蔡淑芬 邢其丹 豐吉南 陳金芳 許秀榮

海南省儋州市第三人民醫(yī)院骨外科(海南省儋州市那大鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨外科)，儋州 571799

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種累及多系統(tǒng)的慢性自身免疫性炎癥性疾病，骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是RA常見的合并癥之一，OP相關(guān)的疼痛和繼發(fā)骨折嚴(yán)重影響RA患者的生活質(zhì)量及生存狀況[1,2]。近年來(lái) RA 的并發(fā)癥受到越來(lái)越多的關(guān)注，并發(fā)現(xiàn)老年RA 患者合并OP的比例較高[3,4]。骨密度(bone mineraldensity，BMD)是目前衡量OP的一個(gè)客觀的量化指標(biāo)，可用于骨質(zhì)疏松癥的早期診斷及療效觀察[5]。本研究通過檢測(cè)684例老年RA患者的骨密度，探討老年RA患者OP的發(fā)病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為早期防治RA患者OP的發(fā)生，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月至2017年9月海南省儋州市第三人民醫(yī)院骨科住院的684例老年RA患者作為研究對(duì)象，男178例，女506例，年齡60～87歲，平均年齡71.4±9.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：RA患者符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)關(guān)于RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎疾病，惡性腫瘤，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，不能配合本次研究者。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集：記錄所有患者的一般資料，主要包括：年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、既往史、飲食情況、生活質(zhì)量(HAQ)評(píng)分、RA疾病活動(dòng)性(DAS28)評(píng)分及雙手X線Sharp評(píng)分等。

1.2.2觀察指標(biāo)：檢測(cè)所有患者的白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、堿性磷酸酶(ALP)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血清甲狀旁腺激素(PTH)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)胍氨酸多肽(CCP)抗體及25-羥維生素D3[25(OH)D]等情況。

1.2.3BMD測(cè)定：采用美國(guó)GE公司的Lunar Prodigy Advance PA+300164型雙能X線骨密度儀(DXA)測(cè)定。對(duì)全部受試者的中軸骨進(jìn)行BMD測(cè)定。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照WHO推薦的診斷方法，并結(jié)合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011)》，以標(biāo)準(zhǔn)差(SD)值和T值來(lái)定量骨密度，進(jìn)而定義骨質(zhì)疏松和低骨量。T值為測(cè)得的骨密度與同種族、同性別峰值骨密度值相比，其骨密度下降標(biāo)準(zhǔn)差，如有一個(gè)或一個(gè)以上部位T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松；-2.5 SD

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況及患病率

684例老年RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥患者383例(OP組)，總患病率為56.0%(383/684)，其中男性占24.3%(93/383)，女性占75.7%(290/383)，平均年齡75.3±10.2歲，平均BMI(25.73±2.86)kg/m2。未發(fā)生骨質(zhì)疏松癥患者301例(非OP組)，其中男性占28.2%(85/301)，女性占71.8%(216/301)，平均年齡67.5±8.8歲，平均BMI(22.36±2.28)kg/m2。85歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率最高，為94.0%(78/83)。隨著年齡的增長(zhǎng)，男、女性骨質(zhì)疏松癥患病率均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡組別0P的發(fā)病率Table 1 Incidence of OP in different age groups

2.2 兩組一般情況比較

OP組與非OP組的年齡、病程、BMI、攝入鈣、ALB、ALP、PTH、ESR、RF、25(OH)D、DAS28評(píng)分及Sharp評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的性別、腰圍、臀圍、既往史、飲食情況、Hb、BUN、SCr、CRP及HAQ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 OP組與非OP組BMD比較

OP組的腰椎、股骨頸、全髖骨密度T值均明顯低于非OP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 二分類非條件Logistic回歸分析老年RA患者發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素

以有或無(wú)OP發(fā)生為因變量(OP組：Y=1，非OP組：Y=0)，以單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：年齡、病程、BMI、攝入鈣、ALB、ALP、PTH、ESR、RF、25(OH)D、DAS28評(píng)分及Sharp評(píng)分為自變量(自變量賦值方式見表4)，按α=0.05水平將這些因素進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、病程、ESR、DAS28評(píng)分是老年RA患者發(fā)生OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而BMI、攝入鈣、ALB、25(OH)D可能是OP保護(hù)因素。見表5。

表2 兩組一般情況比較Table 2 Comparison of general data between the two

表3 OP組與非OP組BMD的T值比較

表4 自變量的賦值方式Table 4 The way of assigning the influence factors of OP

3 討論

OP主要發(fā)生在老年人群，是指各種原因?qū)е碌墓橇繙p少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。若OP未能得到有效控制，則可能嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量并可造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。RA與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系密切，是發(fā)生OP最常見的繼發(fā)原因之一，也是RA影像學(xué)上的早期改變之一。有研究顯示，約60%～80%的RA患者繼發(fā)OP，RA疾病早期即可出現(xiàn)骨端的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)及不可逆的關(guān)節(jié)周骨破壞，繼而出現(xiàn)全身的骨質(zhì)疏松改變，甚至導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者的OP發(fā)生率較高(22.1%)，約是正常人的2倍(11.4%)[7]。本研究顯示，在684例老年RA患者中383例發(fā)生OP，發(fā)生率高達(dá)56.0%。隨著年齡的增長(zhǎng)，男、女性骨質(zhì)疏松癥患病率均明顯增加，以85歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率最高。老年RA患者OP患病率增加，一方面可能與RA的炎性狀態(tài)、疾病的高活動(dòng)度致骨代謝異常、骨破壞、關(guān)節(jié)侵蝕有關(guān)；另一方面也與RA患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、甲氨喋呤等藥物治療有關(guān)。劉文等[8]研究表明，644例RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折占16.6%，是健康人的4.4倍，相當(dāng)于每6例RA患者中就有1例發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。

表5 二分類非條件Logistic回歸分析老年RA患者發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素

OP早期癥狀不典型，若認(rèn)識(shí)不夠，往往導(dǎo)致漏診，進(jìn)而發(fā)展為骨質(zhì)疏松性骨折，使患者的生活質(zhì)量降低，增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。越來(lái)越多的研究表明，OP是一種多因素共同導(dǎo)致的疾病，與年齡、遺傳、生活方式及環(huán)境因素等相關(guān)[9,10]。本研究對(duì)可能影響老年RA患者發(fā)生OP的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、病程長(zhǎng)、ESR及DAS28評(píng)分高是老年RA患者發(fā)生OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高BMI、攝入鈣、ALB及25(OH)D水平升高是OP的保護(hù)因素。其中高齡是老年RA患者發(fā)生OP的重要因素，其OR值最高，為1.805。高齡RA患者機(jī)體免疫能力顯著降低，且隨年齡的增長(zhǎng)，骨密度逐漸下降，骨礦含量減少，是發(fā)生OP的高危因素。袁路等[11]研究也表明，隨年齡增加男女組骨折的發(fā)生率均明顯增加，高齡是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。隨著老年RA患者的病程不斷延長(zhǎng)，其關(guān)節(jié)活動(dòng)能力不斷下降，機(jī)體運(yùn)動(dòng)負(fù)荷降低，骨吸收量超過骨形成量，從而造成患者的正?；顒?dòng)受限。老年RA患者活動(dòng)受到限制，加上接受光照不足，不能合成足量維生素D，導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌增多，腸道鈣、磷吸收減少，最終導(dǎo)致OP的發(fā)生率升高[12]。石一鳴等[13]納入121例RA患者，Logistic回歸分析性別、年齡、體重、身高、吸煙史、飲酒史等一般資料與OP的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示高齡[OR=1.043(95%CI：1.002～1.085)]、病程長(zhǎng)[OR=1.084(95%CI：1.015～1.158)]可能是RA患者發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素。ESR及DAS28評(píng)分是反映RA疾病活動(dòng)度的有效指標(biāo)，可以系統(tǒng)性地進(jìn)行疾病活動(dòng)評(píng)分以監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度[14,15]。ESR及DAS28評(píng)分高的患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和炎癥活動(dòng)程度較高，滑膜液中的炎癥因子可促進(jìn)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，進(jìn)而增加OP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。劉瑜等[16]以200例RA患者為研究對(duì)象，應(yīng)用單因素及多因素Logistic回歸分析其發(fā)生骨折的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)ESR升高是RA患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的危險(xiǎn)因素。高BMI是OP的保護(hù)因素，分析其原因可能是脂肪組織分泌的調(diào)節(jié)因子可抑制破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，防止骨骼中的鈣流失，維持骨量和骨質(zhì)量。另外，高BMI使承重骨骼機(jī)械應(yīng)力增加，通過力學(xué)途徑增加骨密度。張恒林等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在老年男性、女性中，高BMI均是OP保護(hù)因素，其OR值為0.627(95%CI：0.455～0.814)、0.638(95%CI：0.461～0.837)。ALB水平升高的患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，抵抗力較強(qiáng)，其發(fā)生OP的機(jī)率較低。攝入足量鈣可補(bǔ)充老年人的骨量，緩解老年人骨鈣丟失，改善骨礦化，是OP的保護(hù)因素。

綜上所述，老年RA患者OP的發(fā)生率較高，年齡、病程、ESR、DAS28評(píng)分是老年RA患者發(fā)生OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI、攝入鈣、ALB、25(OH)D是OP的保護(hù)因素。重視并盡早對(duì)老年RA患者發(fā)生OP的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，做到早期預(yù)防與治療，有助于減少或延緩老年RA患者的OP的發(fā)生，從而最大限度地改善RA患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。