謝 穎，李林佶，馮 麟，李順洪

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷發(fā)展，老年人口數(shù)量逐漸增多。老年患者行腹腔鏡手術(shù)的數(shù)量越來越多，但因該類人群自身?xiàng)l件限制，更易受到各種因素的影響，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能受到不同程度的影響[1]。因此，尋求保護(hù)老年患者腹腔鏡手術(shù)后認(rèn)知功能和改善作用方式極為重要。我院采用小劑量甘露醇用于行腹腔鏡手術(shù)的老年顱內(nèi)壓升高患者60例，評價(jià)其對該類患者術(shù)后認(rèn)知功能(POCD)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2017年6月南充市中心醫(yī)院麻醉科行腹腔鏡手術(shù)且術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的老年胃腸道腫瘤患者60例，按治療方法分為觀察組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60～80歲；②術(shù)中顱內(nèi)壓升高≥200 mmH2O[2]；③美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)麻醉病情評估[3]為Ⅰ～Ⅲ級；④心、腎、肺等無嚴(yán)重疾?。虎葑栽负炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前ASA分級≥Ⅲ級或術(shù)前血氧飽和度(SpO2)≤95%；②患有較嚴(yán)重的糖尿病或高血壓；③存在酗酒或服用過對精神系統(tǒng)產(chǎn)生影響的藥物；④神經(jīng)異?；蛞庾R模糊，不能配合治療和研究；⑤受教育程度不足或存在嚴(yán)重的視力、聽力障礙，不能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的溝通；⑥心、肺、腎等方面患有嚴(yán)重疾??；⑦不愿配合本研究及拒絕簽署知情同意書。觀察組男17例，女13例；年齡為61～79(66.7±1.2)歲；結(jié)直腸癌8例，行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；早期胃癌12例，進(jìn)展期胃癌10例，均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。對照組：男18例，女12例；年齡為60～79(66.2±1.5)歲；結(jié)直腸癌6例，行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；早期胃癌13例，進(jìn)展期胃癌11例，均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。2組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：患者入手術(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，為排除低氧引起腦細(xì)胞水腫對顱內(nèi)壓產(chǎn)生的影響，使SpO2≥97%[4]。建立上肢靜脈通路后進(jìn)行平衡鹽溶液的輸注，速度為15 ml/(kg·h)。為除外術(shù)中低體溫及麻醉深度對術(shù)后認(rèn)知功能的影響，2組均術(shù)中保溫并進(jìn)行體溫及麻醉深度監(jiān)測。2組均采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：20150117)0.03 ml/kg，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：20150208)0.2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：20150404)0.3 μg/kg，丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：20150328)1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。當(dāng)肌肉完全松弛并且循環(huán)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時進(jìn)行氣管插管，一般插入深度女性為20 cm左右，男性為21 cm左右。其用量基本相對固定，調(diào)整并記錄丙泊酚用量，使其麻醉指數(shù)穩(wěn)定在50左右。術(shù)中使用麻醉機(jī)維持機(jī)械通氣，并使術(shù)中氣腹壓保持13～14 mmHg。完成上述工作后，行橈動脈置管，同時接通測壓系統(tǒng)。

1.2.2用藥方法：建立氣腹后立即行特倫德倫伯臥位。發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓升高≥200 mmH2O后，觀察組給予20%甘露醇注射液(125 ml)靜脈滴注；對照組給予4℃同等體積生理鹽水靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中及術(shù)后情況：觀察并記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、丙泊酚用量、拔管時間及蘇醒時間。

1.3.2術(shù)中生命體征情況：將麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后、建立氣腹后60、120、180 min、拔管后6個時間點(diǎn)分別記為T0、T1、T2、T3、T4、T5，并記錄每個時間點(diǎn)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、二氧化碳終末潮氣壓(PETCO2)和SpO2水平。

1.3.3簡易智能量表(MMSE)評分：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、2、3 d對2組進(jìn)行MMSE評分[5]測定，30分為滿分，評分≥28分為認(rèn)知功能正常；評分在24～27分為認(rèn)知功能輕度障礙；評分在19～23分為認(rèn)知功能出現(xiàn)中度障礙；評分≤18分為認(rèn)知功能重度障礙。

1.3.4不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄2組術(shù)后發(fā)生嗆咳、躁動、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等情況。

1.3.5顱內(nèi)壓監(jiān)測：術(shù)中使用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司NIP-200)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測記錄，顱內(nèi)壓較基礎(chǔ)值升高≥20%則判斷為顱內(nèi)壓升高。

1.4降顱內(nèi)壓效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：術(shù)后顱內(nèi)壓下降>75%，有效：術(shù)后顱內(nèi)壓下降50%～74%，進(jìn)步：術(shù)后顱內(nèi)壓下降20%～49%，無效：術(shù)后顱內(nèi)壓下降<20%。治療總有效率=(顯效+有效)/全部例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組術(shù)中及術(shù)后情況比較 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組丙泊酚用量、拔管時間、術(shù)后蘇醒時間均少于或短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組顱內(nèi)壓增高的老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

注：觀察組給予20%甘露醇注射液，對照組給予4℃同等體積生理鹽水

2.22組術(shù)中生命體征比較 2組T0時的MAP、HR、PETCO2和SpO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1時，觀察組MAP水平高于T0時，HR、PETCO2、SpO2低于T0時(P<0.05)，對照組SpO2低于T0時，MAP、HR、PETCO2高于T0時(P<0.05)；T2～T5時，觀察組MAP、HR、PETCO2低于對照組(P<0.05)，SpO2與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組顱內(nèi)壓增高的老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中生命體征比較

注：觀察組給予20%甘露醇注射液，對照組給予4 ℃同等體積生理鹽水

2.32組MMSE評分比較 2組術(shù)前1 d的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組MMSE評分均低于治療前，且觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組顱內(nèi)壓增高的老年腹腔鏡手術(shù)患者簡易智能量表評分比較分)

注：觀察組給予20%甘露醇注射液，對照組給予4℃同等體積生理鹽水

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組嗆咳、躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，但觀察組無心動過緩、惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組顱內(nèi)壓增高的老年腹腔鏡手術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注：觀察組給予20%甘露醇注射液；對照組給予4 ℃同等體積生理鹽水

2.52組術(shù)后顱內(nèi)壓比較 觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓下降效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組顱內(nèi)壓升高的老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后降顱內(nèi)壓效果比較[例(%)]

注：觀察組給予20%甘露醇注射液,對照組給予4℃同等體積生理鹽水

3 討論

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，對組織的創(chuàng)傷更小，具有更低的粘連發(fā)生率，且患者術(shù)后疼痛輕、住院時間短、恢復(fù)快[6]。隨著醫(yī)學(xué)科技和相關(guān)器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床上應(yīng)用范圍越來越廣泛。另外腹腔鏡手術(shù)中需要使用二氧化碳建立氣腹，在此過程中的腹腔壓力增加、灌洗液的干預(yù)、二氧化碳?xì)怏w的吸收等因素，都會影響患者的生理穩(wěn)定[7-8]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，氣腹期間顱內(nèi)壓會升高，且氣腹建立時間越長，顱內(nèi)壓升高越明顯[9]。分析原因?yàn)椋憾趸細(xì)怏w的吸收會引起患者PaCO2升高和pH值下降，導(dǎo)致出現(xiàn)腦血管擴(kuò)張和腦血流量增加，最終引起顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[10]。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，>60歲的患者術(shù)后的第1周POCD發(fā)生率高達(dá)23%，14%術(shù)后3個月仍然存在POCD；其發(fā)生可能與術(shù)中出現(xiàn)腦血流灌注不足或奢灌、術(shù)中腦氧飽和度低、腦缺氧有關(guān)[12]。

甘露醇作為滲透性利尿劑，具有降低顱內(nèi)壓、改善灌注、降低血液黏度、改善腦氧合和微循環(huán)的作用。20%甘露醇是臨床廣泛應(yīng)用的脫水劑，其能通過滲透作用使顱內(nèi)高壓患者的腦組織持續(xù)脫水，從而緩解腦細(xì)胞附近水腫及間質(zhì)水腫，發(fā)揮降低顱內(nèi)壓及保護(hù)腦細(xì)胞的效果。但大量應(yīng)用甘露醇易使患者發(fā)生酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂甚至出現(xiàn)腎功能損害，且老年患者大量應(yīng)用甘露醇容易誘發(fā)反跳現(xiàn)象加重腦水腫。余江等[13]指出，小劑量(125 ml)20%甘露醇對幕上腦出血的臨床療效好于較大劑量(250 ml)20%甘露醇，且小劑量的甘露醇對早期血腫擴(kuò)大的影響較小。因此，本研究觀察組選擇小劑量甘露醇進(jìn)行降顱內(nèi)壓治療，對照組給予4℃的生理鹽水靜脈滴注[14-15]。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓下降效果優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率少于對照組。在對顱內(nèi)壓升高的老年胃腸道腫瘤患者行腹腔鏡手術(shù)過程中，使用小劑量的甘露醇，可穩(wěn)定患者的術(shù)中情況，改善其預(yù)后，降低其POCD和不良反應(yīng)的發(fā)生率[16-17]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚用量、拔管時間及術(shù)后蘇醒時間均少于或短于對照組；T2-T5時，觀察組MAP、HR、PETCO2小于對照組，水平更為穩(wěn)定，提示借助于控制顱內(nèi)壓，有利于改善麻醉效果，降低應(yīng)激反應(yīng)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。此外，降低顱內(nèi)壓可降低發(fā)生術(shù)后POCD的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

POCD是指患者在術(shù)前相關(guān)檢查中無精神異常現(xiàn)象，術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生一定下降的現(xiàn)象，屬于常見的術(shù)后并發(fā)癥，多發(fā)于進(jìn)行麻醉后的老年患者[20-21]；其主要臨床表現(xiàn)為焦慮、記憶損傷甚至失憶、躁動、認(rèn)知能力及語言能力衰退，甚至出現(xiàn)精神錯亂等[22]。POCD會影響患者的預(yù)后及生活，程度嚴(yán)重時甚至?xí){到患者生命[23]。所以，在對老年腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行麻醉時，要注意對麻醉藥物的合理選擇，盡量選擇對機(jī)體及大腦功能影響小、對腦神經(jīng)有一定保護(hù)作用的麻醉藥物。本研究中，觀察組術(shù)后MMSE評分下降程度小于對照組，提示借助于降低顱內(nèi)壓水平，有利于保護(hù)腦神經(jīng)元，減輕認(rèn)識功能損害程度，與相關(guān)研究結(jié)果相符[24]。

綜上所述，在對顱內(nèi)壓升高的老年胃腸道腫瘤患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的過程中，使用小劑量甘露醇進(jìn)行靜脈滴注能夠顯著改善麻醉效果，降低應(yīng)激反應(yīng)，控制顱內(nèi)壓，減輕不良反應(yīng)，并改善術(shù)后認(rèn)知功能，可以在臨床進(jìn)行廣泛的應(yīng)用。