劉光婉 梁欣 王學(xué)蔚

[摘要] 社區(qū)護(hù)理是控制糖尿病的有效手段，通過提高患者的自我防治意識(shí)、普及健康知識(shí)、科學(xué)指導(dǎo)用藥等，對(duì)維持患者血糖穩(wěn)定及預(yù)防并發(fā)癥有非常重要的作用。科學(xué)設(shè)計(jì)和發(fā)放“患者自我管理冊(cè)”，便于慢病隨訪信息采集和醫(yī)患溝通，約束患者加強(qiáng)自我管理，提高患者的依從性，是加強(qiáng)社區(qū)慢病管理的重要措施。

[關(guān)鍵詞] 患者自我管理冊(cè)；血糖控制不佳；2型糖尿病

[中圖分類號(hào)] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）03（a）-0190-02

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國糖尿病患病率逐年上升 [1]。目前，我國2型糖尿病患者占糖尿病患病人群的95%以上。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF） 2013年的數(shù)據(jù)顯示，目前全球共有3.82億人患糖尿病，預(yù)計(jì)到2035年，全球糖尿病患者可能達(dá)4.71億[2]。糖尿病作為一種終身性慢性疾病，嚴(yán)重影響了患者的健康和生活質(zhì)量[3]。由于患者的自我保健意識(shí)較低，缺乏相應(yīng)的知識(shí)，使得該病得不到有效控制。普及健康保健知識(shí)、加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)、促進(jìn)患者的自我管理，多渠道應(yīng)用提高市民健康素養(yǎng)是有效控制糖尿病的重要途徑。作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)理人員，結(jié)合多年糖尿病隨訪情況，談?wù)劇盎颊咦晕夜芾韮?cè)”在血糖控制不佳2型糖尿病患者治療中的作用。

1 “患者自我管理冊(cè)”的形成

健康素養(yǎng)指?jìng)€(gè)體獲取、處理和理解保健知識(shí)和服務(wù)，并做出適宜健康決策的能力[4]。2015年，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院基于一項(xiàng)在上海開展的健康素養(yǎng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)[5]，與該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作開展糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查。調(diào)查過程中，使用的《糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查表》，設(shè)計(jì)科學(xué)、內(nèi)容完備。該社區(qū)中心開展糖尿病護(hù)理干預(yù)，為約束患者加強(qiáng)自我管理，以《糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查表》項(xiàng)目為基礎(chǔ)，結(jié)合慢病管理實(shí)踐，形成“患者自我管理冊(cè)”。

2 “患者自我管理冊(cè)”的制作

2.1 建立健康檔案

性別、出生年月、病史、空腹血糖、餐后血糖，用藥情況、聯(lián)系方式、家庭住址等信息，評(píng)估患者病情，以便隨訪。

2.2 “患者自我管理冊(cè)”設(shè)計(jì)

是“患者自我管理冊(cè)”幾個(gè)大字，大字的下方是“我的健康我做主”幾個(gè)斜體大字，下面是姓名。這種設(shè)計(jì)的意途是讓患者覺得健康是掌握在自己手中的。翻開封面映入眼簾的是：一張由紅、黃、綠3種顏色繪制的血糖表。表格的上方是“我的血糖值”幾個(gè)大字，表格下方是注意事項(xiàng)：綠色代表安全，空腹血糖6.2 mmo/L以下；黃色代表不安全空腹血糖6.3～7.5 mmol/L，紅色代表危險(xiǎn)空腹血糖7.5 mmol/L以上。我們這次的管理對(duì)象是“血糖控制不佳”者，所以當(dāng)“我” 翻開封面映入眼簾的是自己的血糖值在紅色區(qū)，1大格是1個(gè)單位，1小格是0.2個(gè)單位，表格的設(shè)計(jì)理念源于體溫單?；颊邔⒚看蔚臏y(cè)量值連接起來就能動(dòng)態(tài)了解自己的血糖控制情況。第二張是餐后血糖表設(shè)計(jì)同前1張。第三部分是糖尿病知識(shí)，介紹糖尿病的成因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、危害等讓患者更好糖尿病知識(shí)，提高重視程度。第四部分是糖尿病治療原則，包括3方面：①控制飲食；②加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；③藥物治療三方面。對(duì)于國際大都市上海市民的醫(yī)保政策來說藥物治療不是問題，但是飲食文化確是個(gè)大問題。各種花式甜點(diǎn)充滿極度誘惑。俗話說管住嘴，邁開腿。所以說在這里糖尿病的治療重在控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，也是這次研究主要方向。第五部分是就第四部分的展開，也是最重要的部分——隨訪。以監(jiān)督患者的飲食，運(yùn)動(dòng)方式來達(dá)到控制血糖的目的。以4個(gè)表格形式來體現(xiàn)這次的研究方向和目的；（第三部分是個(gè)人信息，包括姓名、性別、年齡、文化、家庭住址、聯(lián)系方式，疾病既往史等；第四部分自我管理監(jiān)測(cè)卡是“患者自我管理冊(cè)”的核心，設(shè)計(jì)理念源于這次的健康素養(yǎng)調(diào)查，，具體如下。

①我的一般的飲食習(xí)慣和近7 d的飲食情況；包括食物種類，平時(shí)每周食用次數(shù)，食用量等，以此來了解他們的飲食習(xí)慣，然后給予健康飲食指導(dǎo)。

②我的生活方式包括吸煙狀況、飲酒狀況、身體鍛煉、交通活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、靜態(tài)行為等以此來了解他們的行為習(xí)慣，然后給予健康宣教

③體能測(cè)試（6MWT），以每圈60 m堅(jiān)持6 min觀察測(cè)試前后心率、呼吸困難值的變化。

④我的基本信息：包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓，生化包括糖化、空腹血糖、血脂、肝腎功能等，是參與調(diào)查者的第一手質(zhì)料，也是鑒定“患者自我管理冊(cè)” 是否有效的依據(jù)。主要以數(shù)值的形式體現(xiàn)參與者的健康狀況，為以后隨訪和觀察療效提供了依據(jù)。

表格的設(shè)計(jì)都采用第一人稱，讓患者感受到自己是自我管理冊(cè)的主人。4個(gè)表格先后順序也是有講究的，只有做到健康飲食+健康的生活方式和每天至少30 min的有氧運(yùn)動(dòng)才能做到的體能測(cè)試前后心率、呼吸困難值差距不大。所以這四個(gè)表格在以后每次的隨訪都扮演著重要的角色，缺一不可。

“患者自我管理冊(cè)”采用A5紙大小，便于患者隨身攜帶。并采用活頁夾形式，可續(xù)表單，以便達(dá)到連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、終身使用的目的。“患者自我管理冊(cè)”裝在A5大小的防水文件袋中，以便保管。

3 “患者自我管理冊(cè)”的填寫

指導(dǎo)患者填寫“患者自我管理冊(cè)”：業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)填寫，發(fā)現(xiàn)漏填或錯(cuò)填，給予糾正和指導(dǎo)。

隨訪前1個(gè)月是每周1次，每次都測(cè)空腹血糖，然后與前一周對(duì)照是降低還是升高。事實(shí)證明遵循了健康的飲食規(guī)律，你改變了不良的生活方式，你堅(jiān)持了規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，你的血糖就會(huì)逐漸趨于正常。所以當(dāng)你甩掉了身上的肥膘，當(dāng)你覺得身輕如燕，當(dāng)你看到血糖值逐漸降低，你還會(huì)懷念以前不健康的飲食，不良的生活方式嗎！在每次的隨訪中都一對(duì)一指導(dǎo)。讓患者逐漸改變不良生活方式，不良飲食習(xí)慣。4周跟蹤下來，發(fā)現(xiàn)他們都不同程度掌握健康的飲食方式和規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，在他們身上發(fā)生了很大的變化。不光血糖降低了，患者中，糖尿病伴有高血壓的患者血壓也降低了，體重減輕，腰圍、臀圍變小，這種看得見，覺得著的改變給了患者更大的信心。

隨訪1個(gè)月后，然后是3月訪、6月訪、9月訪、12月訪。后4次的隨訪不同于前4次，在前4次的基礎(chǔ)上增加了生化，包括糖化，血脂，肝腎功能等。糖化是能反映一個(gè)人近3個(gè)月的血糖情況，所以近3個(gè)月改變?nèi)绾?，糖化值是很好的衡量?biāo)尺。很多糖尿病患者由于長期不健康飲食，不運(yùn)動(dòng)，伴隨而來的高血壓、高血脂和肝腎功能異常，所以在后4次的隨訪中不僅測(cè)量糖化，還要測(cè)量肝腎功能和血脂，讓患者明白什么是一損俱損，一榮俱榮。

4 樣本觀察

該中心選取該社區(qū)接受診治血糖控制不佳的2型糖尿病100例患者。符合條件：生化篩查糖化>7.5或者空腹血糖>10；年齡在35～75歲；溝通能力無障礙；能夠配合各項(xiàng)調(diào)查和治療方案的100例患者簽訂知情同意書，每人發(fā)放一本“患者自我管理冊(cè)”從2015年4月—2016年5月進(jìn)行為期一年的研究

4.1 一般資料

2型糖尿病患者在我中心就診，均符合1990年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 。男性46例，女性54例，年齡 35～79歲，平均63歲，患者病程2～6年，全部病例均無其他嚴(yán)重的臟器官疾病和精神疾病.初次篩查結(jié)果顯示，100例患者平均糖化在7.5%～8.4%有38人，8.5%～9.4%有36人，9.5%以上26人。

4.2 觀察結(jié)果

100例患者研究初期與研究后期比較：研究初期100例患者糖化在7.5%～8.4%有38人，8.5%～9.4%有36人，9.5%以上26人。第3月訪100例患者糖化在6.5%～7.4%有31人，7.5～8.4%有35人，8.5%～9.4%有23人，9.5%以上11人。第 6月訪100例患者糖化在6.1%～6.4%有18人，6.5%～7.4%有31人，7.5%～8.4%有26人，8.5%～9.4%有18人，9.5%以上7人。第 9月100例患者糖化在在5.6%～6.4%有35人，6.5%～7.4%有30人，7.5%～8.4%有23人，8.5%～9.4%有10人，9.5%以上2人。研究末期100例患者糖化5.3%～6.4%有47人，6.5%～7.4%有35人， 7.5%～8.4%有14人，8.5%～9.4%有4人

5 討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，已成為繼腫瘤及心腦血管疾病之后又一個(gè)嚴(yán)重危害人體健康的疾病。糖尿病需要長期自主治療以達(dá)到控制血糖的效果，否則長期高血糖會(huì)造成多臟器損害并降低機(jī)體傷口愈合能力。漫長的治療無疑給患者的生活帶來很大的不便，加之需要嚴(yán)格控制飲食，患者往往抵制治療、出現(xiàn)負(fù)面情緒或心理障礙而達(dá)不到很好的治療效果，甚至因?yàn)槌霈F(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。近年有研究表明，社區(qū)護(hù)理是控制糖尿病的有效手段，通過提高患者的自我防治意識(shí)、普及健康知識(shí)、科學(xué)指導(dǎo)用藥等，對(duì)維持患者血糖穩(wěn)定及預(yù)防并發(fā)癥有非常重要的作用。特別是老年糖尿病患者，其知識(shí)水平較低、認(rèn)知新知識(shí)能力有限，且由于年紀(jì)大常常忘記按時(shí)服藥或隨意更改藥方或用量，如果有持續(xù)專業(yè)的指導(dǎo)和正確的治療方案，勢(shì)必更有利于治療。針對(duì)老年糖尿病患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施也應(yīng)運(yùn)而生。社區(qū)護(hù)理干預(yù)的提出已經(jīng)很久，但其實(shí)施仍在起步階段。如何有針對(duì)性的開展社區(qū)護(hù)理，又要兼顧其可操作性，是社區(qū)護(hù)理人員需要解決的問題。本研究擬定了一個(gè)針對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者的自我管理計(jì)劃，并在100例糖尿病患者中進(jìn)行實(shí)施，通過建立健康檔案，實(shí)驗(yàn)室檢查，健康科學(xué)的飲食指導(dǎo)，規(guī)律的鍛煉，改變不良的生活習(xí)慣等方面提高患者的健康素養(yǎng)，從這一年的研究發(fā)現(xiàn)這種方法是可行的。

6 應(yīng)用

目前，上海市基層衛(wèi)生工作中慢病管理成為首要任務(wù)，對(duì)家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生的慢病隨訪質(zhì)量要求很高，每次隨訪都要了解到病人的血壓、血糖體重、腰圍臀圍等信息。我中心在冊(cè)的慢病隨訪卡近1萬2千多人，繼2016年“患者自我管理冊(cè)”應(yīng)用以來，該中心慢病規(guī)范管理率由原來的82%上升到90%；血壓、血糖控制率由原來的79%控制到87%，大大提高了慢病管理質(zhì)量?！盎颊咦晕夜芾韮?cè)”的運(yùn)用著實(shí)給慢病管理帶來了便利。①運(yùn)用“患者自我管理冊(cè)”便于信息采集。②“患者自我管理冊(cè)”加強(qiáng)了患者自我管理。③“患者自我管理冊(cè)”提高了患者的依從性，便于醫(yī)患互動(dòng)。我基層工作者人員有限，讓患者學(xué)會(huì)自我管理，才是管理的新境界。

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（收稿日期：2017-12-10）