鄧鏡龍 李曉君 張家棋

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+保留胃底折疊術(shù)+胃袖狀切除術(shù)治療食管裂孔疝合并肥胖癥的近期臨床療效及安全性。方法：回顧性分析2015年1月-2017年1月本院收住并行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+保留胃底折疊術(shù)+胃袖狀切除術(shù)治療的24例食管裂孔疝合并肥胖癥患者的臨床資料。其中行Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術(shù)分別為11、5、8例。觀察患者術(shù)后胃食管反流及肥胖相關(guān)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：24例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間119～185 min，平均165.6 min；術(shù)中出血量85～291 mL，平均151.4 mL；術(shù)后住院時(shí)間5～11 d，平均6.8 d。術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月平均減重分別為（9.3±1.8）、（15.9±3.1）、（26.5±3.9）、（36.3±4.2）、（44.9±4.6）kg?；颊咝g(shù)后肥胖相關(guān)并發(fā)癥均有不同程度的好轉(zhuǎn)或治愈，反酸、胃灼熱等胃食管反流相關(guān)癥狀完全緩解。1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，經(jīng)積極換藥處理后痊愈。無(wú)吞咽困難、吻合口瘺、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+保留胃底折疊術(shù)+胃袖狀切除術(shù)治療食管裂孔疝合并肥胖癥是安全可行的，值得臨床進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 食管裂孔疝； 肥胖癥； 胃底折疊術(shù)； 胃袖狀切除術(shù)

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of hiatal hernia repair+fundoplication+laparoscopic sleeve gastrectomy in the treatment of hiatus hernia and obesity.Method：The clinical data of 24 cases treated by hiatal hernia repair+fundoplication+laparoscopic sleeve gastrectomy in our hospital from January 2015 to January 2017 were retrospectively analyzed.11 cases were treated by Nissen fundoplication，5 cases were treated by Toupet fundoplication and 8 cases were treated by Dor fundoplication.The changing situation of indexs were observed in postoperative gastroesophageal reflux and obesity.Result：All cases were successfully completed the operation under laparoscope.The operation time was 119 to 185 min，the average operation time was 165.6 min；the intraoperative bleeding was 85 to 291 mL，the average was 151.4 mL；the hospital stay after operation was 5 to 11 d，

the average was 6.8 d.The average weight reduction of all patients after operation in 1，3，6，12 and 24 months were（9.3±1.8），（15.9±3.1），（26.5±3.9），（36.3±4.2），（44.9±4.6）kg.The complications of obesity were better or cured in different degrees，the acid regurgitation，heartburn and other symptoms of gastroesophageal reflux were completely remitted.The incision infection was occurred in 1 case，the patient was cured after change dressing.There were no serious complications.Conclusion：The treatment of hiatal hernia repair+fundoplication and laparoscopic sleeve gastrectomy in hiatal hernia and obesity is safe and feasible.It is worthy of further clinical application.

【Key words】 Hiatus hernia； Obesity； Fundoplication； Sleeve gastrectomy

First-authors address：Changpo Branch Hospital Attached to the Peoples Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525242，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.027

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平也隨之提高，肥胖癥患者的發(fā)病率也逐年增多[1]。減重手術(shù)為治療該病最有效的方法，目前我國(guó)最流行的減重手術(shù)方式為腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)，因其具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、減重效果好、不改變胃腸道的連續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)，被廣大患者所接受[2-3]。然而很多肥胖癥患者合并有食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）或胃食管反流的情況，如對(duì)這些患者單純性胃袖狀切除術(shù)，則患者術(shù)后胃食管反流情況會(huì)進(jìn)一步加重[4-5]。將2015年1月-2017年1月本院收住并行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+保留胃底折疊術(shù)+胃袖狀切除術(shù)治療的24例食管裂孔疝合并肥胖癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2017年1月本院收住并行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+保留胃底折疊術(shù)+胃袖狀切除術(shù)治療的24例食管裂孔疝合并肥胖癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查明確診斷為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝；（2）單純性肥胖癥；（3）年齡16～65歲，BMI指數(shù)≥32 kg/m2；（4）經(jīng)保守治療效果不佳；（5）患者要求手術(shù)；（6）病案資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往具有腹部手術(shù)史，心肺功能無(wú)法耐受手術(shù)；（2）無(wú)手術(shù)適應(yīng)證患者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神障礙、血液免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；（4）失訪患者。其中行Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術(shù)分別為11、5、8例；男11例，女13例；年齡20～58歲，平均（36.4±8.4）歲；體重指數(shù)（BMI）28～64 kg/m2，平均（41.5±6.3）kg/m2；

身高153～188 mm，平均（168.6±6.4）cm；體重77～171 kg，平均（118.5±20.6）kg；腰圍90～211 cm，平均（131.4±20.4）cm；臀圍98～191 cm，平均（127.1±17.4）cm；并發(fā)高血壓9例，糖尿病7例，高脂血癥10例，脂肪肝6例，呼吸睡眠暫停綜合征10例。肥胖病史6～40年，有家族肥胖病史的患者8例，均排除繼發(fā)性肥胖癥，所有患者均經(jīng)一年以上保守治療效果欠佳。所有患者術(shù)前均行電子胃鏡、上消化道鋇餐、24 h食管測(cè)算、高分辨率食管測(cè)壓等相關(guān)檢查，均診斷為滑動(dòng)型食管裂孔疝，伴有不同程度的反酸、胃灼熱等癥狀，其中1例患者合并有Barrett食管。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善術(shù)前必要檢查，排除手術(shù)禁忌證，向患者及家屬交代病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)處理措施，使其知情同意并簽署知情同意書，術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 方法 患者取仰臥位，兩腿分開(kāi)外展，呈“大”字形。全身麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪巾，取頭高腳低、左高右低位。手術(shù)采用4孔法，即經(jīng)臍上1 cm做一切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力在12～15 mm Hg間，拔出氣腹針后插入

10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔臟器。分別在左鎖骨中線肋緣下2 cm，右鎖骨中線肋緣下2、8 cm處做一切口，插入Trocar，置入器械。首先行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，然后再行保留胃底的胃袖狀切除術(shù)，最后行胃底折疊術(shù)。在距幽門約3 cm處用超聲刀分離大網(wǎng)膜至His角，游離切斷胃短血管，松解胃后壁粘連，顯露左側(cè)膈肌腳。用超聲刀離斷肝胃韌帶，游離食管下端賁門右側(cè)，顯露右側(cè)膈肌腳，縫合修補(bǔ)食管裂孔[6]。然后配合胃鏡用直線切割吻合器由距幽門約3 cm處的胃大彎側(cè)開(kāi)始向His角方向切割吻合，在距His角約3 cm處轉(zhuǎn)而向外上方斜行切割，保留部分胃底。最后對(duì)保留的部分胃底行胃底折疊術(shù)，本研究行Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術(shù)分別為11、5、8例。（1）Nissen胃底折疊術(shù)：將保留的部分胃底由食管后方繞過(guò)，完成對(duì)食管下端的360°全包繞。（2）Toupet胃底折疊術(shù)：將保留的部分胃底自食管后方向前翻轉(zhuǎn)，將左、右側(cè)胃底分別縫合固定于食管左、右前側(cè)壁，完成對(duì)食管下端的270°包繞。（3）Dor胃底前折疊術(shù)：將保留的部分胃底向右翻轉(zhuǎn)到食管前方并縫合固定于右側(cè)膈肌腳，完成對(duì)食管下端的180°包繞。最后確認(rèn)有無(wú)吻合口漏，常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察生命體征變化情況，排氣后拔除胃管，可試進(jìn)少量水，次日進(jìn)食少量流質(zhì)食物，過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，1個(gè)月后再過(guò)渡到普通飲食。

1.3 術(shù)后隨訪 囑患者術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后改為每年隨訪一次，期間如有不適隨時(shí)就診。隨診內(nèi)容為患者術(shù)后減重、肥胖相關(guān)并發(fā)癥改善及胃食管反流病改善等情況。

2 結(jié)果

24例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間119～185 min，平均165.6 min；術(shù)中出血85～291 mL，平均151.4 mL；術(shù)后住院5～11 d，平均6.8 d。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月平均減重分別為（9.3±1.8）、（15.9±3.1）、（26.5±3.9）、（36.3±4.2）、（44.9±4.6）kg?；颊咝g(shù)后肥胖相關(guān)并發(fā)癥都有不同程度的好轉(zhuǎn)或治愈，反酸、燒心等胃食管反流相關(guān)癥狀完全緩解。1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，經(jīng)積極換藥處理后痊愈。無(wú)吞咽困難、吻合口瘺、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

HH是指腹腔內(nèi)臟器由膈肌上的食管裂孔凸入胸腔而產(chǎn)生的一系列癥狀及體征，可出現(xiàn)反酸、胃灼熱、噯氣、腹脹等食管內(nèi)癥狀以及咽喉炎、鼻炎、牙齦炎、咳嗽、哮喘及房顫等食管外癥狀[7-8]。胃內(nèi)容物（主要為胃酸）長(zhǎng)期反流刺激食管，可引起反流性食管炎、Barrett食管甚至引起食管癌，類似于乙肝病毒引起的肝炎到肝硬化再到肝癌的三部曲[9]。HH可分為四種類型：Ⅰ型即滑動(dòng)型HH，Ⅱ型即食管旁型HH，Ⅲ型即混合型HH，Ⅳ型即巨大型HH。其中最常見(jiàn)的為滑動(dòng)型HH[10]。目前研究認(rèn)為HH是胃食管反流病的重要病因，因其可引起食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）壓力降低，但也有一些HH患者LES壓力正常同樣存在胃食管反流，還有部分HH患者LES壓力降低并沒(méi)有出現(xiàn)胃食管反流。因此胃食管反流病是多因素的綜合作用而引起的[11]。蘇福增等[12]的研究認(rèn)為，其危險(xiǎn)因素有：性別、種族、職業(yè)、BMI、吸煙等。對(duì)于Ⅰ型HH伴反流經(jīng)藥物治療1年以上無(wú)效的患者、Ⅱ～Ⅳ型HH的患者、存在Barrett食管以及食管狹窄的患者均需行手術(shù)治療。目前常被實(shí)施的3種胃底折疊術(shù)式有：Nissen、Toupet、Dor。有研究認(rèn)為，對(duì)于食管蠕動(dòng)功能正常、胃底較寬松、LES壓力低、反流嚴(yán)重的患者可行Nissen術(shù)，其余根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者具體情況可行Toupet或Dor[13-14]。

肥胖、長(zhǎng)期便秘、慢性咳嗽、前列腺增生等使腹壓增高的情況，均為誘發(fā)HH的危險(xiǎn)因素，大約60%的肥胖癥患者合并有胃食管反流病[15]。對(duì)于HH合并肥胖癥患者來(lái)說(shuō)，主要以術(shù)后減重為主，以去除肥胖這一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，大多數(shù)病態(tài)肥胖癥患者需行減重手術(shù)治療以提高其生活質(zhì)量，改善或治愈肥胖相關(guān)并發(fā)癥。因此，減重手術(shù)的實(shí)施具有重要意義。目前腹腔鏡下減重手術(shù)方式主要有：（1）限制攝入，腹腔鏡下胃大彎折疊術(shù)、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）。（2）減少吸收，腹腔鏡膽胰分流術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)。（3）兼顧限制攝入與減少吸收，腹腔鏡下胃旁路術(shù)（Laparoscopic roux-en-Y gastric bypass，LRGB）[16]。其中有3種減重手術(shù)方式最常被實(shí)施：（1）LRGB。優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后減重效果好，特別是對(duì)合并有Ⅱ型糖尿病患者的治療；缺點(diǎn)為手術(shù)改變了胃腸道的連續(xù)性，操作復(fù)雜、難度較大、并發(fā)癥較多[17]。（2）LAGB。優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單、安全性高、保持了胃腸道的完整性，最大的優(yōu)點(diǎn)為完全可逆；缺點(diǎn)為術(shù)后減重緩慢，隨訪相對(duì)繁瑣，需根據(jù)患者減重及飲食情況來(lái)調(diào)節(jié)胃束帶。（3）LSG。其優(yōu)點(diǎn)為該術(shù)式不需改變胃腸道的連續(xù)性機(jī)進(jìn)食種類，操作較LRGB簡(jiǎn)單，但術(shù)后減重效果相當(dāng)，還可對(duì)饑餓素（ghrelin）、瘦素（leptin）、胰高血糖素樣肽-1（GLP-l）、酪酪肽（PYY）等胃腸激素的分泌產(chǎn)生影響；缺點(diǎn)為該術(shù)式需用切割吻合器，住院花費(fèi)較高。其中LSG為目前我國(guó)最常實(shí)施的減重術(shù)式，但對(duì)于肥胖癥合并HH的患者，行LSG術(shù)后會(huì)出現(xiàn)胃食管反流加重的情況，甚至一些術(shù)前無(wú)反流的患者，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)反流癥狀[18]，可能由于LSG術(shù)后His角消失、胃內(nèi)壓增高、膈食管韌帶離斷等原因影響了食管下端及胃底賁門部天然抗反流屏障作用[19]。因此，臨床工作者為解決LSG術(shù)后引發(fā)的胃食管反流病情況進(jìn)行了不斷探索[20]。我們的研究認(rèn)為，對(duì)食管裂孔疝合并肥胖癥患者行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+保留胃底折疊術(shù)+胃袖狀切除術(shù)，近期效果滿意，患者術(shù)后肥胖相關(guān)并發(fā)癥都有不同程度的好轉(zhuǎn)或治愈，反酸、胃灼熱等胃食管反流相關(guān)癥狀完全緩解，未出現(xiàn)吞咽困難、吻合口瘺、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+保留胃底折疊術(shù)+胃袖狀切除術(shù)治療食管裂孔疝合并肥胖癥是安全可行的，近期效果滿意，有待遠(yuǎn)期進(jìn)一步觀察，值得臨床推廣。

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