張海 劉超 曹勇

【摘要】 目的：研究小兒間隔缺損患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療的臨床效果。方法：選取2014年1月-2017年12月于本院就診的室間隔缺損患兒30例為本研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組15例。研究組行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)，對照組行體外循環(huán)直視修補術(shù)。比較兩組手術(shù)情況各指標(biāo)、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：研究組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、住院時間均明顯短于對照組，患者術(shù)中輸血量和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，同時研究組手術(shù)成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：室間隔缺陷患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療，能夠有效縮短手術(shù)時間、降低臨床手術(shù)風(fēng)險，達到預(yù)期治療效果同時還能夠最大程度控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值突出。

【關(guān)鍵詞】 室間隔缺損； 體外循環(huán)直視修補術(shù)； 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)； 手術(shù)成功率

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of transthoracic minimal invasive surgery in treatment of ventricular septal defect（VSD）.Method：A total of 30 children with VSD in our hospital from January 2014 to December 2017 were divided into study group and control group according to the random number table method，15 cases in each group.The study group was treated with the transthoracic minimal invasive surgery，and the control group was treated with cardiopulmonary bypass repair.The indexs of surgery，operative successful rate and incidence of complications were compared between the two groups.Result：The operative time，postoperative mechanical ventilation time and hospitalization time in the study group were significantly shorter than those in the control group，the volume of blood transfusion and the incidence of complications in the study group were significantly lower than those in the control group，the operative successful rate in the study group was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of minimal invasive surgery in VSD can effectively shorten the operation time.In order to reduce the risk of clinical operation and achieve the expected therapeutic effect，the probability of postoperative complications can be controlled as much as possible，the quality of prognosis can be improved，and the clinical application value is outstanding.

【Key words】 Ventricular septal defect； Cardiopulmonary bypass repair； Transthoracic minimal invasive surgery； Operative success rate

First-authors address：The Peoples Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.036

近年來，我國每年患有先天性心臟病患兒越來越多[1]，從病癥類型來看以小兒室間隔缺損居多[2]，該病癥對患兒未來成長發(fā)育具有重要影響[3]，嚴(yán)重的甚至?xí)＜吧踩玔4]。體外循環(huán)直視修補術(shù)是該病癥治療常見手術(shù)方案[5]，該手術(shù)雖然能夠達到預(yù)期療效但是手術(shù)切口較大、手術(shù)風(fēng)險較高[6]，術(shù)后容易誘發(fā)不同類型并發(fā)癥等，不利于患兒身體恢復(fù)[7]。目前，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)逐漸被用于該病癥治療，其屬于微創(chuàng)手術(shù)之一[8]，安全性較高、手術(shù)效果較好。本文就此展開討論研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年12月于本院就診的室間隔缺損患兒30例為本研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成研究組與對照組，每組15例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查診斷確定本研究所有患兒均患有小兒室間隔缺損；（2）對于本研究所有患兒直系親屬均知曉并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重傳染類疾病患兒不準(zhǔn)予參與；（2）存在其他心臟畸形病癥患兒不準(zhǔn)予參與；（3）抗血小板藥物過敏患兒不準(zhǔn)予參與。本次研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療。醫(yī)護人員幫助患兒采取完全平臥位姿勢接受手術(shù)，觀察患兒臨床表現(xiàn)插入經(jīng)食管超聲心電圖探頭觀察患兒的室間隔缺損實際情況，確定患兒實際患病程度、明確室間隔缺損類型、室間缺損直徑等，隨即對患兒進行手術(shù)操作。醫(yī)護人員對患兒行切口處理，通常于患兒胸骨下段位置，在滿足手術(shù)需要基礎(chǔ)上為了促進患兒術(shù)后恢復(fù)醫(yī)護人員要嚴(yán)格控制切口大小，通常最大切口不得超過3.5 cm、最小切口不得低于1.5 cm。選取與手術(shù)切口大小相對應(yīng)的牽開器，將其放置其中，同時觀察患兒室間隔缺損情況，將其懸吊、心包均完全剪開處理，這一操作主要是保證患兒右心室處于完全顯露狀態(tài)。完成上述操作后再對患兒行穿刺點縫合包處理，在行這一操作之前醫(yī)護人員需要對患兒右心室前壁進行輕微碰觸，觀察心室壁的變化顫動情況，通常選取顫動點明顯位置作為縫合包穿刺點即可。為了保證手術(shù)順利進行再對患兒應(yīng)用肝素化，一般應(yīng)用劑量以1 mg/kg為準(zhǔn)。醫(yī)護人員通過經(jīng)食管超聲心電圖探頭觀察患兒室間隔缺損情況，將長鞘管送入患兒右心室中，完成上述操作后再將導(dǎo)引鋼絲放置其中，保證導(dǎo)絲能夠完全穿過鞘管和室間隔缺損部位，確保導(dǎo)絲能夠完全直達患兒左心室。同時，保證長鞘管完全送入后將導(dǎo)絲拔出，隨即行裝傘至短鞘處理，這一操作后確保其能夠與之前的長鞘管相互連接到一起完成排氣。醫(yī)護人員再將鞘管后撤，使其處于患兒室間隔缺損的邊緣位置，置封堵器左室面，使其能夠與患兒室間隔缺損邊緣處于完全平衡狀態(tài)，將外鞘回撤置封堵器右室面。最終醫(yī)護人員對封堵器進行超聲檢查，根據(jù)反饋信息確定封堵器情況、是否存在殘余分流等。手術(shù)操作最后徹底釋放封堵器，同時將導(dǎo)絲和鞘管均完全撤出，收緊荷包、放置引流管、術(shù)畢。

1.2.2 對照組 體外循環(huán)直視修補手術(shù)治療。醫(yī)護人員觀察患兒臨床表現(xiàn)，對患兒行全身麻醉處理，帶麻醉藥效達到最高值后，幫助患兒采取平臥位進行手術(shù)。醫(yī)護人員對患兒行手術(shù)切口處理，通常選育胸骨正中位置，同時對患兒進行體外循環(huán)建立。隨即醫(yī)護人員再對患兒行右心房切開處理，同時進行室間隔缺損修補。最后固定胸骨、插入引流管、術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察不同組別患兒手術(shù)各指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、住院時間和術(shù)中輸血量）、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率等，將其均進行組間比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組：男8例，女7例；年齡1～12歲，平均（6.5±1.1）歲；平均室間隔缺損值（12.05±9.50）mm。對照組：男9例，女6例；年齡1～10歲，平均（5.5±1.2）歲；平均室間隔缺損值（13.12±9.90）mm。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)各指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間和手術(shù)時間均明顯短于對照組，同時術(shù)中輸血量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)成功率比較 研究組手術(shù)成功率93.33%明顯高于對照組53.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.136，P=0.001），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.600，P=0.001），見表3。

3 討論

目前，先天性心臟病已經(jīng)成為兒科臨床高發(fā)病之一[9]，其中以小兒室間隔缺損所占比例最高[10]。該病癥要盡早采取手術(shù)方案治療，隨著患病病程延長容易誘發(fā)心力衰竭、肺動脈高壓等病癥[11]，該病癥具有發(fā)病率高、死亡率高等特點[12]，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。

傳統(tǒng)常規(guī)體外循環(huán)直視修補術(shù)多被用于該病癥臨床治療，本實驗對照組患兒接受該手術(shù)方案，研究組患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療，結(jié)果顯示研究組患兒手術(shù)時間、術(shù)后機械通氣時間、住院時間等均明顯短于對照組，同時研究組患兒術(shù)中輸血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，研究組患兒手術(shù)成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。體外循環(huán)直視修補術(shù)是臨床常見手術(shù)方案，雖然該手術(shù)能夠達到預(yù)期臨床效果但是切口創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險相對較高，術(shù)后容易誘發(fā)不同類型并發(fā)癥，影響患兒術(shù)后恢復(fù)。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)方案的一種，將其用于小兒室間隔缺損病癥治療，在達到預(yù)期臨床療效的同時能夠提高預(yù)后質(zhì)量[13]。

將經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)用于小兒室間隔缺損病癥治療中，醫(yī)護人員要嚴(yán)格控制手術(shù)切口，確保最大切口在滿足手術(shù)需求的同時控制手術(shù)切口不超過3.5 cm，切口較小能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)中輸血量，提高手術(shù)效果。同時小切口患者身體恢復(fù)較好，有利于控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從整體上提高預(yù)后質(zhì)量。

小兒室間隔缺陷患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療，在手術(shù)操作過程中醫(yī)護人員不需要對患兒進行體外循環(huán)建立，減少對患兒各器官、機能的影響，避免手術(shù)中患兒出現(xiàn)心臟停博情況[14]，提高手術(shù)安全性，達到預(yù)期手術(shù)效果。另外，經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)將經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)用于病癥治療，手術(shù)操作時間較短，無論手術(shù)效果還是預(yù)后質(zhì)量均更優(yōu)，患兒身體恢復(fù)較好、恢復(fù)速度快，這能夠最大程度縮短患兒住院時間，減輕患兒家庭經(jīng)濟壓力[15-16]。這對于提高患兒家屬治療自信心、建立良好醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。同時在對患兒行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)過程中，醫(yī)護人員應(yīng)用導(dǎo)絲及鞘管來配合完成，術(shù)中不會對患兒心肌造成任何損傷，手術(shù)效果更優(yōu)，患兒左心室功能也不會受到任何影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率能夠有效控制。相比于傳統(tǒng)常規(guī)體外循環(huán)直視修補術(shù)而言，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)用于病癥治療術(shù)中患兒出血量較少，手術(shù)風(fēng)險較低，甚至少部分患兒在整個手術(shù)過程中都不需要輸血，手術(shù)效果突出有利于患兒術(shù)后身體恢復(fù)[17]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，在手術(shù)過程中需要應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖探頭，經(jīng)過該探頭能夠直觀準(zhǔn)確觀察到患兒的室間隔缺損情況，能夠了解間隔缺損程度、大小及室間直徑等，同時在手術(shù)操作最后能夠應(yīng)用心電圖檢查確定手術(shù)操作情況，了解患兒室間隔缺損封堵情況，能夠準(zhǔn)確確定患兒是否存在殘余分流情況等，確保操作無誤后結(jié)束手術(shù)，避免影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)用過程中僅選擇在患兒胸下段位置做小切口處理，術(shù)后切口瘢痕較小，不會影響患兒身體美觀程度[18-19]。本實驗選取的小兒室間隔缺損病癥患兒年齡在1～12歲，將經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)用于病癥治療，其受患兒年齡影響較小，可以適用于不同年齡段患兒，手術(shù)效果均較好。另外部分小兒室間隔缺損患兒在患病過程中同時伴有肺高壓，這部分患兒患病風(fēng)險更高、臨床治療更困難，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)也可以被用于這部分病癥患兒治療中，手術(shù)效果及預(yù)后質(zhì)量均較好。小兒室間隔缺損病癥患兒在接受傳統(tǒng)常規(guī)體外循環(huán)直視修補術(shù)治療前，需要安排其進行X線引導(dǎo)檢查等，長時間的X線輻射對患兒身體健康及表面皮膚均會造成不同程度影響，不利于患兒身體恢復(fù)。將經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)用其中可以直接對患兒行麻醉處理、在經(jīng)食管超聲心電圖探頭下行手術(shù)操作即可，不需要對患兒進行X線輻射[20-21]，手術(shù)安全性及效果均更優(yōu)。

綜上所述，小兒室間隔缺損病癥患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療手術(shù)風(fēng)險更低、臨床療效及預(yù)后質(zhì)量均更優(yōu)，臨床應(yīng)用價值突出。

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