耿新普，劉 榮，樂兆喜，劉壽林，朱 蓉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病，呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展[1]。近年來，隨著社會(huì)老齡化，大氣污染及吸煙人數(shù)增加，COPD發(fā)病率不斷升高[2]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)10年后COPD將上升至全球病死原因的第3位。因此，安全有效的治療COPD已成為臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。沙美特羅替卡松作為一種新型的β2受體激動(dòng)劑，可有效緩解COPD臨床癥狀，改善呼吸功能[3]。本研究選取我院收治的中重度COPD 146例，分別采用常規(guī)治療及常規(guī)聯(lián)合沙美特羅替卡松治療，并對(duì)臨床效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月—2016年6月淮安市腫瘤醫(yī)院呼吸科收治的中重度COPD 146例，男75例，女71例；年齡53～82(67.51±5.46)歲；病程4～22(13.21±3.16)年；病情嚴(yán)重程度分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)57例，Ⅲ級(jí)53例，Ⅳ級(jí)36例。按治療方法分為觀察組和對(duì)照組，每組73例。2組性別、年齡、病程、病情分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書。

表1 2組慢性阻塞性肺疾病一般資料比較

注：對(duì)照組采用常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用沙美特羅替卡松粉吸入劑

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD參照《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]：①存在慢性咳嗽、咳痰或呼吸困難、胸悶等癥狀。②X線胸片可見肺動(dòng)脈段突出或高度≥3 mm；右側(cè)下肺動(dòng)脈干出現(xiàn)擴(kuò)張，直徑≥15 mm；右側(cè)下肺動(dòng)脈干直徑與氣管直徑比值≥1.07。③超聲心動(dòng)圖檢查可見右心增大肥厚。④肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%者，可確定氣流呈不完全可逆性受限。氣流不完全可逆性受限是診斷COPD的金指標(biāo)。COPD嚴(yán)重程度分級(jí)參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]：I級(jí)(輕度)：第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)>80%，F(xiàn)EV1/FVC<70%，患者慢性咳嗽、咳痰等臨床癥狀有或無。Ⅱ級(jí)(中度)：50%≤FEV1<80%，F(xiàn)EV1/FVC<70%，患者慢性咳嗽、咳痰等臨床癥狀有或無。Ⅲ級(jí)(重度)：30%≤FEV1<50%，F(xiàn)EV1/FVC<70%，患者慢性咳嗽、咳痰等臨床癥狀有或無。Ⅳ級(jí)(極重度)：FEV1<30%，F(xiàn)EV1/FVC<70%，同時(shí)患者存在呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病中度、重度、極重度的診斷和分級(jí)；②年齡50～85歲；③依從性好，對(duì)研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等呼吸性疾?。淮嬖谝庾R(shí)障礙；②合并有心、肝、腎等重要臟器衰竭。

1.4治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療：低流量吸氧；指導(dǎo)患者食用高蛋白食物，維持營養(yǎng)；合并有肺部感染者，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素抗感染；采用拍背、機(jī)械振動(dòng)及化痰藥物幫助患者排痰；給予氨茶堿、特布他林等擴(kuò)張支氣管藥物平喘。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療(Glaxo Operations UK Limited，規(guī)格：50 μg/500 μg，批號(hào)：20140228)：采用藥物配套吸入盒，按下開關(guān)后囑患者用力吸入1次，吸入后放下開關(guān)，囑患者閉嘴10 s后，漱口，2吸/d。2組均連續(xù)治療14 d。

1.5觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：紅細(xì)胞壓積、血液黏度、全血低切黏度、全血高切黏度等。②動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)：二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、酸堿度(pH)等。③肺功能指標(biāo)：FEV1%、FEV1/FVC、一氧化碳彌散容積(DLCO)等。④治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率情況。

1.6療效判定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評(píng)價(jià)療效。①顯效：咳嗽、咳痰、呼吸不暢、肺部干濕性啰音等癥狀基本消失，檢測(cè)指標(biāo)明顯改善。②有效：咳嗽、咳痰、呼吸不暢、肺部干濕性啰音等癥狀有所緩解，檢測(cè)指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)。③無效：臨床癥狀無變化或加重?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2= 4.818，P=0.028)。見表2。

2.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組治療后紅細(xì)胞壓積、血液黏度和低切黏度、全血高切黏度水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組慢性阻塞性肺疾病臨床效果比較[例(%)]

注：對(duì)照組采用常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用沙美特羅替卡松粉吸入劑；與對(duì)照組比較,aP<0.05

表3 2組慢性阻塞性肺疾病治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用沙美特羅替卡松粉吸入劑。與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.3動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較 2組治療后pH值較治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組PaCO2水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；PaO2水平高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.4肺功能比較 治療后2組FEV1%、FEV1/FVC及DLCO均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組慢性阻塞性肺疾病治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ芟嚓P(guān)指標(biāo)比較

注：對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用沙美特羅替卡松粉吸入劑。與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.5藥物不良反應(yīng)比較 2組治療期間心悸、頭痛、皮疹、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組慢性阻塞性肺疾病藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

注：對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用沙美特羅替卡松粉吸入劑

3 討論

COPD具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率等特點(diǎn)。國外資料顯示[7]，COPD病死率在全球死亡原因中排名第四，僅低于腦血管疾病、心臟疾病及腫瘤。COPD病程長，易反復(fù)發(fā)作，引起肺通氣功能降低，導(dǎo)致呼吸衰竭，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及健康。COPD發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要誘因是吸入有害顆?；驓怏w，引起氣流受阻；亦可能與肺部氣道發(fā)生炎癥、抗蛋白酶及氧化應(yīng)激失調(diào)有關(guān)[8]。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，COPD 發(fā)生后，肺部及呼吸道釋放大量炎性介質(zhì)，使纖毛作用下降，黏液異常分泌，氣道受阻；若患者病情嚴(yán)重，肺部會(huì)產(chǎn)生器質(zhì)性病變而危及生命。COPD目前常用的治療方法是化痰、解痙、平喘、抗感染等；治療藥物為β2受體激動(dòng)劑、茶堿類、抗膽堿能藥物等；治療關(guān)鍵在于改善患者肺換氣、肺通氣功能，以改善人體缺氧狀態(tài)。COPD以小氣管痙攣、肺功能下降為主，因此擴(kuò)張其氣管為改善通氣不足的關(guān)鍵[10-11]。沙美特羅替卡松為沙美特羅和丙酸氟替卡松復(fù)合制成。沙美特羅為長效β2受體激動(dòng)劑，通過高選擇、高親脂性與氣管細(xì)胞膜上β2受體結(jié)合，擴(kuò)張氣道平滑肌[12]。丙酸氟替卡松為糖皮質(zhì)激素類藥物，具有較強(qiáng)抗炎、抗氧化作用，吸入用藥可抑制氣道炎癥反應(yīng)，起到舒張支氣管作用[13]。沙美特羅替卡松按照比例混合制成粉劑，患者吸入后進(jìn)入呼吸道發(fā)揮藥理作用，可持久有效擴(kuò)張氣管，改善肺通氣和肺換氣功能，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)改善顯著優(yōu)于對(duì)照組。血流動(dòng)力學(xué)與機(jī)體缺氧狀態(tài)密切相關(guān)，長期處于缺氧狀態(tài)機(jī)體可代償性增加紅細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而增加血液黏稠度，增加了患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，PO2、PCO2及pH值為臨床直接反映患者肺功能的指標(biāo)，COPD患者肺功能下降，表現(xiàn)為CO2潴留及缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和肺功能是改善患者血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)的關(guān)鍵。金忠富等[14]在COPD患者中同樣給予沙美特羅替卡松輔助長期治療，有效維持患者肺功能，改善血?dú)庵笜?biāo)。Stridsman等[15]研究表明，長效受體激動(dòng)劑具有較明顯的抗炎效果，可減少氣道平滑肌細(xì)胞增生，抑制炎性介質(zhì)的釋放,發(fā)揮抗炎功能。同時(shí)，沙美特羅替卡松可抑制肥大細(xì)胞過敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放，降低呼吸道高反應(yīng)性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肺功能改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。肺功能改善為臨床中治療COPD主要目標(biāo)，肺功能改善與藥物支持作用、肺功能鍛煉均有相關(guān)性。陳潔生和屈杏芬[16]在常規(guī)對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，給予沙美特羅替卡松吸入治療COPD ，有效改善了患者肺功能，臨床效果較好。安福成和謝永強(qiáng)[17]認(rèn)為沙美特羅替卡松可有效治療穩(wěn)定期COPD，安全性高，臨床效果顯著。國外研究證明[18]，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙美特羅替卡松進(jìn)行治療，其總有效率比常規(guī)治療要高10%左右。

本研究結(jié)果顯示，2組在治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。沙美特羅替卡松經(jīng)吸入給藥可顯著增加氣道藥物濃度，全身藥物吸收濃度較少，用藥安全性較高。但臨床有學(xué)者報(bào)道指出，沙美特羅替卡松長期使用能增加患者藥物耐受性，同時(shí)可引起皮疹、水腫、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。本研究時(shí)間較短，并未發(fā)現(xiàn)患者在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，今后可延長研究時(shí)間詳細(xì)觀察，以期為臨床提供用藥參考依據(jù)。

綜上所述，沙美特羅替卡松治療中重度COPD可有效緩解血液流變學(xué)狀況，改善血?dú)鉅顟B(tài)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，臨床效果顯著。