文鶴齡 魏薪 梁中書

610072成都，電子科技大學附屬醫(yī)院 四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科(文鶴齡); 610041成都，四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科(魏薪); 410013長沙，中南大學湘雅三醫(yī)院心內(nèi)科(梁中書)

風濕性心臟病(rheumatic heart disease，RHD)，簡稱風心病，是由于風濕熱活動累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜損害。風心病是我國(尤其是我國南方地區(qū))一種常見的心臟瓣膜病，因瓣膜炎癥和纖維化使瓣葉增厚、粘連、縮短和變形，造成單個或多個瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全，臨床上同一患者瓣膜狹窄和關(guān)閉不全可同時存在，但通常以一種病變?yōu)橹鳌ｏL心病最易累及二尖瓣，其次為主動脈瓣，治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。風心病是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，藥物治療并不能使其消除或逆轉(zhuǎn)，而瓣膜置換術(shù)可改善風心病患者血流動力學紊亂，改善預后[1-2]。

二尖瓣狹窄(mitral stenosis，MS)或二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)均可引起左心房擴大和左心房血流動力學惡化，與二尖瓣病變的嚴重程度和持續(xù)時間相關(guān)[3]，但較少研究報道二尖瓣置換術(shù)對此類患者左心房血流動力學的影響。本研究旨在應用超聲心動圖全面定量評價風心病二尖瓣病變患者行二尖瓣置換術(shù)前、后左心房形態(tài)、血流動力學及左心功能的變化，為臨床治療決策提供有價值的客觀依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，將2012年12月至2015年12月在四川省人民醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、中南大學湘雅三醫(yī)院因風濕性心臟病二尖瓣病變(包括單純性二尖瓣狹窄和二尖瓣狹窄合并中度以上反流)行單純二尖瓣機械瓣置換術(shù)且在術(shù)后1.5年行超聲心動圖隨訪的113例患者納入本研究，其中男性37例，女性76例，年齡29～66歲，平均(49.6±9.9)歲。根據(jù)術(shù)前有無二尖瓣反流分為兩組，A組為單純二尖瓣狹窄58例，B 組為二尖瓣狹窄并二尖瓣反流55例。排除標準：合并其他瓣膜嚴重病變患者(如主動脈瓣中度以上狹窄、主動脈瓣中度以上反流、三尖瓣中度以上反流等)；同期接受改良射頻迷宮手術(shù)者；合并甲狀腺功能亢進、高血壓心臟病、冠心病、糖尿病的患者。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法及指標

所有患者分別于術(shù)前1周、術(shù)后1.5年行經(jīng)胸超聲心動圖檢查(Philips iE33 型、Philips EPIQ 7C型、Toshiba SSH-880型)，檢查時連接同步心電圖。監(jiān)測指標：(1)房室內(nèi)徑、心功能指標：左心房內(nèi)徑(left atrial diameter， LAD)、左心室內(nèi)徑(left ventricular diameter， LVD)、右心房內(nèi)徑 (right atrial diameter， RAD)、右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter， RVD)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)、左心室縮短分數(shù)(left ventricular fractional shortening， LVFS)；(2)左心房血流動力學檢測指標：左心房面積(left atrial area， LAA)、左心房容積(left atrial volume， LAV)、二尖瓣平均跨瓣壓差(mitral valve transmitral pressure gradient， MPGmv)、二尖瓣速度時間積分(mitral valve velocity time integral，VTImv)、二尖瓣壓差降半時間(mitral valve pressure half-time， PHTmv)、二尖瓣E峰血流速度(mitral valve E-peak flow velocity， Emv)和二尖瓣有效瓣口面積(mitral valve effective orifice area， EOAmv)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間基線資料的比較

兩組患者的性別、年齡、體表面積、基礎心律、心功能分級等基線資料無明顯差異(均為P>0.05)。見表1。

2.2 兩組間手術(shù)前、后房室內(nèi)徑及心功能的比較

組內(nèi)比較：A組術(shù)后復查LAD較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而LVD、RAD、RVD、LVEF、LVFS在手術(shù)前、后均無顯著差異(均為P>0.05)。B組術(shù)后LAD、LVD均較術(shù)前變小，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而RAD、RVD、LVEF、LVFS在手術(shù)前、后并無顯著差異(均為P>0.05)，見表2。

組間比較：在術(shù)前及術(shù)后，B組LAD、LVD均大于A組，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，兩組間術(shù)前及術(shù)后RAD、RVD、LVEF、LVFS比較雖無差異(均為P>0.05)，但B組術(shù)前及術(shù)后的LVEF均較A組有增高的趨勢，可能與超聲常規(guī)測量方法會高估合并二尖瓣中度及以上反流患者LVEF有關(guān)[4]，見表2。

2.3 兩組間手術(shù)前后左心房血流動力學指標的比較

組內(nèi)比較：A組、B組EOAmv分別由術(shù)前的(1.06±0.26)cm2、(1.92±0.74)cm2增加至(2.34±0.52)cm2、(2.39±0.48)cm2，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，同時兩組LAA、LAV、MPGmv、VTImv、PHTmv均較術(shù)前明顯減小(均為P<0.05)，但兩組手術(shù)前、后Emv比較差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，見表3。

組間比較：在術(shù)前及術(shù)后，B組LAA和LAV均顯著大于A組(均為P<0.05)。B組術(shù)前EOAmv明顯大于A組(P<0.05)，MPGmv、VTImv、PHTmv均小于A組(均為P<0.05)，而術(shù)后上述四個指標兩組間無差異(均為P>0.05)。兩組間Emv在術(shù)前、術(shù)后均無差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組間基線資料的比較

注：NYHA：紐約心臟病學會

表2 二尖瓣機械瓣置換術(shù)前、后房室大小及左心功能的比較

注：LAD：左心房內(nèi)徑；LVD：左心室內(nèi)徑；RAD：右心房內(nèi)徑；RVD：右心室內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分數(shù)；FS：縮短分數(shù)；組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05

表3 二尖瓣機械瓣置換術(shù)前、后患者左心房血流動力學指標的比較

注：LAA：左心房面積；LAV：左心房容積；MPEmv：二尖瓣平均跨瓣壓差；VTImv：二尖瓣速度時間積分；PHTmv：二尖瓣壓差降半時間；Emv：二尖瓣E峰血流速度；EDAmv：二尖瓣有效瓣口面積；組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05

3 討論

風心病合并二尖瓣病變患者的早期癥狀不明顯。患者自身代償期較長，通常在出現(xiàn)心臟增大、心律失常、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥時才會診治。因此，大多數(shù)二尖瓣病變患者術(shù)前病程偏長、瓣膜病變較重且接受手術(shù)時間偏晚。盡管二尖瓣置換術(shù)可改善此類患者的血流動力學紊亂，緩解臨床癥狀，提高心功能分級，但術(shù)后左心腔內(nèi)的血流動力學紊亂和結(jié)構(gòu)重構(gòu)仍難以恢復至正常[5-6]。

本研究顯示，單純二尖瓣狹窄的患者、二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者術(shù)后LAD、LAA、LAV均較術(shù)前明顯減?。煌瑫r二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者上述三個變量在術(shù)前及術(shù)后均大于單純二尖瓣狹窄的患者。壓力負荷和(或)容量負荷均可引起左心房擴大，左心房擴大的程度在一定水平上代表了左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的嚴重程度[7-8]。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流患者的左心房重構(gòu)的程度重于單純二尖瓣狹窄患者。既往研究證實，二尖瓣反流是影響二尖瓣置換手術(shù)患者術(shù)后左心房重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的重要因素，與本研究結(jié)果基本一致[6]。

單純二尖瓣狹窄的患者、二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者術(shù)后EOAmv均明顯增大，同時兩組MPGmv、VTImv、PHTmv均較術(shù)前明顯減小。這一結(jié)果表明存在二尖瓣狹窄的患者在換瓣術(shù)后解除了瓣口的機械梗阻，有效瓣口面積增加，隨之跨瓣流速、跨瓣壓差降低，顯著改善了局部的血流動力學[9]。此外，與單純二尖瓣狹窄的患者相比，二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者術(shù)前EOAmv較大，MPGmv、VTImv、PHTmv較小，而術(shù)后上述四個指標兩組間無差異。這也表明二尖瓣狹窄合并二尖瓣反流的患者因瓣膜關(guān)閉不全、反流的存在，瓣口機械梗阻的程度往往輕于單純二尖瓣狹窄的患者。此外，二尖瓣狹窄伴或不伴反流的患者手術(shù)前后Emv均未恢復正常，且存在高于正常的MPGmv[5，10]。因此，二尖瓣置換術(shù)后患者的左心房血流動力學仍未達到正常，仍存在跨瓣壓差、非理想的有效瓣口面積及異常的左心房容積[10]。但是，二尖瓣置換術(shù)可改善二尖瓣嚴重病變患者的左心室功能、提高生存質(zhì)量和改善臨床預后等。

此外，本研究中兩組患者術(shù)后臨床癥狀均明顯緩解，心功能較術(shù)前明顯改善，但LVEF和LVFS無明顯提高，可能與隨訪時間短和心臟結(jié)構(gòu)的改變滯后于臨床癥狀的改善等因素有關(guān)。因此，需加強術(shù)后隨訪，并給予完善的心血管藥物治療。然而，在心力衰竭患者中廣泛應用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑和醛固酮拮抗劑類等，是否可逆轉(zhuǎn)風濕性心臟病患者的心臟重構(gòu)，仍需更多的研究證實[11-12]。

綜上所述，風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴反流的患者左心房重構(gòu)的程度重于單純二尖瓣狹窄的患者，二尖瓣置換術(shù)能部分改善左心房紊亂的血流動力學，其依然是嚴重二尖瓣病變的主要治療手段。

利益沖突：無