張桂鳳

[摘要] 目的 對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者進(jìn)行中醫(yī)辨證治療并探究其有效性。方法 選取2012年1月—2016年12月在該院門診就診的74例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，隨機(jī)分對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組用甲鈷胺口服進(jìn)行治療，觀察組根據(jù)患者病情差異進(jìn)行中醫(yī)辨證聯(lián)合甲鈷胺治療，對(duì)比治療結(jié)果。 結(jié)果 觀察組治療總有效率85.29%，優(yōu)于對(duì)照組的74.29%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 中醫(yī)辨證聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有較高有效性，值得在臨床過程中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)辨證；2型糖尿??；周圍神經(jīng)病變

[中圖分類號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）02（a）-0185-03

糖尿病周圍神經(jīng)病變是臨床常見的糖尿病并發(fā)癥。國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：2型糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率高達(dá)50%～80%[1]，雖然其致死率低，但誘發(fā)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)很高。目前在針對(duì)延緩神經(jīng)系統(tǒng)損傷及促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)方面，西藥治療效果較為局限，中醫(yī)防治糖尿病周圍神經(jīng)病變，在改善癥狀和客觀指標(biāo)方面都顯現(xiàn)了一定的優(yōu)勢[2]。該院于2012年1月—2016年12月收治的74例患者為研究對(duì)象，其中34例患者在社區(qū)采用中醫(yī)辨證治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院門診就診治療診斷為2型糖尿病合并糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2013年制定的《中國2型糖尿病防治指南》中制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)頒布的《中國2型糖尿病防治指南》制定的糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年頒布的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；符合DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；符合年齡≥30周歲<70周歲的患者；入組前未服用過治療糖尿病周圍神經(jīng)病變藥物患者；知情同意、自愿加入該研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

因糖尿病引起的急性并發(fā)癥及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已確診的慢性并發(fā)癥；妊娠及哺乳期婦女及對(duì)該藥過敏者：合并有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)、泌尿及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病患者；合并嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病或合并有慢性消耗性疾病的患者；已出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

自動(dòng)要求退出者；出現(xiàn)不良反應(yīng)事件或出現(xiàn)其他并發(fā)癥；失訪或死亡者。

1.6 終止研究標(biāo)準(zhǔn)

未按規(guī)定用藥或未到療程自行停藥或?qū)χ兴幉荒褪苷撸怀霈F(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；原有病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重影響試驗(yàn)觀察的其他疾病。

1.7 剔除標(biāo)準(zhǔn)

中途退出者；違反治療方案合并用藥或未按規(guī)定用藥影響藥物療效判斷者；數(shù)據(jù)收集不完整影響療效及安全性評(píng)判者：先導(dǎo)期血糖未達(dá)標(biāo)者。

1.8 樣本量估算

韓佳妮[5]使用益氣活血通脈湯聯(lián)合西藥治療DPN，觀察組采用胰激肽原酶及甲鉆胺片聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯，對(duì)照組僅采用胰激肽原酶及甲鉆胺片，最終治療組總有效率為85%，對(duì)照組總有效率為60%，因該次試驗(yàn)僅采用甲鉆胺片聯(lián)合中藥復(fù)方制劑，故估算對(duì)照組有效率可能低于60%，因此估計(jì)治療組有效率為90%，對(duì)照組有效率為55%，計(jì)算方法參照顏虹主編的《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》對(duì)試驗(yàn)的樣本量進(jìn)行估算，以α=0.05為統(tǒng)計(jì)意義水準(zhǔn)，檢驗(yàn)效能設(shè)定為90%（β=0.1），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)估算，治療組與對(duì)照組各需32例，總計(jì)64例?？紤]到試驗(yàn)過程可能存在10%～20%的脫落率，故開始每組的病例數(shù)為37例，總病例數(shù)為74例。

1.9 分組方法

使用賴世隆主編的《中藥臨床試驗(yàn)》中的隨機(jī)數(shù)字表法，分2組，按就診順序?qū)⒒颊呒{入實(shí)驗(yàn)。一共納入門診病例74例，分為觀察組和對(duì)照組各37例，各組患者對(duì)組間用藥方案己知。

2 研究方法

2.1 藥品

2.1.1 辨證中藥 陽虛血瘀證用金匱腎氣丸加桃紅四物湯加減，血瘀為主加水蛭、全蝎以破血行瘀，腎陽虛為主加仙茅、仙靈脾、鹿角霜以溫腎通陽，麻木，怕涼，疼痛重加元胡、桂枝溫經(jīng)止痛，腹脹腹瀉加四君子湯；陰虛血瘀證予一貫煎和桃紅飲加減，走路如踩棉花者加石決明、生龍骨以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，伴有肢體疼痛加生蒲黃、五靈脂以活血止痛，伴有大便不暢者加生白術(shù)、郁李仁以調(diào)暢大便；痰瘀互阻證，予二陳湯和血府逐瘀湯加減。

2.1.2 改善DPN癥狀藥物 甲鈷胺片（國藥準(zhǔn)字H20030812），0.5 mg/次，3次/d。

2.2 治療方案

先予糖尿病基礎(chǔ)治療：糖尿病教育、規(guī)律糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療，口服鹽酸二甲雙胍片等降糖藥物控制血糖，使空腹血糖控制在3.9～7.0 mmol/L左右、餐后2 h血糖控制在7.0～10.0 mmol/L左右，口服藥控制不佳者改胰島素治療，2周后血糖達(dá)標(biāo)者參與研究，未達(dá)標(biāo)者剔除。觀察組：基礎(chǔ)治療+甲鉆胺片0.5 mg po tid+辨證中藥；對(duì)照組：基礎(chǔ)治療+甲鉆胺片0.5 mg po tid。治療前完善基本資料、生命體征，記錄TCSS評(píng)分表，治療12周后重新測生命體征，并重新評(píng)定TCSS評(píng)分表。

2.3 療效評(píng)價(jià)

2.3.1 療效觀察指標(biāo) 觀察治療前后患者TCSS評(píng)分的變化及治療前、后分別評(píng)定中醫(yī)臨床癥狀積分，中醫(yī)臨床癥狀分級(jí)量化評(píng)分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。

2.3.2 療效指標(biāo) 多倫多（Toronto）臨床評(píng)分系統(tǒng)：癥狀（足部疼痛、麻木、刺痛、酸軟無力、共計(jì)失調(diào)、上肢癥狀）評(píng)分：有記1分，無記0分；反射（腱反射、踝反射）評(píng)分：消失記2分，減弱記1分，正常記0分，最高分為4分；感覺檢測（痛覺、溫度覺、輕觸覺、震動(dòng)覺、位置覺）評(píng)分：無異常記0分，出現(xiàn)一種異常記1分；該評(píng)分表最高分為19分，得分越高說明神經(jīng)功能受損嚴(yán)重。

2.3.3 臨床癥狀療效評(píng)定 顯效：臨床癥狀、體征較前明顯改善，癥狀積分減少>70%。有效：臨床癥狀、體征較前均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少>30%。無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組治療前后計(jì)量資料用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較用兩樣本t檢驗(yàn)或兩樣本秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

入選均為該院門診患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的74例，每組37例。其中對(duì)照組37例，1例中途退出研究，1例失訪，實(shí)際完成35例；觀察組37例，1例中途退出研究，1例失訪，1例未遵囑堅(jiān)持服藥，實(shí)際完成34例。

3.1 基線人群基本情況比較

兩組患者在年齡、病程、中醫(yī)證候積分、Toronto積分等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.2 治療后結(jié)果

3.2.1 中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候療效總有效率為85.29%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2.2 中醫(yī)癥狀積分比較 經(jīng)干預(yù)后，觀察組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2.3 兩組患者干預(yù)前后Toronto積分比較 相較于干預(yù)前，兩組患者經(jīng)干預(yù)后的Toronto積分均明顯降低，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，2型糖尿病已成為目前較嚴(yán)重的社會(huì)公共健康問題，由于糖尿病患者預(yù)防和保健知識(shí)的缺乏，自我管理的能力較低，血糖控制的達(dá)標(biāo)率不容樂觀。糖尿病周圍神經(jīng)病變是高血糖導(dǎo)致的代謝、血管、神經(jīng)營養(yǎng)和免疫因素改變所致的神經(jīng)軸突和鞘磷脂退變，臨床主要表現(xiàn)為麻木、疼痛、感覺異常、燒灼感。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)“痹證”“痿證”“麻木”范疇，由于糖尿病日久耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)閉阻所致，病位在脈絡(luò)，內(nèi)及肝腎脾臟腑，本于陰陽氣血兩虛，標(biāo)于瘀血阻滯[7]。該次實(shí)驗(yàn)中針對(duì)不同證型采用不同中藥湯劑進(jìn)行治療，以甲鈷胺營養(yǎng)周圍神經(jīng)治標(biāo)，中藥化瘀通絡(luò)治本，標(biāo)本兼顧，有效改善了患者麻木、疼痛、感覺異常、燒灼感等臨床癥狀，有利于預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張曦文.魏軍平糖尿病診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及益氣活血方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效觀察[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2017.

[2] 林嘉明.復(fù)方玉泉飲2號(hào)方改善氣陰兩虛夾瘀型2型糖尿病并糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[D].福建：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[3] 中化醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447.

[4] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南[M].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（22）：120.

[5] 韓佳妮.益氣活血通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證臨床療效觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研巧指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233，378-383.

[7] 陳杰.益氣通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證的臨床觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

（收稿日期：2017-11-13）