李鐸

摘 要：目的 研究β受體阻滯劑預(yù)處理對(duì)急性心肌梗塞（AMI）介入治療患者心室重構(gòu)、自主神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。方法 收集我院自2015年9月～2017年9月收治的接受介入手術(shù)治療的AMI患者90例作為觀察對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組早期給予常規(guī)藥物干預(yù)，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加β受體阻滯劑行預(yù)處理。評(píng)估并對(duì)比兩組心室重構(gòu)、自主神經(jīng)功能改善及預(yù)后情況。結(jié)果 治療后，兩組ESVI、血清MMP-2指標(biāo)均低于入院時(shí)（P<0.05），且觀察組低于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05）；兩組EDVI、LVEF均高于入院時(shí)（P<0.05），且觀察組高于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05）。治療后，兩組SDNN、SDANN指標(biāo)均升高，且觀察組高于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05），接近正常水平；而兩組治療后LF/HF均低于入院時(shí)（P<0.05），且觀察組低于同時(shí)期的對(duì)照組（P<0.05）。隨訪半年，兩組心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 β受體阻滯劑預(yù)處理能夠改善AMI介入治療患者心室重構(gòu)及自主神經(jīng)功能，改善預(yù)后，具有較高的推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：β受體阻滯劑；AMI；介入治療；心室重構(gòu)；自主神經(jīng)功能

中圖分類號(hào)：R542.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.027

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0091-03

Abstract：Objective To study the effects of β-blocker preconditioning on ventricular remodeling and autonomic nerve function recovery in patients with acute myocardial infarction（AMI）.Methods We collected 90 cases of AMI patients undergoing interventional surgery in our hospital from September 2015 to September 2017 as observation objects，and were divided into observation group and control group according to the random number table method，45 cases in each group.The control group received conventional drug intervention at an early stage，while the observation group increased β-blocker pretreatment on the basis of the control group.The ventricular remodeling，improvement of autonomic function and prognosis of the two groups were assessed and compared.Results After treatment，the serum levels of ESVI and MMP-2 in both groups were lower than those at admission（P<0.05），and the observation group was lower than the control group at the same time（P<0.05）.Both EDVI and LVEF were higher than those at the time of admission（P<0.05），and the observation group was higher than the control group at the same time（P<0.05）.After treatment，both SDNN and SDANN indicators increased，and the observation group was higher than the control group at the same time（P<0.05），and was close to the normal level； and the LF/HF of the two groups was lower than that of the admission（P<0.05）.The observation group was lower than the control group in the same period（P<0.05）.After six months of follow-up，there was no statistically significant difference in the incidence of cardiovascular events between the two groups（P>0.05）.Conclusion β-blocker preconditioning can improve the ventricular remodeling and autonomic function of patients undergoing AMI intervention and improve their prognosis.It has a higher value of promotion.

Key words：β-blockers；AMI；Interventional therapy；Ventricular remodeling；Autonomic nervous system function

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床上常見的一種急危重癥，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）可顯著降低AMI患者的病死率，為現(xiàn)階段最有效的一種治療手段。但梗死相關(guān)動(dòng)脈再通后常常有心肌缺血再灌注損傷及AMI后心室重構(gòu)的問題發(fā)生，可導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)及功能的一系列動(dòng)態(tài)變化，是影響AMI患者PCI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)相關(guān)資料顯示[1]，PCI介入治療前，給予β受體阻滯劑行預(yù)處理具有抗心律失常、緩解心肌缺血，防止心室重構(gòu)的作用，同時(shí)可以減弱交感神經(jīng)興奮性、限制梗死范圍。部分學(xué)者建議[2，3]，AMI患者在發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)盡早給予β受體阻滯劑行積極干預(yù)。但現(xiàn)階段臨床上對(duì)接受介入治療的AMI患者早期使用β受體阻滯劑行預(yù)處理的報(bào)道較少。為此，我院探討了β受體阻滯劑預(yù)處理對(duì)AMI介入治療患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集佳木斯市中心醫(yī)院自2015年9月～2017年9月收治的接受介入手術(shù)治療的AMI患者90例作為觀察對(duì)象，本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組中，男28例，女17例；年齡42～84歲，平均年齡（63.54±3.79）歲；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)19例。觀察組中，男27例，女18例；年齡41～82歲，平均年齡（62.97±3.83）歲；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)18例。兩組患者在基線資料方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)：心電圖存在特征性的動(dòng)態(tài)演變圖形；臨床癥狀表現(xiàn)為典型缺血性胸痛；心肌壞死標(biāo)志物（血清肌鈣蛋白）或心肌酶譜升高。同時(shí)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)中的兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上即可確診。②所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀超過12 h入院者；②原發(fā)性心肌病或者嚴(yán)重瓣膜病變者；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙者；④對(duì)β受體阻滯劑過敏者。

1.3方法 入院之后立即行心電圖檢查，同時(shí)抽取靜脈血行常規(guī)檢測。全部患者在給予PCI治療之前均常規(guī)口服阿司匹林片（上海上藥信誼藥廠有限公司；國藥準(zhǔn)字H31020968；規(guī)格：0.50 g）0.30 g+氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20123116；規(guī)格：75 mg）0.30 g+阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20093819；規(guī)格：20 mg）20 mg治療?；诖?，觀察組則在入院后第一份心電圖確診為AMI起至開始行直接PCI術(shù)前增加β受體阻滯劑美托洛爾片（四川省瑞康制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H10940107；規(guī)格：100 mg）治療，初始劑量為6.25 mg，2次/d，之后根據(jù)患者的病情變化及血漿腦鈉肽（BNP）水平對(duì)劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。PCI結(jié)束之后，兩組均服用觀察組PCI治療前所用藥物治療，并適當(dāng)增加低分子肝素72 h。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo) 本組研究主要采用心臟超聲指標(biāo)與血清MMP-2來評(píng)估心室重構(gòu)狀況。其中心臟超聲圖檢測方法為：入院時(shí)及治療后28 d，對(duì)兩組進(jìn)行超聲心電圖檢測并記錄，主要包括左室收縮末容積指數(shù)（ESVI）、左室舒張末容積指數(shù)（EDVI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)。血清基質(zhì)金屬蛋白酶檢測方法為：分別于入院時(shí)及治療后28 d收集兩組晨起空腹靜脈血3 ml，離心分離之后取血清，采用雙抗體夾心ELISA法嚴(yán)格按照操作說明測定基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）水平，試劑盒由杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司提供。

1.4.2自主神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo) 分別于入院時(shí)及治療后28 d各自檢測一次兩組24 h動(dòng)態(tài)心電圖，觀察并分析其心率變異性（HRV）。其中，以24 h竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、5 min R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）作為HRV的時(shí)域分析指標(biāo)。記錄5 min，行快速傅立葉轉(zhuǎn)換，測出低頻段（LF）、高頻段（HF），并計(jì)算低頻與高頻的比值（LF/HF）作為頻域分析指標(biāo)。

1.4.3預(yù)后評(píng)估 隨訪半年，統(tǒng)計(jì)兩組心血管事件發(fā)生率情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比 入院時(shí)，兩組ESVI、EDVI、LVEF、血清MMP-2指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組ESVI、血清MMP-2指標(biāo)均低于入院時(shí)（P<0.05），且觀察組低于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05）；兩組EDVI、LVEF均高于入院時(shí)（P<0.05），且觀察組高于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后自主神經(jīng)功能恢復(fù)情況對(duì)比 入院時(shí)，兩組HRV的時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN，頻域指標(biāo)LF/HF對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組SDNN、SDANN指標(biāo)均升高，且觀察組高于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05），接近正常水平；而兩組治療后LF/HF均低于入院時(shí)（P<0.05），且觀察組低于同時(shí)期的對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組預(yù)后情況對(duì)比 隨訪半年，觀察組隨訪期間出現(xiàn)心律失常4例，腦血管意外1例，急性左心衰竭1例，心源性猝死1例，心血管事件發(fā)生率為15.56%（7/45）。對(duì)照組隨訪期間出現(xiàn)心律失常5例，腦血管意外1例，急性左心衰竭1例，心源性猝死1例，心血管事件發(fā)生率為17.78%（8/45）。兩組心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0800，P=0.7773>0.05）。

3討論

AMI后，神經(jīng)內(nèi)分泌的激活所致心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的先決條件，同時(shí)交感神經(jīng)（SNA）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活在其中發(fā)揮了重要的作用。RAAS的激活可活化血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），其在與受體結(jié)合后引起醛固酮分泌、血管收縮以及交感神經(jīng)興奮增加，進(jìn)而促進(jìn)了心臟的重構(gòu)[5]。β腎上腺素能受體是SNS調(diào)節(jié)心臟的重要激素受體。AMI患者血漿中兒茶酚胺濃度將會(huì)出現(xiàn)顯著升高的現(xiàn)象，導(dǎo)致心肌β腎上腺素能受體反應(yīng)性下調(diào)，心肌收縮功能受損[6]。

美托洛爾作為一種選擇性的β受體阻滯劑，能夠抑制SNA的過度興奮，阻斷或顯著抑制兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性。此外，其還可抑制RAAS，減輕心臟的前后負(fù)荷，減慢心率，減輕心肌收縮力、降低心排血量，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，降低心肌再梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)[7]，約50%的急性AMI死亡患者發(fā)病后1 h內(nèi)死于院外，且死亡危險(xiǎn)因素均為致命性心律失常。而在AMI患者發(fā)病后至行直接PCI術(shù)前服用β受體阻滯劑，可顯著降低患者的急性期病死率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高自主神經(jīng)功能，改善遠(yuǎn)期的預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示，兩組治療后心室重構(gòu)及自主神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)均有所改善，且觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪半年，兩組心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，β受體阻滯劑預(yù)處理能夠顯著改善AMI介入治療患者心室重構(gòu)及自主神經(jīng)功能，改善預(yù)后，值得臨床上推廣及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳志剛，謝彬，楊國康，等.β受體阻滯劑治療時(shí)機(jī)不同對(duì)冠脈介入患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2015，18（3）：304-307.

[2]鄭霄，胡曉晟.美托洛爾聯(lián)合貝那普利治療對(duì)老年高血壓合并心力衰竭患者治療的心臟結(jié)構(gòu)及心功能的影響[J].中國生化藥物雜志，2017，37（1）：160-162.

[3]王妮，劉偉，畢四銳，等.美托洛爾對(duì)心力衰竭患者的 TNF-α、IL-1β、IL-6及心功能NYHA分級(jí)狀況的影響及機(jī)制研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44（7）：31-34.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[5]田輝，李龍，鄧維杰，等.美托洛爾聯(lián)合螺內(nèi)酯治療慢性心功能不全的療效及對(duì)心功能與血漿NT-proBNP水平的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（13）：1605-1608.

[6]陳慧娟，徐陵琦，李紀(jì)明，等.β受體阻滯劑治療時(shí)機(jī)對(duì)冠狀動(dòng)脈介入患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7（4）：451-453.

[7]高波，許紅陽.胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療急性心肌梗死并發(fā)快速心律失常的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（8）：882-884.

收稿日期：2017-12-4；修回日期：2017-12-13

編輯/楊倩