是情緒不穩(wěn)定、多動(dòng)、注意力不集中等輕微癥狀，隨后出現(xiàn)食欲增加、體質(zhì)量下降、多尿、心悸、行為異常及學(xué)習(xí)成績下降等，患兒甲狀腺腫大，接近一半患兒伴隨出現(xiàn)非浸潤性突眼[2]。75%的兒童甲狀腺功能亢進(jìn)病因是由GD誘發(fā)，兒童GD的發(fā)病率低于成年人，發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，多數(shù)患兒均出現(xiàn)在青春期，女性的發(fā)病率約是男性的5倍，同時(shí)隨著加碘鹽的使用，發(fā)病率逐年升高[6]。研究發(fā)現(xiàn)，GD患兒的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀與機(jī)體Th2細(xì)胞及其分泌細(xì)胞因子水平密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制主要與自身免疫功能紊亂有關(guān)[2,4]。細(xì)胞因子種類眾多，通過與特定受體結(jié)合而發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)，同時(shí)可以銜接神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)；其可通過影響T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的生長和分化而直接影響甲狀腺濾泡細(xì)胞，上調(diào)組織相容性復(fù)合物-Ⅱ分子和黏附分子的釋放；另外，其能夠改變甲狀腺濾泡細(xì)胞的功能[2]。因此，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)異?？捎绊慓D的發(fā)生及發(fā)展。

IL-12主要由Th1細(xì)胞產(chǎn)生，可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的毒性，從而激發(fā)遲發(fā)性超敏反應(yīng)，主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答；而IL-10主要由Th2細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)多種免疫球蛋白的產(chǎn)生，主要介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答[7]。Th1和Th2細(xì)胞因子誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)相互影響，IL-12促進(jìn)Th0分化為Th1細(xì)胞，而IL-10促進(jìn)Th0轉(zhuǎn)化為Th2細(xì)胞，抑制Th1細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，因此Th1和Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子維持Th1/Th2的平衡，激活免疫反應(yīng)[7]。IL-12細(xì)胞因子家族由IL-12、IL-23、IL-27和IL-35組成，其中IL-12的特征為異質(zhì)二聚體結(jié)構(gòu)與其他成員的結(jié)構(gòu)共享，由α和β兩個(gè)亞基組成，兩個(gè)亞基分別與IL-6和IL-6受體結(jié)構(gòu)相似[8]，是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)反應(yīng)最重要的細(xì)胞因子。IL-12作為多活性的細(xì)胞因子，可平衡Th1/Th2的比例，進(jìn)一步增強(qiáng)Th1的作用，并促進(jìn)IL-2等細(xì)胞因子的產(chǎn)生[9]；同時(shí)誘導(dǎo)STAT4的磷酸化，增加干擾素-γ的產(chǎn)生量，并觸發(fā)T-bet的表達(dá)而上調(diào)Th1反應(yīng)強(qiáng)度和干擾素-γ分泌量[8,10]；誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量的腫瘤壞死因子-α，并增加靶細(xì)胞Fas分子的表達(dá)，從而通過Fas-FasL途徑殺傷靶細(xì)胞[11]。對比GD患兒與健康兒童血清IL-12和甲狀腺功能指標(biāo)水平變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組血清IL-12水平均高于對照組，同時(shí)研究組血清FT3、FT4、TMAb、TGAb和TRAb水平均高于對照組，而血清TSH水平低于對照組，不同病情GD患兒血清IL-12和甲狀腺功能指標(biāo)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新發(fā)病組患兒血清IL-12、FT3、FT4、TMAb、TGAb和TRAb水平均高于未緩解組和緩解組，而血清TSH水平低于未緩解組和緩解組；同時(shí)未緩解組血清IL-12、FT3、FT4、TMAb、TGAb和TRAb水平均高于緩解組，而血清TSH水平低于緩解組；另外相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)GD患兒血清IL-12與TSH呈負(fù)相關(guān)，提示IL-12與GD的發(fā)生、發(fā)展及治療后的轉(zhuǎn)歸有關(guān)。GD患兒體內(nèi)IL-12水平升高是由于高濃度甲狀腺激素長期刺激導(dǎo)致的[12]。

IL-10是分子量為35 000～40 000的酸敏感蛋白，作為抑制性淋巴細(xì)胞，主要由Th2細(xì)胞分泌，其基因定位于1號染色體上，并且由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，生物學(xué)活性多種多樣，是細(xì)胞免疫的負(fù)性調(diào)節(jié)因子[2]。IL-10影響自身免疫功能主要通過以下幾種方式發(fā)揮作用[3,8～13]：①抑制IL-12類淋巴因子的合成及活性；②降低相應(yīng)抗原的遞呈能力；③通過減少干擾素-γ的產(chǎn)生而抑制自然殺傷細(xì)胞的活性；④抑制Th0轉(zhuǎn)化為Th1，抑制炎癥細(xì)胞的轉(zhuǎn)移；⑤通過刺激B淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)體液免疫；⑥與樹突細(xì)胞誘導(dǎo)Th2反應(yīng)，促進(jìn)Th0細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Th2細(xì)胞，進(jìn)而使得B淋巴細(xì)胞增殖、分化為漿細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的體液免疫。研究組血清IL-10水平均高于對照組，同時(shí)不同病情GD患兒血清IL-10的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；新發(fā)病組血清IL-10水平均高于未緩解組和緩解組，同時(shí)患兒未緩解組血清IL-10水平均高于緩解組，說明IL-10水平與GD患兒的病情有關(guān)。另外GD患兒血清IL-10水平與FT3、FT4呈正相關(guān)，提示IL-10水平升高參與GD病情的發(fā)展。其原因是IL-10誘導(dǎo)甲狀腺上皮細(xì)胞主要組織相容性復(fù)合體-Ⅱ類抗原表達(dá)異常，通過旁分泌和自分泌方式影響免疫功能，激活自身的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，加重刺激T細(xì)胞的損傷。另外，本研究中GD患兒血清IL-12水平與FT3、FT4、TMAb、TGAb和TRAb無相關(guān)性；血清IL-10水平與TSH、TMAb、TGAb和TRAb無相關(guān)性，可能與選擇的病例數(shù)量過少及地域性有關(guān)。

綜上所述，GD患兒血清中IL-12和IL-10水平異常升高，并且與甲狀腺功能異常密切相關(guān)，能夠反映病情。