李永芝，杜福生，朱玉蓮，楊樺，彭華

作者單位：云南省眼科研究所，云南省眼科疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，院士和領(lǐng)軍人才培養(yǎng)，院士專家工作站，昆明650021

彭華，云南省眼科醫(yī)院主任醫(yī)師。行醫(yī)近30年，理論和臨證經(jīng)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療眼底病、眼表疾病，眼肌麻痹等疾病。現(xiàn)將彭老師運(yùn)用大黃黃連瀉心湯合除風(fēng)益損湯治療眼挫傷重度前房積血臨床經(jīng)驗(yàn)以驗(yàn)案的形式總結(jié)如下。

1 醫(yī)案報(bào)告

【驗(yàn)案 1】饒某，男，46 歲

圖1 右眼眼挫傷重度前房積血。1A.初診，前房重度積血，占前房總?cè)莘e的1/2，Oksala分級(jí)II級(jí)；1B.口服大黃黃連瀉心湯合除風(fēng)益損湯加減方3 d，前房下方積血高度降低為2 mm （I級(jí)）；1C.服藥8 d，前房無積血

圖2 左眼眼挫傷重度前房積血。2A.初診，前房滿布暗紅色積血，幾乎滿布瞳孔，Oksala分級(jí)III級(jí)；2B.口服大黃黃連瀉心湯合除風(fēng)益損湯加減方3 d，前房積血II級(jí)；2C.服藥10 d，前房積血I級(jí)；2D.停藥后25 d，前房無積血

初診：2016年12月19日?；颊哂?016年11月22日不慎由“禮花”炸傷右眼，急住我院眼科，行右眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+前房沖洗成形+眼瞼皮膚裂傷清創(chuàng)縫合+內(nèi)眥成形術(shù)。于2016年11月28日出院，出院診斷為“右眼球破裂傷，右眼外傷后無晶體眼”，2016年12月19日門診復(fù)查見前房積血。為求中醫(yī)治療，遂轉(zhuǎn)至彭老師門診就診。查：視力右眼無光感，左眼0.5。右眼球結(jié)膜充血水腫（+），角膜縫線在位，前房重度積血，占前房總?cè)莘e的1/2（圖1A），眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清?；颊呖诟刹挥嫞蟊愀?，小便黃，納可眠差，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈洪數(shù)。中醫(yī)診斷：撞擊傷目，血灌瞳神前部（氣滯血瘀夾熱證），西醫(yī)診斷：眼挫傷重度前房積血 （II級(jí)，Oksala分級(jí)法[1]，下同）。治則：清熱降火，活血化瘀。方用大黃黃連瀉心湯合除風(fēng)益損湯加減：大黃10 g，黃芩 10 g，黃連 5 g，生地黃 20 g，防風(fēng) 10 g，藁本 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 5 g，赤芍 10 g，前胡 10 g。3 劑水煎服，每日1劑，分3次，飯后溫服。

患者服藥3 d后復(fù)診 （二診），查：視力右眼0.02，左眼0.5，右眼前房下方積血高度降低為2 mm（I級(jí)）（圖 1B）。再服藥 5 d 后復(fù)診（三診），查：視力右眼0.1，左眼0.5，前房無積血（圖1C），患者二次入院行右眼人工晶狀體植入術(shù)和眼底手術(shù)治療 （具體不詳）。

【驗(yàn)案 2】詹某，女，39 歲

初診：2016年12月23日?；颊咭蜾摻畲靷笱? d就診。查：視力右眼0.8，左眼無光感。左眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫（++），角膜透明，前房滿布暗紅色積血，幾乎滿布瞳孔（圖2A）。眼底窺不清。左眼B超示：左眼玻璃體腔可見少量高回聲光團(tuán)，運(yùn)動(dòng)（+），視網(wǎng)膜平伏?；颊叨阏{(diào)，納眠可，舌質(zhì)紅，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：撞擊傷目，血灌瞳神前部（氣滯血瘀夾熱證）；西醫(yī)診斷：眼挫傷重度前房積血（III級(jí)）。治則：清熱降火，活血化瘀。處方：大黃黃連瀉心湯合除風(fēng)益損湯加減，大黃10 g，黃芩10 g，黃連 5 g，生地黃 20 g，防風(fēng) 10 g，藁本 10 g，當(dāng)歸10 g，川芎 5 g，赤芍 10 g，前胡 10 g。 3 劑水煎服，每日1劑，分3次，飯后溫服。

患者服藥3 d后復(fù)診（二診），視力右眼0.8，左眼手動(dòng)/50 cm，左眼前房積血II級(jí)（圖2B）?；颊咴俜? d復(fù)診（三診），視力右眼0.8，左眼 0.3，左眼前房積血I級(jí)（圖2C）。停藥后25 d后復(fù)診（四診），視力右眼0.8，左眼0.7，查左眼前房無積血（圖2D）。

2 討論

眼挫傷前房積血是眼外傷常見的體征，其臨床癥狀主要為眼部紅痛和不同程度的視力下降。其發(fā)病機(jī)制為外力作用于眼球，通過房水到虹膜、前房角導(dǎo)致虹膜睫狀體受傷。虹膜動(dòng)脈小環(huán)、虹膜動(dòng)脈大環(huán)及睫狀體是前房積血的血液來源，其出血量的多少與損傷程度有關(guān)[2]。具體為在損傷的瞬間，眼球在鈍力或高速物體的撞擊下，使具有一定張力的眼球表面受到瞬間撞擊或沖擊，眼球組織受到重創(chuàng)，眼前段血管（睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈、睫狀前動(dòng)脈、虹膜動(dòng)脈大環(huán)）急劇收縮，組織缺氧，眼前段小動(dòng)脈滲透性失?；蜓鼙讯鴮?dǎo)致前房積血[3]。若治療不及時(shí)，后期易并發(fā)繼發(fā)性青光眼和角膜血染。

外傷性前房出血屬于中醫(yī)學(xué) “撞擊傷目”“血灌瞳神前部”范疇。中醫(yī)眼科認(rèn)為，外力作用于睛珠，導(dǎo)致目絡(luò)瘀阻，氣滯血瘀，從而導(dǎo)致血不循經(jīng)，溢于絡(luò)外，積于瞳神而發(fā)為本病[4]。此外，彭老師認(rèn)為外傷所致的前房積血，還存在氣火上沖，損傷血絡(luò)，離經(jīng)妄行的病機(jī)特點(diǎn)。結(jié)合舌質(zhì)紫黯有瘀斑或舌質(zhì)紅，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈洪數(shù)或弦數(shù)等癥，可辨為氣滯血瘀夾熱證。予大黃黃連瀉心湯合除風(fēng)益損湯加減。方中將滋陰之熟地黃改為清熱涼血的生地黃。大黃、黃芩、黃連苦寒，為清熱降火之佳品，黃連為苦寒之最，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載黃連“主治熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目……”?！对瓩C(jī)啟微·為物所傷之病篇》云：“諸有熱者，更當(dāng)加黃芩，兼服加減地黃丸。傷甚者須從權(quán)倍加大黃，瀉其敗血”。黃連單用因其太燥，配伍大黃通腑而防此弊端，又能增強(qiáng)清熱之功[5]。明代張景岳曰：“血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳?！狈街写ㄜ夯钛铕觯袣庵雇?，為血中之氣藥。中醫(yī)傳統(tǒng)理論言：“離經(jīng)之血即為瘀，瘀血不去，則出血不止，新血不生”，還有“凡治血者必先以祛瘀為要”“熱則血行,寒則血凝”之說。亦有先賢曰：“見血休止血，首當(dāng)祛瘀?！惫蕦⒊L(fēng)益損湯中白芍換成赤芍，以加強(qiáng)活血化瘀之功；血外溢而致血少，故取當(dāng)歸活血補(bǔ)血?，F(xiàn)代藥理研究表明：當(dāng)歸、川芎、赤芍具有改善微循環(huán)障礙和血流變學(xué)的作用，能降低血小板黏附功能，促進(jìn)纖維蛋白溶解，對(duì)抗血栓形成及凝血，消除血液瘀滯，同時(shí)能夠加速開放毛細(xì)血管網(wǎng)，從而改善細(xì)胞缺氧所致的代謝障礙，促進(jìn)組織修復(fù)和再生[6]。古人云：“外物所傷必有風(fēng)邪乘隙而入”，故方中用藁本、防風(fēng)、前胡祛散風(fēng)邪，除風(fēng)益損。全方共奏清熱降火，活血化瘀之功。

大黃黃連瀉心湯出自于張仲景的 《傷寒論》，由大黃、黃連二味藥物組成，其言：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”主要用于治療心下脹滿、口渴心煩、小便短赤、舌紅苔黃，脈數(shù)等熱證表現(xiàn)。林億比較本方與附子瀉心湯指出，此方中應(yīng)有黃芩，結(jié)合《千金翼方》論述，也應(yīng)以有黃芩為妥[7]。除風(fēng)益損湯出自我國(guó)元代眼科醫(yī)學(xué)家倪維德所著的《原機(jī)啟微》一書。由當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、藁本、前胡、防風(fēng)七味藥組成。具有養(yǎng)血活血，祛散風(fēng)邪的功能。主治一切眼外傷[8]。

除風(fēng)益損湯已較為廣泛地應(yīng)用于眼外傷導(dǎo)致的前房積血，通過檢索近20余年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大黃黃連瀉心湯在臨床應(yīng)用中亦很頻繁，但主要用于治療心下脹滿、口渴心煩、小便短赤、舌紅苔黃，脈數(shù)等熱證表現(xiàn)，還未廣泛應(yīng)用于眼部疾病中。彭老師在此點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將二者結(jié)合應(yīng)用于眼挫傷性前房積血、玻璃體積血、高血壓眼底出血等病證，秉承著“出血即是火，氣有余即是火，火為熱之極；止血行血惟火惟氣耳”的思路，在臨床中取得了滿意的療效。此外，通過檢索近20余年文獻(xiàn)，共檢索出13篇中西醫(yī)結(jié)合治療眼外傷性前房積血的文獻(xiàn)，著重閱讀其中中醫(yī)治療方法，發(fā)現(xiàn)使用云南白藥、云南紅藥活血化瘀者各1篇，血塞通針劑者3篇，血府逐瘀湯者2篇，止血湯者1篇，加味桃紅四物湯者1篇，生蒲黃湯者1篇。還有3位學(xué)者建議分期治療，其中建議早期使用十灰散者1位，生蒲黃湯者1位，中晚期桃紅四物湯者2位，杞菊地黃湯者1位。彭老師別出心裁，從氣火導(dǎo)致出血出發(fā)，言降氣則火降、火降則血止，將大黃黃連瀉心湯合除風(fēng)益損湯應(yīng)用于眼挫傷重度前房積血，療效確切。但他同時(shí)也認(rèn)為，不可言一人一病，一病一證，應(yīng)當(dāng)緊緊抓住中醫(yī)學(xué)之整體觀，從而辨證論治，隨證加減，強(qiáng)化療效。