魏曉雷 王麗 常利杰 吳浩 郝巖 王俊星 李佳 降依然 王宇航 張坤 吳芳 王紅

【摘要】 目的：探討基于IFOC模式，從醫(yī)養(yǎng)結合的角度構建的居家養(yǎng)老服務一體化平臺，在目標人群中開展治療及疾病相關護理、出院后恢復期康復治療、生活照料和精神慰藉醫(yī)療相關服務；分析IFOC模式在社區(qū)居家養(yǎng)老服務中運用效果。方法：運用回顧性研究方法，調(diào)取北京市豐臺區(qū)某兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心2016年3-11月簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議且有居家醫(yī)療護理服務需求的240例患者作為研究對象，翻閱和查看240例患者的一般信息、居住狀況、主要疾病和健康狀況及所接受的居家康復護理指導等資料進行收集，通過半結構式訪談，了解聯(lián)合轄區(qū)地段居委會、志愿者服務團隊工作人員共同進行入戶訪視后，患者對提供的醫(yī)療服務模式、醫(yī)護人員以往慢病管理經(jīng)歷和對服務滿意度的評價。結果：調(diào)查顯示，240例入組患者均系慢性病患者且簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議，均為慢病管理平臺規(guī)范管理的患者；全科醫(yī)生根據(jù)服務類型填寫居家養(yǎng)老醫(yī)療服務入戶評估記錄表，其中治療型服務人次數(shù)共計727人次，占總服務率的52.04%；康復型服務人次數(shù)共計270人次，占總服務率的19.33%；舒緩照顧型服務人次數(shù)共計400人次，占總服務率的28.63%；接受訪談的患者對家庭醫(yī)生服務團隊上門提供的醫(yī)療護理服務整體過程總體滿意。結論：IFOC模式下開展醫(yī)療服務巡診及個案護理計劃有利于解決目標人群居家養(yǎng)老時存在的醫(yī)療、護理及康復等需求，使患者無論在何處養(yǎng)老均能享受優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務，同時提高了居家?guī)Р』颊叩纳尜|(zhì)量和對醫(yī)療護理服務的滿意度，為保障老年人健康奠定了基礎；社區(qū)衛(wèi)生服務機構與轄區(qū)地段居委會加強合作，明確崗位職責，健全評估和管理機制，提高了醫(yī)療養(yǎng)老資源利用效率，加強了機構間的信息交流和資源的有效利用，逐步贏得居家老年人的信任，為居家養(yǎng)老醫(yī)療服務發(fā)展奠定基礎。

【關鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務； 居家養(yǎng)老； 智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式； 社區(qū)護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）13-0007-06

【Abstract】 Objective：To explore based on IFOC model，home-based care services integration platform medical support combined perspective，to carry out the treatment and rehabilitation of disease related discharge nursing，rehabilitation after treatment，life care and spiritual comfort medical services in the target population；analysis of the IFOC model using the home care service in community in effect.Method：Using retrospective research methods，240 patients from two community health service centers in Fengtai District of Beijing who signed a family doctor service agreement between March to November 2016 and had a need for home medical care services were selected as research subjects.And information on general information，living conditions，major diseases and health status and home rehabilitation nursing guidance received of the 240 patients were collected.Through semi-structured interviews，we learned that after the joint visits of staff of the residents committees and volunteer service teams of the joint jurisdiction，the patients evaluated the medical service models they provided，their chronic disease management experience，and their service satisfaction.Result：The survey showed that 240 patients were all patients with chronic diseases and signed a family doctor service agreement，all of which were standardized management of the chronic disease management platform.According to the type of service，the general practitioner filled in the household assessment report for the elderly care service，in which the total number of service-oriented service personnel is 727，accounting for 52.04% of the total service rate；the number of rehabilitation service staff is 270，accounting for 19.33% of the total service rate；the total number of services for soothing caregivers was 400，accounting for 28.63% of the total service rate.The interviewed patients were generally satisfied with the overall process of medical care services provided by the family doctor service team.Conclusion：The launch of medical service visits and case-based care plans under the IFOC model is conducive to solving the needs of the target population at the time of home-based care for the elderly，such as medical treatment，nursing care and rehabilitation，so that patients can enjoy quality and convenient medical services wherever they are in retirement，and at the same time improves the quality of life of sick patients at home and satisfaction with medical care services，laying the foundation for protecting the health of the elderly.Community health service agencies and district jurisdiction committees strengthen cooperation，define job responsibilities，improve assessment and management mechanisms，improve the efficiency of the use of medical and endowment resources，strengthen inter-agency information exchange and effective use of resources，and gradually won the trust of home seniors，lay the foundation for the development of home-based care services for the elderly.

【Key words】 Community health service； Home care； Intelligent family doctor optimization coordination model； Community nursing

First-authors address：Youanmen Community Health Service Center in Fengtai District of Beijing City，Beijing 100069，China

目前，我國是世界上唯一老年人口過億的國家，到2020年我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17%[1]。2015年我國部分失能和完全失能老人將近4 000萬，占總體老年人口的19.5%[2]。而我國60歲以上老年人，慢性疾病發(fā)生率卻占53.9%，且人均患有2～3種疾病[3]。在老年人口數(shù)量持續(xù)上升的同時，養(yǎng)老服務需求也隨之不斷提升，老年人的養(yǎng)老需求逐漸趨于多樣化。目前我國現(xiàn)行養(yǎng)老服務模式普遍存在有養(yǎng)無醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)分離等問題，不能適應人口老齡化和老年人健康養(yǎng)老需求，探索醫(yī)養(yǎng)結合型健康養(yǎng)老模式已勢在必行[4]。如何探索滿足老年人多樣化、多層次的養(yǎng)老需求，提高老年人的健康水平是目前亟待解決的問題[5]。《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》國發(fā)[2013]35號提出：充分發(fā)揮社區(qū)基層組織和服務機構在居家養(yǎng)老服務中的重要作用。老年人的健康狀況對居家養(yǎng)老服務需求影響明顯。相對于傳統(tǒng)的養(yǎng)老醫(yī)療服務，慢性病老年人患者更傾向于便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療模式[6]。智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式（intelligent family doctors optimized coordination，IFOC）（以下簡稱IFOC模式）即以人為中心、信息技術為支撐的基于智慧健康照護的家庭醫(yī)生協(xié)同一體化服務，這一新模式是社區(qū)全科醫(yī)生團隊與轄區(qū)戶籍居民自愿簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議后，圍繞居民個人及家庭健康需求組織服務，以人工智能、電子數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)為支撐，為簽約居民提供醫(yī)病、養(yǎng)病、康復、居家護理等協(xié)同一體化的健康照護新模式。本研究對簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議且有居家醫(yī)療護理服務需求的患者進行居家醫(yī)療護理服務，探索以IFOC模式為核心的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務模式及效果，為進一步實施醫(yī)養(yǎng)結合提供政策性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3-11月北京市豐臺區(qū)某兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議且有居家醫(yī)療護理服務需求的240例患者作為研究對象，其中男103例，女137例；年齡60～96歲，平均（74.3±8.8）歲。納入標準：（1）年齡在60歲以上；（2）長期居住在本轄區(qū)的慢性病患者、骨關節(jié)術后、腫瘤術后、造口患者、失能或半失能患者；（3）簽訂居家養(yǎng)老醫(yī)療服務協(xié)議；（4）患者本人意識清楚、無溝通障礙，能夠配合護理師完成護理或康復鍛煉；（5）病情穩(wěn)定，心功能可以承受康復訓練。排除標準：（1）有居家養(yǎng)醫(yī)療服務需求，初篩結果為高危的，結合患者健康需求，確定不可以提供居家養(yǎng)老服務；（2）存在精神障礙或有精神疾病家族史的患者；（3）傳染性疾病、免疫性疾病以及心、肝、腎等處在病情不穩(wěn)定期患者；（4）家庭人力資源嚴重缺失，調(diào)查過程中不能很好配合的患者；（5）無法隨訪或中途脫落者。

1.2 方法

1.2.1 居家養(yǎng)老醫(yī)療服務申請 根據(jù)《豐臺區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合促進居家養(yǎng)老服務工作實施細則》，符合條件的患者向轄區(qū)居委會提出居家養(yǎng)老醫(yī)療服務申請，陳述病情及醫(yī)療護理居家服務需求，居委會人員登記相應信息留存并向轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生服務團隊轉(zhuǎn)述患者病情及醫(yī)療服務需求。團隊全科醫(yī)生根據(jù)患者的個人及家庭情況進行家庭衛(wèi)生服務可行性評估。粗篩可以提供入戶評估的，由團隊社區(qū)護士與居委會工作人員聯(lián)系預約入戶評估時間并通知患者。首次入戶評估應在患者提出申請的一周內(nèi)完成。

1.2.2 上門評估，三方簽訂服務協(xié)議 全科醫(yī)生根據(jù)患者陳述的病情及醫(yī)療護理居家服務需求，準備相應醫(yī)療設備和其他用品配置對患者進行疾病的治療及護理評估。上門評估內(nèi)容包括：體格檢查、患者自理能力、家庭內(nèi)環(huán)境、家庭結構、老年護理常見風險、當前疾病情況、當前用藥情況等內(nèi)容。通過綜合評估結果確定是否可以為患者提供居家養(yǎng)老醫(yī)療服務。對不能提供居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的患者，由全科醫(yī)生向患者解釋不能提供服務的原因，必要時由居委會工作人員協(xié)助做好解釋工作。居委會工作人員作為第三方陪同家庭醫(yī)生服務團隊進行服務，起到了第三方見證及督導職責。在第三方在場情況下與患者及家屬溝通，確定治療方案、明確服務類型及服務終止節(jié)點等內(nèi)容，寫入社區(qū)居家老年人家庭衛(wèi)生服務知情同意書、“居（村）委會-社區(qū)衛(wèi)生服務機構-老年患者”三方家庭衛(wèi)生服務協(xié)議書，并由三方共同簽署。

1.2.3 結合病情及患者需求確定家庭服務類型 根據(jù)醫(yī)療查體、查看既往病歷資料，明確診斷、醫(yī)療服務需求明確服務類型，按照治療型、康復型、舒緩照顧型3種類型給予后續(xù)醫(yī)療護理服務。即：對診斷明確，需要在家庭進行治療及疾病相關護理的患者為治療型；出院后恢復期仍需繼續(xù)康復治療的患者為康復型；自然衰老，主要臟器衰竭，生活不能自理者/疾病晚期，需進行支持療法的患者/姑息治療和減輕痛苦的晚期癌癥患者為舒緩照顧型。

1.2.4 借助醫(yī)療信息平臺系統(tǒng)實現(xiàn)養(yǎng)老及醫(yī)療資源優(yōu)化配置 以社區(qū)為核心，運用互聯(lián)網(wǎng)技術建立“社區(qū)-家庭”雙向互動的社區(qū)健康管理平臺[7]。通過智能化慢性病管理系統(tǒng)為可以提供居家養(yǎng)老服務的患者進行健康檔案核實，未建立電子健康檔案的患者給予建立電子健康檔案并簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議。社區(qū)護士將采集到的醫(yī)療護理信息維護到電子健康檔案中，通過智能化慢性病管理平臺實時進行慢病分析評估和隨訪信息更新，全科醫(yī)生針對患者健康數(shù)據(jù)進行分析并開具醫(yī)囑，根據(jù)家庭服務的類型制定家庭診療計劃。根據(jù)疾病情況及所進行的服務規(guī)范要求確定服務頻次。社區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑制定巡視計劃開展入戶訪視居家護理指導。通過可穿戴設備及時收集患者健康信息及接收患者健康預警信息，并反饋到全科醫(yī)生?；颊咄ㄟ^手機端 APP、有線電視、電腦網(wǎng)絡等平臺獲取健康咨詢及查詢健康信息。通過借助社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息化資源優(yōu)勢，為患者提供健康管理、康復促進、長期護理等針對性強的醫(yī)療護理服務。在物聯(lián)網(wǎng)技術的實際應用下，實現(xiàn)了對患者健康數(shù)據(jù)采集、健康數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療精準轉(zhuǎn)接和慢性病護理的一體化醫(yī)養(yǎng)結合服務模式。

1.2.5 積極協(xié)調(diào)資源 全科醫(yī)生為患者協(xié)調(diào)社區(qū)護士、康復師、營養(yǎng)師、家庭保健員、居民委員會、社區(qū)志愿者等提供全程一體化連續(xù)服務，為患者提供精細化防治、教育和管理。針對患者不同服務需求，聯(lián)合居委會為獨居高齡患者提供生活陪伴、心理咨詢等精神慰藉服務；聯(lián)合志愿者服務團隊為失能高齡患者提供志愿者一對一幫扶服務；通過社區(qū)護士入戶訪視中對環(huán)境的評估和干預，為患者進行居住環(huán)境綜合評價，將評價結果反饋居委會等有關部門，為充分整合利用養(yǎng)老服務資源提供可行性依據(jù)。

1.2.6 資料收集方法 運用回顧性方法，翻閱和查看240例患者的一般信息、居住狀況、主要疾病和健康狀況及所接受的居家醫(yī)療護理服務等；通過半結構式訪談，了解聯(lián)合轄區(qū)地段居委會、志愿者服務團隊工作人員共同進行入戶訪視后，患者對提供的醫(yī)療服務模式、醫(yī)護人員以往慢病管理經(jīng)歷和對服務滿意度的評價。

1.2.7 調(diào)查方法 本研究采用自行設計的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務入戶評估記錄表，由提供居家醫(yī)療服務團隊的全科醫(yī)生填答，另附有病歷首頁和首診記錄查閱，收集居家養(yǎng)老服務項目類型、醫(yī)療巡診記錄、居家養(yǎng)老護理問題、護理診斷、護理措施、服務階段小結、居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度等信息。以上記錄表均由咨詢專家設計論證而成，經(jīng)預調(diào)查修訂后使用。擬定半結構式訪談提綱，包括：居家養(yǎng)老醫(yī)療服務工作流程如何、在居家養(yǎng)老工作對醫(yī)療方面有哪些具體的需求、家庭-社會協(xié)調(diào)解決了哪些支持性的需求、對醫(yī)務人員方面有哪些的需求等。訪談人數(shù)以信息飽和為度，共訪談50名。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Excel軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，計量資料以（x±s）表示；定性資料采用質(zhì)性研究的資料統(tǒng)計方法進行轉(zhuǎn)錄、編碼和主題分析。

2 結果

2.1 240例患者基本資料

240例患者的性別、年齡、居住狀況、主要疾病和健康狀況見表1～表3。

2.2 240例入組患者居家養(yǎng)老醫(yī)療服務情況

240例入組患者均系慢性病患者且簽訂家庭醫(yī)生式服務，為慢病管理平臺規(guī)范管理的患者，服務人次共計1397人次。全科醫(yī)生根據(jù)服務類型填寫居家養(yǎng)老醫(yī)療服務入戶評估記錄表，其中治療型服務人次數(shù)共計727人次，占總服務率的52.04%；康復型服務人次數(shù)共計270人次，占總服務率的19.33%；舒緩照顧型服務人次數(shù)共計400人次，占總服務率的28.63%，見表4。另附病歷首頁、醫(yī)療巡診記錄、居家養(yǎng)老護理護理措施、服務階段小結、居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度等信息填寫齊全。

2.3 240例入組患者居家養(yǎng)老醫(yī)療服務滿意度調(diào)查情況

接受訪談的患者對家庭醫(yī)生服務團隊上門提供的醫(yī)療護理服務整體過程總體表示滿意。全部服務項目勾選“非常滿意”的患者均達到85%以上，其中外傷術后換藥及護理指導、偏癱肢體綜合訓練、新發(fā)卒中康復指導、支持療法指導、健康指標測評（國際量表）“非常滿意”率為100%；遠程血壓監(jiān)測護理及指導、中醫(yī)體質(zhì)辨識評估量表測評、心理疏導等的“非常滿意”率分別為86.76%、97.50%、85.19%，而三者的“不滿意”率分別為4.41%、0.42%、0.52%，見表5。

3 討論

3.1 社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務模式

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務是在居家養(yǎng)老服務的基礎上，側(cè)重于將醫(yī)療服務內(nèi)容帶到老年人的家中的服務模式，其主要服務內(nèi)容包括日常巡診、慢性非傳染性疾?。圆。└深A及分層管理、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢與個性化指導、生活護理指導、康復教育、用藥指導、心理精神慰藉和臨終關懷等，是一種充分體現(xiàn)醫(yī)學人文關懷藥物治療與心理慰藉為一體的家庭養(yǎng)老醫(yī)療健康服務模式[8]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與居家養(yǎng)老服務是社會居家養(yǎng)老服務的一種延伸，以社區(qū)為范圍，依托民政部門、衛(wèi)生部門和街道形成服務網(wǎng)絡，是社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與居家養(yǎng)老服務的途徑和方法[9]。隨著老齡化問題的日益突出，我國面臨著沉重的養(yǎng)老問題，尤其是老年人的醫(yī)療需求逐步加重[10]。老年人多伴有一種或一種以上的慢性疾病，在居家養(yǎng)老過程中，迫切需求醫(yī)療方面的服務。另外，隨著空巢老人的不斷增加，老年人對生活照料、精神慰藉等需求的問題也日益顯現(xiàn)[11]。2014年，浙江省杭州市在全國率先提出構建醫(yī)養(yǎng)護一體化健康服務模式，利用信息技術，整合部門資源，以醫(yī)療護理康復進家庭為基礎，拓展日托及機構養(yǎng)老健康服務內(nèi)涵，根據(jù)居民不同需求，因地制宜地提供科學、連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化的健康服務模式[12]。《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見》國辦發(fā)[2015]84號提出：強化信息支撐，利用老年人基礎信息檔案、電子健康檔案、電子病歷等，推動社區(qū)養(yǎng)老服務信息平臺與區(qū)域人口健康信息平臺對接，整合信息資源，實現(xiàn)信息共享，為開展醫(yī)養(yǎng)結合服務提供信息和技術支撐。推進互聯(lián)網(wǎng)互通，居家養(yǎng)老服務體系的信息共享與業(yè)務協(xié)同，以數(shù)據(jù)共享推進居家養(yǎng)老服務機構的業(yè)務協(xié)同。建立患者健康檔案，患者—醫(yī)療機構—老年康復護理機構—社?！t(yī)保信息共享與傳輸是未來發(fā)展的方向。

3.2 以IFOC模式為核心的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務模式的實踐

通過社區(qū)護士提供居家護理服務和康復指導，解決了就醫(yī)不便，降低了綜合就醫(yī)成本；通過防治結合，提高了康復訓練依從性和生活質(zhì)量。運用遠程監(jiān)測對健康數(shù)據(jù)進行實時收集，便于第一時間獲取醫(yī)療相關信息的同時，通過手機APP、有限電視、電腦網(wǎng)絡等途徑獲取健康咨詢和健康檔案查詢有助于提升參與自我健康管理的獲得感。全科醫(yī)生在入戶訪視過程中將除醫(yī)療以外的養(yǎng)老需求及時收集、反饋，協(xié)同居委會、社區(qū)志愿者、家庭保健員等資源，形成了醫(yī)療部門、街道間的服務網(wǎng)絡，促進了社區(qū)參與和公共衛(wèi)生服務體系建設。

3.3 以IFOC模式為核心的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務效果分析

接受訪談的患者對家庭醫(yī)生服務團隊上門提供的醫(yī)療護理服務整體過程總體表示滿意，全部服務項目勾選“非常滿意”的患者均達到85%以上。這說明該服務模式達到了預期目的和效果，居家養(yǎng)老患者對該模式產(chǎn)生了獲得感，尤其對外傷術后換藥及護理指導、偏癱肢體綜合訓練、新發(fā)卒中康復指導、支持療法指導、健康指標測評等這些社區(qū)日常服務內(nèi)容100%“非常滿意”，也從側(cè)面證明了這些居家醫(yī)療護理技術適宜、可行。而對遠程血壓監(jiān)測護理及指導、心理疏導、中醫(yī)體質(zhì)辨識等評估量表測評的“非常滿意”率雖然分別達到85%以上，但三者均存在不同程度的“不滿意”率，說明部分患者對這些服務內(nèi)容或效果不認同、不接受或不熟悉，需要我們進一步優(yōu)化服務方法、提高服務水平或調(diào)整服務項目。本次滿意度調(diào)查的結果比較樂觀，但也存在諸多局限性，比如：沒有采取第三方調(diào)查模式，而是操作后現(xiàn)場問卷方式，對調(diào)查結果會有一定程度影響；沒有對患者的客觀檢查指標做前后對比分析；再有，調(diào)查問卷設計過于簡單，不能對患者患者的滿意情況進行量化。這些都有待在今后的工作中加以改進。

基于IFOC模式為核心的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務模式的實踐為我們今后更好地開展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務積累了豐富經(jīng)驗。也需借鑒國際先進經(jīng)驗，不斷優(yōu)化居家養(yǎng)老服務機構信息化政策的協(xié)同性和整體性，促進居家養(yǎng)老服務信息數(shù)據(jù)開放和使用，推進居家護理、居家介護、家庭病床、醫(yī)療康復等工作，實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老保障體系的接軌和配合，提升醫(yī)療服務機構管理的效果與水平借助信息化管理手段，建立延續(xù)醫(yī)療和長期照護護理服務體系，并與居家養(yǎng)老工作結合，發(fā)揮介護（高級護理員），形成全科醫(yī)生-社區(qū)護士-介護機構/照護者-患者居家延續(xù)護理服務模式。結合國內(nèi)外現(xiàn)有臨終關懷模式，建立以家庭-社區(qū)-醫(yī)護人員相結合的臨終關懷模式，并與居家養(yǎng)老護理專業(yè)相結合。在老年院、養(yǎng)老院、養(yǎng)老機構，設置中西醫(yī)護理、康復團隊，建立老年長期護理社會保險制度，發(fā)揮特色優(yōu)勢，加強對老年康復、長期護理、慢病管理、臨終關懷等接續(xù)性服務鏈建設。

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（收稿日期：2018-01-19）