鄧曉輝，葉紅，史杏麗

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是一種嚴(yán)重的致盲眼病，有統(tǒng)計(jì)顯示，在北京城市人口中25%的糖尿病患者患有DR，DR已成為影響中老年人群視力健康的主要因素之一[1]。紅景天可改善機(jī)體的缺血缺氧狀態(tài),有實(shí)驗(yàn)研究表明,高山紅景天組方對(duì)大鼠糖尿病早期視網(wǎng)膜病變有控制作用。我們?cè)谂R床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)服用紅景天的DR患者，其ERG有所改善。本研究通過(guò)觀察NPDR患者紅景天治療前后閃光視網(wǎng)膜電圖 （flash electroretinogram,F-ERG）的變化，并與羥苯磺酸鈣組對(duì)照，以了解紅景天對(duì)NPDR患者視網(wǎng)膜功能的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2015年3月—2016年9月，在我院眼科門(mén)診就診的NPDR患者，經(jīng)散瞳眼底檢查和熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）檢查確診。SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)字表制作隨機(jī)分配表，將納入患者分為兩組，信封隱藏隨機(jī)分配表。共納入受試者101例（202只眼），對(duì)照組48例（96只眼），男29例，女 19例，年齡42～75歲，（62.3±6.70）歲；紅景天組 53 例（106 只眼），男 33例，女 20 例，年齡 41～75 歲，（63.2±7.10）歲。 本研究方案已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

NPDR診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照李鳳鳴主編 《中華眼科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2005年）及2002年全球糖尿病視網(wǎng)膜病變項(xiàng)目組制訂的國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]制定。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合NPDR診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （2）年齡40～75歲。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變者；（2）年齡在 40歲以下或 75歲以上；（3）合并有青光眼，或明顯影響眼底檢查的疾病，葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾病等其它疾??；（4）合并有嚴(yán)重心血管、腦血管、肝臟和造血系統(tǒng)疾病和糖尿病腎病發(fā)生腎衰的患者；（5）精神病患者；（6）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；或已接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者。

1.2 治療方法

紅景天組予中藥紅景天水煎服，每日6 g。對(duì)照組予羥苯磺酸鈣膠囊口服，每次500 mg，每日2次。觀察周期為3個(gè)月。觀察期間所有患者繼續(xù)原有內(nèi)科治療，控制血壓、血糖。

1.3 F-ERG檢查

受試者治療前及完成治療后進(jìn)行F-ERG檢查（美國(guó)產(chǎn)LKCUTASE-3000mf多焦-傳統(tǒng)視覺(jué)電生理檢測(cè)一體機(jī)），記錄視桿細(xì)胞反應(yīng)、暗適應(yīng)最大混合反應(yīng)、暗適應(yīng)振蕩電位（OPs）反應(yīng)、明適應(yīng)反應(yīng)（視錐細(xì)胞反應(yīng)）和30 Hz閃爍光反應(yīng)。對(duì)于暗適應(yīng)OPs反應(yīng)，使用各個(gè)OPs子波振幅的總和（∑OPs）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以xˉ±s表示，組內(nèi)治療前后比較的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組內(nèi)比較

紅景天組治療后，視桿細(xì)胞反應(yīng)b波振幅明顯增加（p＜0.05）；最大混合反應(yīng)b波振幅和潛伏期未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05），但a波振幅增加、潛伏期縮短（p＜0.05）；視錐細(xì)胞反應(yīng)的b波振幅增加、潛伏期縮短，a波振幅增加，較治療前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化（p＜0.05）；30 Hz閃爍光反應(yīng)振幅及OPs總振幅治療后均有增加，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

對(duì)照組治療后，視桿細(xì)胞反應(yīng)b波參數(shù)未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05）；最大混合反應(yīng)b波振幅和潛伏期也均未見(jiàn)明顯改變（P＞0.05），a波振幅增加（p＜0.05）；視錐細(xì)胞反應(yīng)的b波振幅增加、潛伏期縮短，a波振幅增加（p＜0.05）；30 Hz閃爍光反應(yīng)未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05），OPs總振幅較治療前有所增加，但前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.2 指標(biāo)變化值組間比較

兩組在最大混合反應(yīng)a波振幅、視錐細(xì)胞反應(yīng)a波振幅、30 Hz閃爍光反應(yīng)振幅及峰間時(shí)，以及OPs總振幅的變化值方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異 （p＜0.05），與對(duì)照組比較，紅景天組前述反應(yīng)波的振幅增加更多，峰間時(shí)的減少量也更大。兩組其他指標(biāo)的變化值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

3 討論

視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞喪失是DR最早期的特征性組織學(xué)改變。周細(xì)胞的消失破壞了毛細(xì)血管的完整性，使血-視網(wǎng)膜屏障受到損害，最終導(dǎo)致一系列病理變化，促進(jìn)DR發(fā)生視網(wǎng)膜缺血、缺氧和新生血管形成，進(jìn)而引起增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferativediabeticretinopathy,PDR）的發(fā)生[3-4]。 因此，臨床上應(yīng)重視DR的早期防治，改善微血管循環(huán)，降低或阻止微血管細(xì)胞的喪失，是治療早期DR的關(guān)鍵。

表1 NPDR患者紅景天治療前后F-ERG結(jié)果

表1 NPDR患者紅景天治療前后F-ERG結(jié)果

注：53例（106只眼）。組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn) NPDR：非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 F-ERG：閃光視網(wǎng)膜電圖

ERG項(xiàng)目 測(cè)量指標(biāo) 治療前 治療后 t值 P值視桿細(xì)胞反應(yīng)b 波 振幅(μV) 109.4±36.2 132.4±23.2 2.681 0.015潛伏期(ms) 59.0±22.7 52.2±9.1 0.977 0.341最大混合反應(yīng)a波 振幅(μV) 82.8±12.4 132.6±15.1 8.167 ＜0.001潛伏期(ms) 17.9±4.0 15.5±3.3 3.800 0.017 b 波 振幅(μV) 264.6±64.9 287.0±27.9 1.575 0.132潛伏期(ms) 26.4±3.6 25.4±2.6 2.658 0.061視錐細(xì)胞反應(yīng)a波 振幅(μV) 6.4±1.9 32.1±7.2 4.174 ＜0.001潛伏期(ms) 12.8±2.4 13.9±1.3 1.994 0.061 b波 振幅(μV) 61.5±10.6 83.6±14.0 4.953 ＜0.001潛伏期(ms) 18.2±2.4 16.2±1.1 2.828 0.011 30 Hz閃爍光反應(yīng)振幅(μV) 31.1±5.3 39.9±4.1 5.623 ＜0.001峰間時(shí)(ms) 31.2±7.7 30.6±8.2 2.392 0.097振蕩電位 總振幅(μV) 72.1±12.9 104.6±39.2 7.398 ＜0.001

表2 NPDR患者羥苯磺酸鈣治療前后F-ERG結(jié)果

表2 NPDR患者羥苯磺酸鈣治療前后F-ERG結(jié)果

注：48例（96只眼）。組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn) NPDR：非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 F-ERG：閃光視網(wǎng)膜電圖

ERG項(xiàng)目 測(cè)量指標(biāo) 治療前 治療后 t值 P值視桿細(xì)胞反應(yīng)b 波 振幅(μV) 116.8±42.9 125.9±18.8 0.441 0.211潛伏期(ms) 55.5±19.9 51.9±9.0 0.085 0.410最大混合反應(yīng)a 波 振幅(μV) 101.6±41.6 122.3±23.5 0.502 0.044潛伏期(ms) 15.7±3.2 16.2±3.0 4.203 0.126 b 波 振幅(μV) 266.4±50.4 277.7±39.9 0.323 0.270潛伏期(ms) 27.0±3.8 25.7±3.7 0.279 0.067視錐細(xì)胞反應(yīng)a波 振幅(μV) 11.4±5.2 29.7±9.9 2.405 ＜0.001潛伏期(ms) 13.8±2.4 14.2±1.4 2.456 0.083 b 波 振幅(μV) 65.0±12.2 81.8±15.2 2.482 0.001潛伏期(ms) 18.3±2.5 16.4±2.4 2.670 0.001 30 Hz閃爍光反應(yīng)振幅(μV) 30.5±16.8 33.3±11.0 0.982 0.175峰間時(shí)(ms) 31.2±2.0 31.2±2.2 1.067 0.824振蕩電位 總振幅(μV) 71.9±11.5 80.3±22.7 1.854 0.077

紅景天為景天科植物大花紅景天的干燥根和根莖。甘，苦，平。歸肺、心經(jīng)。有“補(bǔ)氣清肺；益智養(yǎng)心；收澀止血；散瘀消腫”之功，可改善機(jī)體的缺血缺氧狀態(tài)，其在冠心病心絞痛、抗疲勞等方面的治療作用已有大量報(bào)告[5-6]。

中醫(yī)認(rèn)為DR以氣陰兩虛為本，目絡(luò)瘀阻為標(biāo)，紅景天即可益氣補(bǔ)虛，又可活血通絡(luò)，從中醫(yī)病機(jī)上講，適宜于糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療。從西醫(yī)病理角度考慮，視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)，是DR持續(xù)進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，紅景天有良好的抗缺血缺氧功效，并可降糖、降壓、降脂[7-9]，無(wú)疑也是適宜于DR的治療的。趙紅姝，魏文斌的研究表明：高山紅景天組方干預(yù)大鼠糖尿病早期視網(wǎng)膜病變，使VEGF在蛋白水平和mRNA水平表達(dá)減少，推測(cè)中藥高山紅景天組方可能通過(guò)抑制VEGF的表達(dá)抑制DR的進(jìn)展[10]。

本研究顯示，紅景天組治療后，F(xiàn)-ERG中視桿細(xì)胞反應(yīng)b波振幅明顯增加；暗適應(yīng)最大混合反應(yīng)a波振幅增加、潛伏期縮短；視錐細(xì)胞反應(yīng)b波振幅增加、潛伏期縮短，a波振幅增加。這些a、b波的改變，提示紅景天口服改善了NPDR患者的光感受器細(xì)胞功能。30 Hz閃爍光反應(yīng)，其記錄到的電變化起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層，主要是視錐細(xì)胞接受光刺激后，視網(wǎng)膜內(nèi)層傳導(dǎo)通路上產(chǎn)生的電變化，其不僅反映視錐細(xì)胞功能，同時(shí)也反映視網(wǎng)膜內(nèi)層的血液供應(yīng)情況[11-12]。振蕩電位（OPs）的發(fā)生部位，一般認(rèn)為，來(lái)源于視網(wǎng)膜中層，主要源于無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞，當(dāng)視網(wǎng)膜循環(huán)有障礙時(shí)，OPs波降低或消失[13]，為視網(wǎng)膜內(nèi)層的血液循環(huán)障礙疾病的敏感指標(biāo)。有研究表明，OPs波是目前診斷早期DR較敏感的指標(biāo)[13]，在許多的DR臨床及實(shí)驗(yàn)觀察中，OPs波都是重要的觀察指標(biāo)，并且被認(rèn)為是最敏感的觀察指標(biāo)，能更好的反映DR患者視網(wǎng)膜功能狀態(tài)的改變[15-18]。我們?cè)谘芯恐凶⒁獾?，輕度的NPDR患者可以記錄到清晰的OPs子波 （一般3～4個(gè)，個(gè)別患者可以記錄到5個(gè)子波），但重度NPDR患者的OPs波減弱明顯，甚至只能記錄到一個(gè)子波，其他波與記錄到的雜波難以明確區(qū)分，所以，OPs波不適于重度DR的觀察。30 Hz閃爍光反應(yīng)波形明確，在NPDR中的變化明顯，是值得關(guān)注的參數(shù)指標(biāo)。本研究顯示，紅景天組與對(duì)照組比較，30 Hz閃爍光反應(yīng)的振幅和峰間時(shí)變化量、OPs總振幅的變化值差異明顯，說(shuō)明紅景天確實(shí)改善了NPDR患者的視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，對(duì)延緩DR的進(jìn)展有良好效果。綜合各項(xiàng)F-ERG參數(shù)，紅景天在改善視錐、視桿細(xì)胞功能及改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)方面有較好療效。

表3 兩組NPDR患者治療后F-ERG指標(biāo)變化值比較

表3 兩組NPDR患者治療后F-ERG指標(biāo)變化值比較

注：△=治療后-治療前。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) NPDR：非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 F-ERG：閃光視網(wǎng)膜電圖

最大混合反應(yīng)b波 a波 b波△振幅(μV) △潛伏期(ms) △振幅(μV) △潛伏期(ms) △振幅(μV) △潛伏期(ms)紅景天組 106 23.0±8.6 -6.8±6.9 49.8±17.1 -2.4±2.8 22.4±14.2 -1.0±3.9對(duì)照組 96 9.1±10.8 -3.6±5.3 20.7±16.1 0.5±2.8 11.4±14.4 -1.3±4.1 t值 2.010 0.275 1.089 1.484 1.645 0.069視桿細(xì)胞反應(yīng)組別 眼數(shù)(只)P值 0.152 0.473 0.042 0.158 0.283 0.346視錐細(xì)胞反應(yīng) 30 Hz閃爍光反應(yīng) 振蕩電位b波△振幅(μV) △振幅(μV) △潛伏期(ms) △振幅(μV) △峰間時(shí)(ms)紅景天組 25.7±1.8 22.2±4.5 -2.0±3.2 8.8±2.9 -0.62±1.2 32.4±28.1對(duì)照組 18.3±4.5 16.9±4.6 -1.9±3.2 2.8±3.2 -0.1±2.1 8.4±18.8 t值 3.054 3.266 0.310 2.248 1.096 3.315 P值 0.044 0.108 0.945 0.032 0.025 0.004組別a波△潛伏期(ms)1.1±2.5 0.4±2.3 0.189 0.351△總振幅(μV)