周觀林 ，許守連 ，羅穎敏 ，于璐 ，曾藝軍 ，包龍遠(yuǎn) ，郭聲

(1、江西省贛州市第五人民醫(yī)院肝病科，贛州 341000；2、江西省贛州市疾病預(yù)防控制中心預(yù)防門診部，贛州 341000)

肝衰竭是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高[1]，治療難度大，費(fèi)用高。乳酸是糖酵解的終末產(chǎn)物，產(chǎn)生后經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。肝衰竭患者肝功能嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致三大物質(zhì)代謝異常，造成無(wú)氧酵解增多，乳酸產(chǎn)生增多，同時(shí)剩余的肝細(xì)胞對(duì)其攝取、利用、轉(zhuǎn)化的能力明顯下降，導(dǎo)致乳酸堆積。因此，當(dāng)肝衰竭患者血乳酸水平升高時(shí)常常預(yù)示著患者肝衰竭已處于較嚴(yán)重的程度，血乳酸升高水平與病情的嚴(yán)重程度相一致。本研究旨在通過(guò)動(dòng)態(tài)測(cè)定肝衰竭患者的乳酸水平，來(lái)評(píng)估患者的乳酸水平與患者預(yù)后、感染的發(fā)生及其與其它指標(biāo)之間的關(guān)系，以確定乳酸檢驗(yàn)在肝衰竭患者診治中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月至2017年7月本院肝病科收治的病毒性肝炎乙型慢加亞急性肝衰竭患者30例，其中早期4例，中期10例，晚期16例。按血乳酸分三組，其中2.0-4.0mmol/L低乳酸組共12例，4.0-6.0mmol/L為中乳酸組共10例；大于6.0mmol/L為高乳酸組共8例。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組2012年《肝功能衰竭診療指南》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除各種休克、缺氧、其他嚴(yán)重疾病及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。所有患者均采用內(nèi)科綜合治療（包括恩替卡韋抗病毒治療）加人工肝治療，按血乳酸2.0 -4.0mmol/L、4.0-6.0mmol/L、 大于 6.0mmol/L 分3組，分別觀察各組28d死亡率、90d死亡率、檢驗(yàn)指標(biāo)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 檢測(cè)方法 血清乳酸水平檢測(cè)采用紫外酶動(dòng)力學(xué)法 (正常值0.5-2.2mmol/L)。血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）采用化學(xué)氧化法，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）采用丙氨酸底物法、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）采用天門冬氨酸底物法、白蛋白(ALB)采用溴甲酚綠法，肌酐(Cr)采用肌氨酸氧化酶法，C反應(yīng)蛋白 （CRP）采用膠乳增強(qiáng)比濁法，甲胎蛋白（AFP）、降鈣素原（PCT）采用電化學(xué)發(fā)光法，凝血酶原(PT)時(shí)間采用賽科希德SF-8000血凝儀，血常規(guī)使用邁瑞B(yǎng)C6900全自動(dòng)血液分析儀，血?dú)夥治鲇梦鏖T子RP405血?dú)夥治鰞x。按血乳酸2.0-4.0mmol/L、4.0-6.0mmol/L、大于 6.0mmol/L 分 3 組，分別觀察各組28d死亡率、90d死亡率、檢驗(yàn)指標(biāo)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（Fisher確切概率法）；兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組間比較采用方差分析，兩指標(biāo)相關(guān)分析采用直線相關(guān)性分析，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 3組乳酸水平與死亡率比較 28d死亡率高乳酸組高于中乳酸組和低乳酸組，中乳酸組高于低乳酸組，(P＜0.05)；90d死亡率高乳酸組高于中乳酸組和低乳酸組，中乳酸組高于低乳酸組，(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 乳酸水平與28d、90d病死率之間的關(guān)系

2.2 3組乳酸水平與并發(fā)癥比較 3組并發(fā)癥發(fā)生率高乳酸組高于中乳酸組和低乳酸組，中乳酸組高于低乳酸組，(P＜0.05)；見(jiàn)表 2。

表2 乳酸水平與肝病并發(fā)癥比較

2.3 乳酸水平與WBC、CRP之間的相關(guān)性 乳酸水平與 CRP正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù) 0.21，P=0.03；乳酸水平與PCT正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)0.56，P=0.047；乳酸水平與白細(xì)胞正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù) 0.22，P=0.03。

3 討論

乳酸是糖酵解的終末產(chǎn)物[2]，產(chǎn)生于骨骼、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄，劇烈運(yùn)動(dòng)、呼吸循環(huán)衰竭、細(xì)胞中毒、組織水腫、重癥貧血、嚴(yán)重感染尤其是感染性休克等，都可導(dǎo)致組織缺氧，厭氧代謝增加，血乳酸水平升高[3]。研究認(rèn)為，高乳酸血癥被與組織缺氧、微循環(huán)灌注異常和無(wú)氧代謝增加有關(guān)[4]。肝衰竭患者乳酸增高主要是由于肝損傷導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝異常，造成無(wú)氧酵解增多，乳酸產(chǎn)生增多，而剩余的肝細(xì)胞對(duì)其攝取、利用、轉(zhuǎn)化的能力明顯下降，不能及時(shí)清除過(guò)多的乳酸。同時(shí)肝衰竭患者易合并感染、出血、血糖異常、肝腎綜合征，甚至休克等情況，易加重乳酸堆積。因此，當(dāng)肝衰竭患者血乳酸水平升高時(shí)常常預(yù)示著患者肝衰竭已處于較嚴(yán)重的程度[5，6]?，F(xiàn)已有研究發(fā)現(xiàn)：乳酸可作為肝功能的一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，能有效評(píng)估肝臟的氧代謝和微循環(huán)狀態(tài)，持續(xù)高乳酸血癥提示肝病患者預(yù)后不良[7，8]，且血乳酸值評(píng)估乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝功能衰竭患者的靈敏度高，特異性較強(qiáng)，與患者的近期預(yù)后密切相關(guān)[9，10]。動(dòng)態(tài)觀察乳酸水平變化更能準(zhǔn)確反映肝衰竭患者肝損傷的嚴(yán)重程度、病情變化及患者對(duì)治療的反應(yīng)性，可直接反映患者預(yù)后[11]。

本研究對(duì)30例肝衰竭患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者中高乳酸組的28d和90d的死亡率均高于中乳酸組和低乳酸組，且中乳酸組亦高于低乳酸組，提示乳酸水平越高，病死率越高；同時(shí)，高乳酸組中患者肝性腦病、感染、肝腎綜合征3種并發(fā)癥的發(fā)生率均高于中乳酸組和低乳酸組，這表明，血乳酸水平能夠有效評(píng)估肝衰竭患者的預(yù)后。研究中發(fā)現(xiàn)各乳酸組中出血的發(fā)生率并無(wú)差別，可能是由于出血大多為肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，提示出血與門靜脈高壓有關(guān)，而與乳酸水平無(wú)明顯相關(guān)。本研究中還發(fā)現(xiàn)乳酸水平與血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、PCT的水平存在正相關(guān)性，這提示乳酸越高，越容易繼發(fā)感染，病情趨于惡化。

相關(guān)研究結(jié)果顯示：對(duì)危重患者進(jìn)行乳酸清除率的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有重要的臨床意義，當(dāng)血乳酸持續(xù)增高，常反映病情惡化，當(dāng)機(jī)體乳酸水平呈下降趨勢(shì)，常提示病情好轉(zhuǎn)，積極干預(yù)治療措施有效[12，13]。而本研究中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝衰竭患者的血乳酸結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸的產(chǎn)生和清除、轉(zhuǎn)化及利用的多少，乳酸值逐步下降提示病情趨于好轉(zhuǎn)，否則則相反，這與前述結(jié)論一致。

由此可見(jiàn)，在一定程度上提示血乳酸水平升高與病情的嚴(yán)重程度相一致，與PTA及AFP一起能較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)肝衰竭患者的結(jié)局，需引起重視。