劉俊耀

[摘要] 目的 對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血保守治療與手術(shù)治療方式以及療效進(jìn)行詳細(xì)探究。方法 該次研究方便選取2016年11月—2017年11月該院收治的40例基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同，將所有患者分為對(duì)照組20例以及觀察組20例。對(duì)于對(duì)照組患者，采用保守治療方案，對(duì)于觀察組患者，采用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療方案。根據(jù)NIHSS評(píng)分減分率，對(duì)患者近期治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較；對(duì)兩組患者死亡率、不良事件發(fā)生情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。結(jié)果 觀察組患者VIHSS評(píng)分為（7.6±1.6）分，Barthel指數(shù)為（74.2±6.7）分，對(duì)照組患者VIHSS評(píng)分為（13.0±2.3）分，Barthel指數(shù)為（55.4±4.6）分。觀察組患者在VIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)這兩個(gè)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.865 5、7.789 6，P<0.05）。觀察組患者中，有2例患者出現(xiàn)不良事件，發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組患者中，有6例患者出現(xiàn)不良事件，發(fā)生率為30.0%，觀察組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.632 1，P<0.05）。結(jié)論 與保守治療相比，采用手術(shù)治療方式，能夠有效改善基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床癥狀，促進(jìn)預(yù)后，提高患者日常生活活動(dòng)能力。

[關(guān)鍵詞] 基底節(jié)區(qū)腦出血；保守治療；穿刺；引流；療效

[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）05（a）-0065-03

Comparison of Curative Effect of Conservative Therapy and Operative Therapy of Basal Ganglia Intracerebral Hemorrhage

LIU Jun-yao

Department of Neurosurgery， Xuanwei First Peoples Hospital， Xuanwei， Yunnan Province， 655400 China

[Abstract] Objective To study the curative effect of conservative therapy and operative therapy of basal ganglia intracerebral hemorrhage. Methods 40 cases of patients with basal ganglia intracerebral hemorrhage admitted and treated in our hospital from November 2016 to November 2017 were convenient selected and divided into two groups with 20 cases according to different treatment methods， the control group used the conservative treatment plan， while the observation group were treated with microsurgery for lateral fissure approach， and the short-term treatment effect was counted and compared according to the decrease rate of NIHSS score， and the morbidity， and occurrence of adverse events were counted and compared between the two groups. Results The VIHSS score， Barthel index in the observation group were obviously better than those in the control group， [（7.6±1.6）points， （74.2±6.7）points vs （13.0±2.3）points， （55.4±4.6）points]， and the differences were statistically significant（t=6.865 5，7.789 6， P<0.05） ， and in the observation group， there were 2 cases with adverse events， and the incidence rate was 10.0%， and in the control group， there were 6 cases with adverse events， and the incidence rate was 30.0%， and the incidence rate of adverse events was obviously lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （χ2=12.632 1，P<0.05）. Conclusion The operative therapy can more effectively improve the clinical symptoms of patients with basal ganglia intracerebral hemorrhage compared with that of conservative therapy， thus promoting the prognosis and improving the Barthel.

[Key words] Basal ganglia intracerebral hemorrhage； Conservative therapy； Puncture； Drainage； Curative effect

高血壓腦出血為臨床常見(jiàn)高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、起病急、病情重、致殘致死率高等特點(diǎn)，多發(fā)于小腦、腦干、大腦基底節(jié)等部位，其中以基底節(jié)部位最為常見(jiàn)，約占高血壓腦出血的60%。基底節(jié)區(qū)腦出血極易引發(fā)輕偏癱、癇性發(fā)作等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷等癥狀，危及患者生命安全[1]。在對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行治療時(shí)，注意有保守治療和手術(shù)治療兩種方式，其中，手術(shù)為目前臨床治療基底節(jié)區(qū)腦出血首選方案，可有效清除血腫，改善患者臨床癥狀。在該次研究中，方便選取該院2016年11月—2017年11月收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者40例，對(duì)保守治療與手術(shù)治療臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者40例，根據(jù)治療方式將其分為對(duì)照組、觀察組各20例。對(duì)照組中，男14例，女6例，患者年齡在60～74歲之間，平均年齡（68.5±6.1）歲，患者出血量在28～40 mL之間，平均（32.5±5.7）mL；觀察組中，男12例，女8例，患者年齡在61～77歲之間，平均年齡（69.7±6.5）歲，患者出血量在30～41 mL之間，平均（31.5±5.7）mL。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均對(duì)此次研究知情，自愿參與并簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用保守治療方案：①令患者臥床休息，保持呼吸順暢，做好神經(jīng)系統(tǒng)、生命體征監(jiān)護(hù)；②根據(jù)患者實(shí)際情況，適當(dāng)給予降壓、抗感染、離子泵抑制劑治療，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，對(duì)于存在呼吸障礙的患者給予氣管插管或者切開(kāi)，以機(jī)械通氣的方式輔助患者完成呼吸功能，并給予亞低溫治療等措施。降低顱內(nèi)壓力，補(bǔ)液保持水電解質(zhì)平衡，進(jìn)行血壓與血糖控制治療，預(yù)防感染與應(yīng)激性潰瘍等。在患者體征逐漸穩(wěn)定同時(shí)疾病不再發(fā)生進(jìn)展的時(shí)候，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，并給予物理治療與針灸[2]。

1.2.2 觀察組 對(duì)于觀察組患者，采用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療方案。于額顳部以翼點(diǎn)為中心行弧形切口，將部分血腫抽吸出[3]，顱內(nèi)壓降低后，將硬膜敞開(kāi)，于顯微鏡下以尖刀片挑開(kāi)近額葉側(cè)外側(cè)裂頂部蛛網(wǎng)膜，將側(cè)裂池打開(kāi)，放出腦脊液，以窄腦壓板將外側(cè)裂緩緩牽開(kāi)，以棉片或明膠海綿保護(hù)大腦中動(dòng)脈及側(cè)裂區(qū)引流靜脈，外側(cè)裂牽拉時(shí)若遇靜脈損傷出血，則以明膠海綿壓迫止血（切忌盲目電凝止血），暴露島葉表面2～3個(gè)大腦中動(dòng)脈分支，于無(wú)血管區(qū)（避開(kāi)中動(dòng)脈分支）將島葉切開(kāi)0.5～0.8 cm至血腫腔。于顯微鏡下將血腫逐步吸除，以明膠海綿對(duì)血腫腔少量滲血進(jìn)行壓迫止血。清除血腫后以生理鹽水灌注血腫腔內(nèi)，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血且引流液顏色清亮后，將1根12～14號(hào)腦室外引流管置于腔內(nèi)，術(shù)畢以人工腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)縫合硬腦膜[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①在對(duì)兩組患者實(shí)施不同的治療方案后，根據(jù)NIHSS評(píng)分減分率[5]，對(duì)患者近期治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，如果NIHSS評(píng)分減少在91%～100%之間，并且病殘程度為0，則療效為優(yōu)；如果NIHSS評(píng)分減少在46%～90%之間，病殘程度在I～Ⅲ級(jí)之間，則療效為良；如果NIHSS評(píng)分減少在18%～45%之間，則療效為可；如果NIHSS評(píng)分減少在18%以內(nèi)，則療效為差。②對(duì)兩組患者進(jìn)行住院回訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者死亡率、不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以（x±s）、[n（%）]表示，分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后的NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)

2組患者治療后的NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)統(tǒng)計(jì)情況如表1所示，觀察組患者VIHSS評(píng)分為（7.6±1.6）分，Barthel指數(shù)為（74.2±6.7）分，對(duì)照組患者VIHSS評(píng)分為（13.0±2.3）分，Barthel指數(shù)為（55.4±4.6）分。觀察組患者在NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)這兩個(gè)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組患者隨訪期間不良事件比較

對(duì)2組患者隨訪不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如表2所示，觀察組患者中，有2例患者出現(xiàn)不良事件，發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組患者中，有6例患者出現(xiàn)不良事件，發(fā)生率為30.0%，觀察組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓患者腦出血主要出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，臨床癥狀包括意識(shí)障礙、嘔吐、頭痛等?；坠?jié)區(qū)腦出血血腫可直接損害內(nèi)囊上、下行纖維及神經(jīng)核團(tuán)，且隨著血腫不斷增大，其造成的巨大占位壓迫鄰近組織，導(dǎo)致局部組織變性壞死，升高顱內(nèi)壓，進(jìn)而誘發(fā)腦疝，導(dǎo)致患者昏迷；同時(shí)其可導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈病理性改變，降低患者血管壁強(qiáng)度，造成局限性擴(kuò)張，進(jìn)而誘發(fā)微小動(dòng)脈瘤；此外，血液中的血紅蛋白、凝血酶及血小板等分解物可促使血腫鄰近腦組織發(fā)生水腫，進(jìn)一步升高顱內(nèi)壓，加重腦出血，形成惡性循環(huán)，提高病死率，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其病死率高達(dá)40%～70%[6]。由此可見(jiàn)，基底節(jié)區(qū)腦出血患者的風(fēng)險(xiǎn)最高，需要及早治療。

如果患者基底節(jié)區(qū)出血量比較少，則可以采用保守治療措施，比如藥物治療方案，通過(guò)合理用藥，有利于促進(jìn)患者血腫吸收，但是，如果采取保守治療方案，無(wú)法對(duì)患者血壓進(jìn)行有效控制，則容易造成患者發(fā)生再出血。楊前進(jìn)等[7]收集了119例高血壓腦出血患者臨床資料，共采用了保守、開(kāi)顱、微創(chuàng)3種治療方法，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)出血量40.0～90.0 mL、GCS評(píng)分>8分的患者適合微創(chuàng)手術(shù)；GCS<7分的患者適合開(kāi)顱手術(shù)；出血量25.0～39.9 mL的患者，各種治療方法預(yù)后無(wú)明顯差異。

在該次研究中，方便選取2016年11月—2017年11月該院收治的40例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組、觀察組各20例。對(duì)照組患者，采用保守治療方案，觀察組患者，采用手術(shù)治療方案，鐘志宏等[8]根據(jù)基底節(jié)血腫的位置提出CT分型，指導(dǎo)選擇手術(shù)入路，依據(jù)血腫中心與內(nèi)囊膝部的位置關(guān)系分為側(cè)裂—島葉的前點(diǎn)和經(jīng)中央溝下點(diǎn)—腦島2種入路，結(jié)果提示該方法清除基底節(jié)區(qū)血腫效果可靠、再出血概率少，具有微創(chuàng)、神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，該次試驗(yàn)觀察組即采用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療。

經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)腦出血具有以下優(yōu)勢(shì)：①血腫與側(cè)裂之間僅存在一層被血腫推開(kāi)的島葉，無(wú)需過(guò)多牽拉或切開(kāi)腦皮質(zhì)，血腫即可充分顯露，且側(cè)裂底部為血腫前后徑中心區(qū)域，便于清除血腫[9]；②蛛網(wǎng)膜自然間隙即為側(cè)裂，手術(shù)路徑較短，暴露充分，避免對(duì)患者腦組織造成不必要損傷，通過(guò)對(duì)側(cè)裂進(jìn)行解剖，釋放大量腦脊液，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓，從而緩解患者臨床癥狀；③經(jīng)側(cè)裂入路僅損傷少部分基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)及部分島葉組織，基本不會(huì)對(duì)患者額顳葉功能區(qū)皮質(zhì)造成損害，對(duì)患者神經(jīng)功能影響小，且該入路手術(shù)骨窗小，術(shù)后患者幾乎不用修補(bǔ)顱骨，可有效減輕對(duì)患者機(jī)體造成的疼痛，促進(jìn)良好預(yù)后，此外若患者術(shù)中因動(dòng)脈瘤導(dǎo)致出血，可充分顯露載瘤血管，為動(dòng)脈瘤的處理提供方便；④經(jīng)外側(cè)裂入路于患者大腦中動(dòng)脈分叉處島葉切開(kāi)后即可進(jìn)入血腫腔，對(duì)血管幾乎不會(huì)造成損傷；⑤經(jīng)外側(cè)裂入路，暴露優(yōu)良，可準(zhǔn)確觀察患者血管斷端，利于止血，且于顯微鏡下實(shí)施手術(shù)操作，利于徹底清除血腫，止血更徹底，可有效避免殘留血腫對(duì)患者神經(jīng)血管造成的損傷，促進(jìn)良好預(yù)后[10]。

根據(jù)該次研究，觀察組患者在NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)這兩個(gè)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，基底節(jié)區(qū)腦出血，由于其位置特殊，血腫常會(huì)壓迫或破壞到內(nèi)囊區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)束，及時(shí)地清除血腫有助于患者更好更快的康復(fù)，手術(shù)治療在快速清除血腫方面相對(duì)與保守治療而言更具優(yōu)勢(shì)，尤其是隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，可進(jìn)一步減輕對(duì)患者機(jī)體的損傷，促進(jìn)良好預(yù)后。臨床基底節(jié)區(qū)腦出血治療中，需結(jié)合各個(gè)單位實(shí)際情況確定治療方法，包括硬件設(shè)備，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和所掌握的手術(shù)技能，術(shù)后醫(yī)療單位的患者管理水平等，個(gè)體化治療是今后的重要發(fā)展方向。

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（收稿日期：2018-02-05）