陳雪君，袁海霞，黃琳津，林樂(lè)武，關(guān)佩珊，王文平

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院超聲科，廈門(mén) 361015 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

膽囊腺肌增生癥(gallbladder adenomyomatosis)是一種非炎癥性、非腫瘤性膽囊良性病變，以腺體和肌層慢性過(guò)度增生、膽囊壁增厚并伴有黏膜上皮陷入肌層形成羅-阿竇(Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS)為特征[1-2]。膽囊腺肌增生癥根據(jù)病變累及范圍通常被分為3種類型：局限型(基底型)、節(jié)段型、彌漫型。其中，局限型膽囊腺肌增生癥最多見(jiàn)，且與膽囊癌最不易鑒別，二者預(yù)后轉(zhuǎn)歸及臨床診治策略存在較大的區(qū)別[2-3]。因此，及早明確診斷對(duì)臨床診療方案的制定具有重要意義。

膽囊腺肌增生癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與膽囊炎、膽囊結(jié)石極其相似。目前主要依賴于影像學(xué)資料來(lái)診斷膽囊腺肌增生癥。其中超聲檢查是膽囊占位性病變的首選檢查方法，特別是高頻超聲的廣泛應(yīng)用，大大提高了該病的檢出率[4-6]。因此，本研究以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步探討局限型膽囊腺肌增生癥的二維超聲聲像圖特征，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年2月至2017年3月在我院經(jīng)手術(shù)病理確診為局限型膽囊腺肌增生癥的30例患者臨床及影像資料，其中男性19例，女性11例，年齡33～81歲，平均(53.32±13.32)歲，20例有間歇性右上腹痛癥狀，10例無(wú)臨床癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)膽囊病變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 主要儀器及設(shè)備 儀器為Philips iU22、GE Logiq E9、Hitachi Ascendus、Toshiba Aplio500及Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～5 MHz低頻凸陣探頭及5～10 MHz高頻線陣探頭。

1.3 超聲檢查 檢查前囑患者禁食8～12 h，取仰臥位及左側(cè)臥位，必要時(shí)可囑患者坐位經(jīng)背部探查。每例患者先用低頻探頭對(duì)膽囊進(jìn)行常規(guī)掃查，發(fā)現(xiàn)膽囊壁局部增厚者，再切換高頻探頭并聯(lián)合局部放大功能重點(diǎn)觀察病灶，再用彩色多普勒血流顯像觀察病灶區(qū)有無(wú)血流信號(hào)、血流分布情況及阻力指數(shù)等。

重點(diǎn)觀察分析病灶的部位、基底、回聲類型、病灶局部膽囊壁的連續(xù)性、病灶內(nèi)有無(wú)小囊樣結(jié)構(gòu)(羅-阿竇)、病灶內(nèi)有無(wú)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴“彗尾征”以及彩色多普勒血流顯像顯示病灶區(qū)有無(wú)血流信號(hào)、血流分布情況及阻力指數(shù)(RI)等。

2 結(jié) 果

2.1 局限型膽囊腺肌增生癥二維超聲影像學(xué)特征及診斷價(jià)值 30例局限型膽囊腺肌增生癥患者聯(lián)合使用高頻超聲正確診斷21例，診斷符合率為70%?；颊叱曈跋駥W(xué)特征如下，(1)部位：28例病變?cè)谀懩业撞?93.3%)，1例在膽囊體部(3.3%)，1例在體部及頸部交界處(3.3%)。(2)病灶基底：29例為寬基底(96.7%)，1例為窄基底即帶蒂樣(3.3%)。(3)病灶回聲：11例為低回聲(36.7%)，17例為中等回聲(56.7%)，1例為稍高回聲(3.3%)，1例回聲不均勻(3.3%)。(4)病灶內(nèi)囊樣無(wú)回聲區(qū)：21例病灶內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)(70.0%)，9例病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯無(wú)回聲區(qū)(30.0%)。(5)病灶內(nèi)囊壁上點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：12例可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(40.0%)，18例未見(jiàn)明顯點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(60.0%)。(6)病灶處膽囊內(nèi)壁完整性：29例膽囊壁完整(96.7%)，1例膽囊壁連續(xù)性中斷(3.3%)。(7)CDFI：28例病灶未見(jiàn)明顯彩色血流(93.3%)；1例可見(jiàn)短線狀彩色血流，測(cè)得血管RI為0.57；1例可見(jiàn)點(diǎn)狀彩色血流，未能測(cè)得頻譜。

2.2 典型病例介紹 局限型膽囊腺肌增生癥患者，女性，41歲，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊底部占位，低頻超聲顯示膽囊底部病灶(圖1A)；CDFI示病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)(圖1B)；高頻探頭顯示病灶內(nèi)囊樣無(wú)回聲區(qū)(圖1C)；高頻探頭顯示病灶內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(圖1D)；H-E染色示膽囊壁內(nèi)腺體增生伴羅-阿竇結(jié)構(gòu)(圖1E)。

圖1 典型局限型膽囊腺肌增生癥患者超聲影像及病理染色

A:低頻探頭顯示膽囊底部病灶;B:CDFI示病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào);C:高頻探頭顯示病灶內(nèi)囊樣無(wú)回聲區(qū);D:高頻探頭顯示病灶內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;E:術(shù)后病灶H-E染色示膽囊壁內(nèi)腺體增生伴羅-阿竇結(jié)構(gòu).Original magnification:×20(E)

3 討 論

膽囊腺肌增生癥是一種膽囊增生性疾病，多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為若合并典型膽道疾病癥狀應(yīng)積極行膽囊切除術(shù)。然而，膽囊切除術(shù)后的患者常出現(xiàn)十二指腸液及胃液反流和消化不良性腹瀉等多種難治性并發(fā)癥，且有增高膽管結(jié)石的發(fā)病幾率、損傷膽總管，甚至增加發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因?yàn)槟懩页哂姓{(diào)節(jié)膽汁生成和排出的作用外，還具有復(fù)雜的化學(xué)和免疫等生理功能。盡管目前有些病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，羅-阿竇上皮可發(fā)生癌變[8]。但不同類型的膽囊腺肌增生癥癌變率不一，其中局限型膽囊腺肌增生癥的癌變率僅3.1%[9]。因此，對(duì)局限型膽囊腺肌增生癥患者可行部分膽囊切除術(shù)。因此，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查手段正確鑒別膽囊癌和局限型膽囊腺肌增生癥對(duì)臨床治療策略的選擇具有極其重要的意義。充盈狀態(tài)下的膽囊，因膽汁與膽囊壁之間可形成良好的反射界面，故超聲檢查尤其是聯(lián)合高頻超聲能清晰顯示膽囊底部結(jié)構(gòu)，包括占位性病變的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等，敏感性高，且具有便捷、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。因此，其被公認(rèn)為膽囊疾病的首選診斷方法。

本研究30例局限型膽囊腺肌增生癥患者中28例病變位于膽囊底部，與膽囊底部是炎癥等膽囊病變的最好發(fā)部位有關(guān)。因受重力的影響，相對(duì)于膽囊頸部，底部常處于較低位置，故底部的結(jié)晶物容易淤積不易引流，并長(zhǎng)時(shí)間接觸和刺激底部上皮黏膜。此外，底部屬于神經(jīng)、血管束的終末位置，其血供少、收縮功能減弱因而更易發(fā)生病變。但這對(duì)于與膽囊癌的鑒別意義并不大。羅-阿竇是診斷膽囊腺肌增生癥的特征性表現(xiàn)。因此，盡可能明確病變內(nèi)是否存在羅-阿竇是與膽囊癌鑒別的要點(diǎn)。本研究30例患者中21例可清晰顯示病灶內(nèi)的無(wú)回聲區(qū)(即羅-阿竇)，羅-阿竇的顯示率為70%，接近CT的檢出率[10]，而既往常規(guī)低頻超聲的檢出率僅為40%～60%[5,11]。這可能得益于對(duì)膽囊的探查是在常規(guī)使用低頻探頭發(fā)現(xiàn)病灶后，即切換高頻探頭并使用局部放大功能觀察分析病灶的聲像圖特征，高頻超聲因分辨率高，近場(chǎng)顯示可以更清晰。而且局限型膽囊腺肌增生癥常發(fā)生于底部，靠近腹壁，使用高頻探頭能更清晰地顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。特別是病變?cè)缙?，羅-阿竇較小時(shí)，低頻超聲僅能觀察到膽囊壁的局部增厚，而借助高頻探頭并通過(guò)局部放大功能則可發(fā)現(xiàn)微小囊狀結(jié)構(gòu)，從而與膽囊癌鑒別。

本研究的診斷符合率低于Joo等[4]的報(bào)道，分析原因?yàn)椋罕狙芯恐?例腺肌增生癥未準(zhǔn)確診斷，查閱患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，該9例患者平均BMI為27.5，遠(yuǎn)高于另外21例(平均BMI為23.2)，且其中2例患者BMI>30(重度肥胖)。此外，30例病例中1例在膽囊體部，1例在體部及頸部交界處。因此，對(duì)于部分較肥胖的患者，或是有些病灶位于膽囊體部或頸部，均會(huì)限制高頻探頭的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮，故仍較難與膽囊癌相鑒別。

本研究29例病變均呈現(xiàn)寬基底表現(xiàn)。僅1例表現(xiàn)為呈蕈傘狀的窄基底，明顯突向腔內(nèi)生長(zhǎng)，超聲將其誤診為膽囊癌，其病理提示為膽囊腺肌增生癥，局灶黏膜呈腸化生，呈乳頭狀生長(zhǎng)，考慮有惡變傾向。本研究除1例為稍高回聲和1例為回聲不均勻外，其余均為低至中等回聲的聲像圖表現(xiàn)，與膽囊癌的表現(xiàn)并無(wú)特征性差異，因而不能以病灶的回聲高低來(lái)區(qū)分膽囊占位性病變的良惡性。本研究發(fā)現(xiàn)除1例呈現(xiàn)病灶處膽囊壁的連續(xù)性中斷外，其余病例均呈現(xiàn)膽囊壁完整。這提示膽囊壁連續(xù)性是否完整可輔助判斷膽囊占位性病變的良惡性。這也符合膽囊腺肌增生癥屬于良性病變而不出現(xiàn)惡性侵襲行為，故而使膽囊壁的連續(xù)性依舊完整。其中1例因膽囊壁連續(xù)性中斷被誤診為膽囊癌，分析可能因該病例病灶旁有結(jié)石遮擋，且膽囊腔內(nèi)膽汁較少，透聲較差，使得膽囊壁顯示不夠清晰，因而被誤判為膽囊壁連續(xù)性中斷。本研究還發(fā)現(xiàn)除2例病例可探及少許彩色血流外，其余病例均為乏血供表現(xiàn)。膽囊癌早期因生長(zhǎng)較慢，也可呈現(xiàn)類似表現(xiàn)，故局限型膽囊腺肌增生癥與早期膽囊癌在CDFI下的表現(xiàn)并無(wú)特征性差異。但是當(dāng)病灶急劇生長(zhǎng)后，膽囊癌多數(shù)呈現(xiàn)富血供且高速高阻的特征，可借此鑒別。

由于本研究樣本量較小，對(duì)局限型膽囊腺肌增生癥的超聲二維聲像圖分析尚不夠全面，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。此外，本研究?jī)H對(duì)局限型腺肌增生癥的聲像圖特征進(jìn)行分析，尚缺乏與膽囊癌病例的對(duì)照分析，在后續(xù)的研究中將完善這方面的資料進(jìn)行更加深入的研究。

綜上所述，局限型膽囊腺肌增生癥的二維超聲聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊底部寬基底的低至中等回聲實(shí)質(zhì)占位，聯(lián)合高頻探頭及局部放大功能多數(shù)能清晰顯示其內(nèi)特征性的無(wú)回聲區(qū)，且病灶局部的膽囊壁連續(xù)完整，彩色多普勒多數(shù)顯示無(wú)血流信號(hào)。綜合這些聲像圖特征，聯(lián)合高頻超聲并使用局部放大功能多數(shù)能與膽囊癌鑒別，且具有較高的診斷符合率，值得臨床大力推廣。