許慧瑩，李月紅，莊震

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎是胃壁和/或腸壁以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的慢性疾病，癥狀多與嗜酸粒細(xì)胞浸潤的部位和深度有關(guān)，臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，容易導(dǎo)致漏診和誤診。本文報(bào)道1例嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的診治經(jīng)過并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以增加對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡介

本文要點(diǎn)：

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎常與過敏原引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，以胃壁或腸壁被嗜酸粒細(xì)胞浸潤，伴有外周血嗜酸粒細(xì)胞增多為特征。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，癥狀多與嗜酸粒細(xì)胞浸潤的部位和深度有關(guān)。需與過敏性紫癜、嗜酸粒細(xì)胞增多癥和炎癥性腸病等鑒別，避免漏診或誤診。

患者，男，16歲，主因“間斷腹痛、腹瀉2周”于2017-12-18收入清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部和左側(cè)腹部疼痛，平均每20 min發(fā)作1次，進(jìn)食后加重，伴有腹瀉，平均每天排6～7次水樣便，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、黏液膿血便等，外院予益生菌、黃連素、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等藥物治療均無明顯好轉(zhuǎn)，2周內(nèi)患者體質(zhì)量減輕約4 kg。

既往史及家族史：患者5歲時(shí)曾患過敏性紫癜（皮膚型），有雞蛋、牛奶過敏史。家族史：父親患有糖尿病。

體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏78 次/min，呼吸21 次/min，血壓132/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身皮膚黏膜未見皮疹、出血點(diǎn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸形和蠕動(dòng)波，腹軟，無肌緊張，劍突下及左下腹有壓痛，無反跳痛。腹部未觸及包塊，肝脾未觸及，Murphy's征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，1次/min。

實(shí)驗(yàn)室檢查如下，便常規(guī)：紅細(xì)胞0/高倍鏡視野（HPF），白細(xì)胞0/HPF，隱血試驗(yàn)陽性、蟲卵陰性；尿常規(guī)：蛋白（+），隱血試驗(yàn)（±），紅細(xì)胞0～1/HPF；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.69×109/L（↑），血紅蛋白161 g/L，血小板計(jì)數(shù)293×109/L，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.90×109/L（↑）（參考范圍0.02×109/L～0.52×109/L）；尿蛋白 87.5 mg/24 h（參考范圍＜140.0 mg/24 h）；生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）13.1 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）25.5 U/L，總膽紅素（TBiL）17.7 μmol/L，清蛋白（Alb）46.8 g/L，尿素氮（BUN）3.88 mmol/L，血肌酐（Scr）68.9 μmol/L，K+3.96 mmol/L，Ca2+2.37 mmol/L，P 1.31 mmol/L；免疫指標(biāo)檢查：抗溶血性鏈球菌素“O”試驗(yàn)（ASO） 248 U/ml（↑）（參考范圍＜200 U/ml），IgE 205 kU/L↑（參考范圍＜60 kU/L），紅細(xì)胞沉降率2 mm/h（參考范圍0～15 mm/h），抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）、抗可溶性抗原抗體（ENA）譜陰性，補(bǔ)體C30.985 g/L，補(bǔ)體C40.249 g/L，免疫球蛋白IgA 2.32 g/L（參考范圍0.70～4.00 g/L），IgG 11.8 g/L（參考范圍7.0～17.0 g/L），IgM 0.99 g/L（0.40～2.30 g/L）；食物過敏原檢測均陰性。病毒篩查和腫瘤標(biāo)志物均正常；胸部X線、心電圖檢查未見異常，腹部CT示回盲部、結(jié)腸多發(fā)管壁增厚，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸病變顯著，腸壁強(qiáng)化減低，邊緣模糊，周圍脂肪間隙可見滲出、積液，盆腔內(nèi)可見積液（見圖1）。腸鏡檢查顯示末端回腸充血、直腸多發(fā)糜爛（見圖2）。

病理檢查結(jié)果為小腸黏膜（回腸末段黏膜）組織慢性炎，固有層淋巴小結(jié)形成伴嗜酸粒細(xì)胞浸潤（最密集處150個(gè)/HPF）；大腸黏膜（升結(jié)腸黏膜）組織慢性炎，固有層少許嗜酸粒細(xì)胞浸潤（最密集處130個(gè)/HPF）；大腸黏膜（橫結(jié)腸黏膜）組織慢性炎，固有層纖維組織增生伴淋巴濾泡形成，并可見少許嗜酸粒細(xì)胞浸潤（最密集處50個(gè)/HPF）；大腸黏膜（降結(jié)腸黏膜）組織慢性炎，固有層淋巴細(xì)胞聚集，可見極少許嗜酸粒細(xì)胞浸潤（最密集處15個(gè)/HPF）；大腸黏膜（乙狀結(jié)腸黏膜）組織慢性炎，表面上皮脫失，固有層疏松水腫，可見少許嗜酸粒細(xì)胞浸潤（最密集處40個(gè)/HPF）；大腸黏膜（直腸糜爛）組織慢性炎伴急性炎，間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞聚集，可見極少許嗜酸粒細(xì)胞浸潤（最密集處20個(gè)/HPF）（見圖3），病理診斷考慮為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎。

治療及預(yù)后：給予甲潑尼龍20 mg，1次/d靜脈滴注，3 d后患者腹痛、腹瀉癥狀完全緩解，復(fù)查外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)下降至0.13，改為口服潑尼松30 mg，1次/d，之后每10 d潑尼松減量5 mg，使用激素2周后血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)正常，癥狀消失后激素總療程2個(gè)月，同時(shí)予碳酸鈣、維生素D、腸道益生菌及PPI輔助治療，定期隨診。

2 討論

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎是胃壁和/或腸壁以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的慢性疾病。臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，發(fā)病率約為1/10萬。任何年齡均可發(fā)病，高峰年齡為20～50歲，男女比為2：1［1］。多數(shù)病因不明確，研究顯示與外、內(nèi)源性過敏原引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，如食物過敏、寄生蟲及藥物等。KHAN等［2］和楊落落等［3］研究了220例嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎患者，其中70%出現(xiàn)IgE水平升高，40%有支氣管哮喘和過敏性支氣管炎病史。寄生蟲感染是兒童最多見的嗜酸粒細(xì)胞增多的原因，本例患者無動(dòng)物密切接觸史和疫區(qū)、疫水接觸史，入院后多次查便找蟲卵均陰性，考慮寄生蟲感染可能性小?；颊呒韧惺澄镞^敏史，入院后查外周血IgE水平升高，考慮食物過敏為致病原因的可能性較大。

圖1 腹部CT平掃結(jié)果Figure 1 Results of abdomen CT scanning

圖2 腸鏡檢查結(jié)果Figure 2 Results of colonoscopy

圖3 腸道病理檢查（HE染色）Figure 3 Pathological results of colon biopsy specimen stained by HE

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎表現(xiàn)為腸壁黏膜水腫，ALFADDA等［4］及KINOSHITA等［5］發(fā)現(xiàn)，該病最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、便血、黑便、腸梗阻等癥狀。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料顯示，該病最常見的癥狀為腹痛（94.2%），其次為腹瀉（61.7%）、惡心（56.1%）、嘔吐（51.5%）和腹腔積液（28.3%）［6］。輔助檢查常有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增高、缺鐵性貧血、血IgE升高、血沉加快，便隱血試驗(yàn)陽性等，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、黏膜皺襞粗大呈假息肉狀結(jié)節(jié)、腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸系膜周圍滲出、腸腔狹窄或擴(kuò)張和腹腔積液［1，7］，腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸黏膜潰瘍、充血、水腫等表現(xiàn)［1］。有研究認(rèn)為內(nèi)鏡聯(lián)合組織活檢至少可以診斷80%以上嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎［8］，黏膜組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤超過20個(gè)以上即可診斷嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎［8-9］。本例患者腹痛、腹瀉消化道癥狀明顯，伴體質(zhì)量下降，外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)和IgE均明顯升高，腹部CT顯示腸壁多發(fā)增厚伴周圍脂肪間隙滲出和盆腔積液，腸鏡檢查顯示末端回腸炎、直腸多發(fā)糜爛，病理檢查提示多個(gè)部位嗜酸粒細(xì)胞浸潤，且該例患者無寄生蟲感染和真菌感染證據(jù)，無腫瘤和血液系統(tǒng)疾病等引起嗜酸粒細(xì)胞增多的原因。

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎病理改變?yōu)橄澜M織大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤、彌漫性或灶性分布，伴少量或無其他炎性細(xì)胞浸潤。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，該病最常見累及部位為十二指腸（62%）、回腸（72%）和結(jié)腸（88%）［10］。嗜酸粒細(xì)胞浸潤可以累及消化道組織全層，或以某一層為主，同時(shí)伴有黏膜水腫，局部黏膜腺體損傷或消失，小腸絨毛萎縮。根據(jù)Klein分型可分為3型：（1）黏膜病變型，最常見，累及黏膜層、黏膜下層，多出現(xiàn)腹痛、黑便、便血、腹瀉、消瘦、低蛋白血癥、缺鐵性貧血等；（2）肌層病變型，較少見，主要累及肌層，多出現(xiàn)消化道梗阻癥狀；（3）漿膜病變型，罕見，?？砂l(fā)生腹腔積液，多出現(xiàn)腹脹、尿少等［11-12］。上述3型病變可混合或單獨(dú)出現(xiàn)，以黏膜型病變最常見。

目前嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的診斷仍然沿用了Tally標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：（1）胃腸道癥狀和體征；（2）消化道病理活檢提示存在嗜酸粒細(xì)胞浸潤；（3）周圍血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高；（4）除外寄生蟲感染和胃腸道以外嗜酸粒細(xì)胞增多的疾病，如結(jié)締組織病、特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等［13］。

治療主要有控制飲食，對(duì)于明確或可疑的過敏食物或藥物應(yīng)立即停用。其次給予激素治療，潑尼松20～40 mg/d，連續(xù)服用7～10 d，之后2～3個(gè)月內(nèi)逐漸減量，90%的患者癥狀緩解，外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)2周內(nèi)恢復(fù)正常；小劑量（5～10 mg/d）維持，停藥復(fù)發(fā)率為50%［14-15］。多數(shù)患者用藥1～2周癥狀改善，腹部痙攣性疼痛消失，腹瀉減輕或消失，外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)降至參考范圍［3，16］。以腹腔積液為主要表現(xiàn)的漿膜型患者，在應(yīng)用激素后7～10 d腹腔積液完全消失。有研究選擇了173例嗜酸粒細(xì)胞增多性胃腸炎患者，其中134例應(yīng)用激素治療后痊愈［3］。郭銳芳等［17］研究了254例該病患者，235例接受激素治療后2周消化道癥狀完全消失。如激素治療效果不佳，可考慮加用其他免疫抑制藥，如硫唑嘌呤50～100 mg/d［3］，或加用色甘酸二鈉抑制組織胺和緩激肽［1］?？笽L-5單克隆抗體和IgE抗體也可降低外周血嗜酸粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)，改善患者臨床癥狀［18-19］。

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，需注意與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷：（1）過敏性紫癜：過敏性紫癜是因感染、食物、藥物等致敏因素引起的機(jī)體變態(tài)反應(yīng)［20］，是以白細(xì)胞碎裂性小血管炎為病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾?。?1］。感染通常是過敏性紫癜的觸發(fā)因素，多數(shù)患者發(fā)病前有鏈球菌感染史。過敏性紫癜重要的致病因素之一是IgA1糖基化異常，導(dǎo)致體內(nèi)大量含有IgA1的免疫復(fù)合物沉積于皮膚、胃腸道和腎小球毛細(xì)血管攀等［22］。腹型過敏性紫癜發(fā)生率為50%～75%，腹痛可在皮疹出現(xiàn)前、出現(xiàn)1周內(nèi)或出現(xiàn)后發(fā)生，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，部位多不固定、易反復(fù)，可有便隱血試驗(yàn)陽性、黑便或嘔血等，胃腸道有黏膜水腫、出血、糜爛或潰瘍等病變［23］。腹部CT常出現(xiàn)節(jié)段性腸壁水腫增厚、腸腔狹窄，內(nèi)鏡檢查可見黏膜呈紫癜樣改變、糜爛和潰瘍，病變多呈節(jié)段性，以小腸病變最重［24］。RIGANTE等［25］研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重消化道癥狀、持續(xù)皮膚紫癜、起病年齡超過7歲容易發(fā)生過敏性紫癜腎炎。本例患者既往有過敏性紫癜病史，臨床表現(xiàn)有腹痛、便隱血試驗(yàn)陽性，ASO明顯升高，血小板、凝血功能、ANA、ANCA均正常，考慮本病可能大，但患者紅細(xì)胞沉降率正常、皮膚無紫癜表現(xiàn)，臨床癥狀不典型。（2）克羅恩?。嚎肆_恩病是腸道慢性肉芽腫性病變，最多見累及末端回腸和鄰近右半結(jié)腸［26］?？肆_恩病的CT表現(xiàn)常為腸壁增厚、周圍脂肪密度增加、腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大，腸系膜血管呈“木梳征”或“柵欄征”［27］。KNOLLMANN等［28］認(rèn)為炎性腸壁的異常強(qiáng)化是病變活動(dòng)性的特異性表現(xiàn)?？肆_恩病的內(nèi)鏡檢查可呈現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)縱行、不規(guī)則潰瘍。有研究認(rèn)為回腸末端炎癥可能為克羅恩病的早期階段［29］，COURVILLE等［30］隨訪了29例回腸炎患者，最終有10例（34.5%）診斷為克羅恩病。該患者具有腹痛、腹瀉表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，腹部CT檢查示末端回腸和結(jié)腸病變，但無貧血、無黏液膿血便、發(fā)熱及腸外表現(xiàn)，腸鏡病理檢查不支持。（3）嗜酸粒細(xì)胞增多癥：患者外周血嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值超過0.5×109/L，要警惕該病。嗜酸粒細(xì)胞增多癥分為遺傳性、繼發(fā)性、原發(fā)性和特發(fā)性［31］，臨床主要表現(xiàn)為哮喘、異位性皮炎、變態(tài)反應(yīng)病、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等。腎臟受損的發(fā)生率低，嗜酸性淋巴肉芽腫累及腎臟可有12%～16%患者出現(xiàn)蛋白尿，主要表現(xiàn)為腎病綜合征［32］。董建華等［33］研究了18例特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多癥患者，均有腎臟受累，其中12例（66.7%）表現(xiàn)為腎病綜合征。嗜酸粒細(xì)胞增多癥腎臟病理改變有膜性腎病、微小病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、新月體腎炎、間質(zhì)性腎炎及血栓性微血管病等［32，34］，發(fā)病機(jī)制與嗜酸粒細(xì)胞浸潤及炎性遞質(zhì)引起的腎損害有關(guān)［12，33］，如果嗜酸粒細(xì)胞浸潤各臟器，可累及心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。WRITHT等［35］報(bào)道嗜酸粒細(xì)胞增多癥可致心肌病，心肌組織中有嗜酸性顆粒蛋白沉積。

本例患者腹瀉時(shí)尿液有濃縮，后復(fù)查尿常規(guī)陰性，病程中多次出現(xiàn)粉紅色尿，查尿隱血（±），尿鏡檢紅細(xì)胞0～1/HPF，考慮為假性血尿。詳細(xì)追問病史，患者曾進(jìn)食紅心火龍果。甜菜紅素是紅心火龍果主要呈色物質(zhì)，在人體內(nèi)經(jīng)消化系統(tǒng)后一般被水解，但主發(fā)色基團(tuán)比較穩(wěn)定，特別是甜菜醛氨酸不易被人體降解，會(huì)隨著糞便或從尿液排出體外，從而導(dǎo)致尿液呈現(xiàn)粉紅色。假性血尿常易造成臨床誤診，常見引起假性血尿原因?yàn)槭澄镆蛩兀ㄈ缣鸩恕⒆咸}卜等）、藥物因素（如利福平、丙泊酚等）以及鄰近器官組織血液污染（如月經(jīng)、痔瘡出血等）。

綜上所述，嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎是胃壁和/或腸壁以嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的慢性疾病，癥狀多與嗜酸粒細(xì)胞浸潤部位和深度有關(guān)，病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，激素治療效果較好。

作者貢獻(xiàn)：許慧瑩負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思并撰寫論文；莊震負(fù)責(zé)臨床及病理資料的收集和整理；李月紅設(shè)計(jì)文章思路，進(jìn)行論文修訂、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。