寶國秀 胡學(xué)瓊 黃麗萍 楊曉燕 王紅霞 何玉琴

（大理州人民醫(yī)院血液科，云南 大理 671000）

骨髓異常增生綜合征和巨幼紅細(xì)胞性貧血早期臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、骨髓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上都有相似之處，血象往往都是呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少，骨髓增生活躍，血細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)巨幼樣變，特別是對那些同時(shí)伴有葉酸或維生素B12低下的MDS，和原始細(xì)胞比例增高不明顯且無染色體克隆性表現(xiàn)的MDS，很難與MeA鑒別，在臨床工作中，LDH、IBIL、血清鐵蛋白水平在MeA和MDS中有差異，具有鑒別診斷的價(jià)值，為了減少誤診，本文就兩種疾病的一些實(shí)驗(yàn)室作了對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1月至2016年1月入住我科的MDS和MeA患者，MDS組30例，男性13例，女性17例，最大年齡85歲，最小年齡19歲，中位年齡56歲，MeA組41例，其中男性22例，女性19例，最大年齡79歲，最小年齡22歲，中位年齡54歲，所有患者均進(jìn)行骨髓檢驗(yàn)，均符合血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除心肺肝膽腎病變及肌病、腫瘤、感染性疾病。正常對照組26例，為排除肝膽疾病、惡性腫瘤及心血管疾病的門診健康體檢者，其中男性15例，女性11例，最大年齡55歲，最小年齡21歲，中位年齡33歲。

1.2 方法：兩試驗(yàn)組及健康對照組均在確診時(shí)抽取患者空腹血3～5 mL，嚴(yán)格按照本院的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。鐵蛋白采用BNⅡ特種蛋白分析儀免疫散比法，LDH采用日立7600-110速率法，間接膽紅素日立7600-110礬酸鹽法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，各類數(shù)據(jù)用（±s）表示，所有分析設(shè)定P值為雙側(cè)分布，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，以P＜0.05判為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 MeA組與MDS組相比LDH、IBIL明顯高于MDS組，MDS組鐵蛋白明顯高于MeA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1和表2。

2.2 MeA組LDH、IBIL、鐵蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 MDS組與對照組比較，LDH、IBIL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鐵蛋白水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1和表2。

2.4 MeA組乳酸脫氫酶水平在治療后明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1和表2。

表1 MeA組與MDS組及對照組指標(biāo)比較（±s）

表1 MeA組與MDS組及對照組指標(biāo)比較（±s）

組別 n LDH(U/L) IBIL(μmmol/L) 鐵蛋白(ng/mL)MeA組 411360.98±1125.83 26.65±14.1 492.63±448.18 MDS組 30 226.00±151.30 14.00±6.69 824.72±809.12對照組 26 152.3±67.4 13.68±3.62 221.52±61.67 P(MeA/MDS) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(MeA/對照組) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(MDS/對照組) ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

表2 MeA治療前后LDH對比分析（±s）

表2 MeA治療前后LDH對比分析（±s）

組別 n LDH(U/L)治療前 41 1360.98±1125.83治療后 41 608.87±400.81 P-＜0.01

3 討 論

LDH是一種在組織或血細(xì)胞中進(jìn)行物質(zhì)代謝的酶，在很多組織中表達(dá)，組織損傷時(shí)細(xì)胞破裂從而入血，正常人血液中含量很少，而紅細(xì)胞中LDH較血清中高1000倍，當(dāng)血細(xì)胞或組織細(xì)胞破壞時(shí)，該酶釋放入血，導(dǎo)致血清LDH水平增高，MDS、MeA的骨髓中都會(huì)出現(xiàn)幼紅細(xì)胞溶血及紅細(xì)胞破壞時(shí)釋放該酶的現(xiàn)象，但二者的機(jī)制不同，MeA是由于葉酸或維生素B12缺乏致骨髓中幼稚細(xì)胞DNA合成障礙，導(dǎo)致細(xì)胞核發(fā)育障礙造成無效造血，其血清LDH增高原因主要是骨髓原位溶血及紅細(xì)胞破壞增加，骨髓異常增生綜合征起源于早期多能干造血細(xì)胞疾病，其發(fā)病原因可能是大量細(xì)胞發(fā)生基因突變，導(dǎo)致能量代謝障礙和細(xì)胞損傷，從而引發(fā)血清LDH水平增高[2]，這大概就是MDS組中乳酸脫氫酶比MeA低的原因。本文發(fā)現(xiàn)約96%的MeA患者LDH有不同程度的增高，有些高于正常值10倍以上，常使臨床醫(yī)師誤以為合并心肌疾病，研究結(jié)果表明，MeA組與MDS組相比LDH、IBIL明顯高于MDS組，MDS組鐵蛋白明顯高于MeA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MeA組乳酸脫氫酶水平在治療后明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MeA組的血清乳酸脫氫酶含量明顯比MDS組的含量高，這個(gè)結(jié)果和相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[3]。MeA患者經(jīng)葉酸、維生素在B12治療7～10 d血細(xì)胞回升，LDH下降，說明此治療可使MeA的細(xì)胞成熟障礙改善，原位溶血減少，紅細(xì)胞破壞減少，LDH釋放減少。

鐵蛋白是鐵在人體內(nèi)的主要儲存形式，用于衡量有無嚴(yán)重鐵代謝失調(diào)和體內(nèi)儲存水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，MeA患者血清鐵蛋白可見明顯升高，由于骨髓增生紊亂，鐵利用障礙，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生與破壞加速，血清鐵蛋白增高。而MDS是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，血清鐵蛋白水平增高是因?yàn)閻盒阅[瘤細(xì)胞合成鐵蛋白量增加和清除障礙[4]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，MDS和MeA鐵蛋白均明顯高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），MDS組鐵蛋白水平明顯高于MeA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.01）。

MeA患者由于骨髓巨幼紅細(xì)胞的原位溶血和紅細(xì)胞壽命縮短，可導(dǎo)致血液中總膽紅素含量升高引起黃疸，體內(nèi)的膽紅素主要來源于衰老的紅細(xì)胞，如果紅細(xì)胞破壞過多，產(chǎn)生的IBIL過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為DBIL，可以發(fā)生溶血性黃疸。本研究結(jié)果表明，MeA組與MDS組相比IBIL明顯高于MDS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。MDS組與對照組比較IBIL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2006年維也納工作會(huì)議一致通過了MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對其實(shí)驗(yàn)室的要求相當(dāng)高，檢查費(fèi)用高，且大多數(shù)醫(yī)院不具備完備的檢測條件，給MDS早期診斷帶來困難。測定患者血清乳酸脫氫酶、間接膽紅素、血清鐵蛋白對于MDS、MeA鑒別輔助指標(biāo)，對于檢測手段有限的醫(yī)院可為早期MeA與MDS提供參考線索，可提高疾病的診斷，減少誤診率。眾多的文獻(xiàn)報(bào)道中LDH、IBIL明顯增高，且與貧血嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5]，但在本組病例中未發(fā)現(xiàn)明顯上述相關(guān)性，而病史長，高齡患者上述指標(biāo)增高明顯，臨床中遇到大細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞一系、二系或三系減少，骨髓檢驗(yàn)難以區(qū)別MeA和MDS，如出現(xiàn)乳酸脫氫酶明顯升高、間接膽紅素高而血清鐵蛋白升高不明顯的，應(yīng)首先考慮巨幼紅細(xì)胞性貧血，給予葉酸、維生素B12治療，1周左右血細(xì)胞上升、乳酸脫氫酶、間接膽紅素下降，按MeA治療無效時(shí)再考慮MDS。