顧小慧

【摘要】 目的：分析比較柔紅霉素+阿糖胞苷（DA）與柔紅霉素+依托泊苷+阿糖胞苷（DEA）、柔紅霉素+高三尖杉酯堿+阿糖胞苷（DHA）三種化療方案誘導(dǎo)治療急性髓系白血病M4（AML-M4）的臨床效果。方法：選取2013年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的78例初治AML-M4患者，按照所用化療方案的不同將其分為DA組、DEA組、DHA組三組，每組26例，分別采用DA、DEA、DHA三種化療方案行誘導(dǎo)治療，觀察比較三組的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：DA組治療總有效率明顯低于DEA組和DHA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；DEA組與DHA組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：較于DA化療方案，DEA、DHA化療方案誘導(dǎo)治療初治AML-M4患者的療效更佳。

【關(guān)鍵詞】 DA； DEA； DHA； 誘導(dǎo)治療； 急性髓系白血病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.023 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）13-0057-03

急性髓系白血病M4（AML-M4）是一種常見的白血病，約占成人白血病的20%左右[1]，目前誘導(dǎo)治療該疾病以柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿糖胞苷為主，患者經(jīng)1～2個療程的治療CR率一般可以達(dá)到60%左右[2]，但柔紅霉素+阿糖胞苷（DA）方案對于難治和復(fù)發(fā)AML-M4的緩解率低，患者持續(xù)緩解時間和生存期并不理想，如何進一步提高AML-M4緩解率，延長患者生存期已成為困擾眾多學(xué)者一大難題。本文將以筆者所在醫(yī)院收治的78例初治AML-M4患者為研究對象，比較DA、DEA、DHA三種化療方案誘導(dǎo)治療AML-M4的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的78例初治AML-M4患者，按照所用化療方案的不同將其分為DA組、DEA組、DHA組三組，每組26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀觀察、骨髓象變化等診斷確診為AML，且符合WHO 2016年頒布的AML-M4分型標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者均自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合AML診斷標(biāo)準(zhǔn)，或AML分型不為M4型者；患嚴(yán)重臟器疾病者；患嚴(yán)重代謝疾病者；嚴(yán)重感染者；貧血癥狀嚴(yán)重者。DA組中男16例，女10例，年齡17～60歲，平均（37.5±15.6）歲，骨髓增生程度：極度活躍9例，明顯活躍13例，活躍4例。DEA組中男15例，女11例，年齡18～60歲，平均（37.6±15.8）歲，骨髓增生程度：極度活躍10例，明顯活躍13例，活躍3例。DHA組中男15例，女11例，年齡17～59歲，平均（37.3±15.7）歲，骨髓增生程度：極度活躍9例，明顯活躍15例，活躍2例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

誘導(dǎo)化療：DA組患者靜脈滴注40～60 mg/m2柔紅霉素（意大利阿特維斯公司生產(chǎn)，注冊證號H20100552），1次/d，給藥3 d；靜脈滴注100 mg阿糖胞苷（意大利阿特維斯公司生產(chǎn)，注冊證號H20100594），2次/d，給藥5～7 d。DEA組患者靜脈滴注100mg依托泊苷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025583），1次/d，給藥3 d，柔紅霉素和阿糖胞苷的使用方法及劑量同DA組。DHA組患者靜脈滴注高三尖杉酯堿（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030936）3.0 mg，1次/d，給藥3 d，柔紅霉素和阿糖胞苷的使用方法及劑量同DA組。誘導(dǎo)化療后三組中達(dá)到CR患者采用大劑量阿糖胞苷3.0 g，2次/d，鞏固治療，共3次?；蛘哂迷桨概c中劑量阿糖胞苷方案交替鞏固4～6次。以21 d為1個周期。支持治療：患者所住病房每天進行紫外線消毒，30 min/次，并使用碳酸氫鈉漱口水、生理鹽水交替漱口，在化療間歇期，對于體溫在38.5 ℃的患者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌、真菌培養(yǎng)結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素，使用廣譜抗生素3～5 d后體溫仍未下降或繼續(xù)升高者，給予抗真菌治療。骨髓嚴(yán)重抑制階段應(yīng)適當(dāng)給予成分輸血，特別是血小板的輸注，以預(yù)防重要臟器出血。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者治療前后臨床癥狀、體征、血常規(guī)、骨髓象變化情況，治療期間每5天復(fù)查一次肝腎功能、心電圖。觀察三組患者骨髓抑制、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：白血病癥狀、體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞，骨髓中原始粒單核細(xì)胞≤5%，無Auer小體，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病為完全緩解（CR）；骨髓中原始粒細(xì)胞>5%且≤20%，或者臨床或血象2項中有1項未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)為部分緩解（PR）；患者臨床、血象、骨髓象均未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，存在髓外白血病細(xì)胞浸潤為未緩解（NR）[4-5]。治療總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用臨床統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

DA組治療總有效率明顯低于DEA組和DHA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；DEA組與DHA組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者惡心嘔吐、感染、出血、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、黏膜炎等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

DA方案是AML-M4誘導(dǎo)治療的典型化療方案，其中使用的柔紅霉素是一種蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，主要通過與白血病細(xì)胞內(nèi)DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ結(jié)合，形成柔紅霉素-酶-DNA復(fù)合物，從而誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡[6]；阿糖胞苷是一種抗嘧啶代謝藥，屬于細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于細(xì)胞周期的S期，不同劑量的阿糖胞苷的抗白血病效果也存在一定差異，小劑量的阿糖胞苷可競爭性集合三磷酸脫氧核苷酸結(jié)合位點，抑制S期細(xì)胞DNA的復(fù)制、合成，還可誘導(dǎo)原始細(xì)胞的凋亡和分化[7-9]，而大劑量治療可明顯提高血漿中的阿糖胞苷有效濃度，高濃度的血漿藥物濃度可飽和肝臟脫氫酶活性，進入細(xì)胞的阿糖胞苷量增多使得細(xì)胞內(nèi)的阿糖尿苷水平升高，進而增強了對細(xì)胞DNA的抑制作用，可殺滅常規(guī)劑量殺滅不了的白血病細(xì)胞，延長患者生存期[10-11]。DA方案誘導(dǎo)治療AML-M4的CR在60%左右，本次研究中DA組治療的CR率為46.1%，較DEA組、DHA組的73.1%、69.2%低。

DEA方案誘導(dǎo)治療AML-M4在DA方案的基礎(chǔ)上加用了依托泊苷，依托泊苷是一種細(xì)胞周期特異性藥物，可作用于細(xì)胞的G2期和S期，可抑制白血病細(xì)胞內(nèi)DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，使DNA鏈斷裂，阻止白血病細(xì)胞的有絲分裂，同時可影響DNA的修復(fù)[12-13]，與柔紅霉素、阿糖胞苷協(xié)同作用可提高殺滅白血病細(xì)胞的效果。DHA方案誘導(dǎo)治療AML-M4是在DA方案的基礎(chǔ)上加用了高三尖杉酯堿，高三尖杉酯堿是從三尖杉科植物中提取出來的一種抗腫瘤植物堿，屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，其主要通過抑制真核細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，抑制氨酰基-tRNA與核糖的結(jié)合及其核糖體與肽鏈的形成，來使多聚核糖體解聚，干擾蛋白質(zhì)核糖體功能，從而抑制細(xì)胞內(nèi)DNA的合成，具有較強的抗白血病作用[14-15]。DHA方案容易導(dǎo)致心臟毒性及骨髓抑制，因此治療過程中應(yīng)減少高三尖杉酯堿的劑量，在保證其抗腫瘤作用的同時，也減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本次研究中DEA組、DHA組治療總有效率均明顯高于DA組，可見較于DA化療方案，DEA、DHA化療方案誘導(dǎo)治療初治AML-M4患者的療效更佳。

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（收稿日期：2017-11-28）