張 莉 王春妹

（天津市紅橋醫(yī)院，天津 300131）

護士執(zhí)業(yè)環(huán)境是促進或制約護理專業(yè)實踐的工作場所的相關(guān)因素，包括物理環(huán)境和組織環(huán)境，是影響護理質(zhì)量的結(jié)構(gòu)性指標(biāo)[1]。健康的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境中的組織架構(gòu)、工作制度和流程、工作關(guān)系等有利于實現(xiàn)組織目標(biāo)，并促進護士在工作中獲得個人價值實現(xiàn)和提升職業(yè)滿足感。離職意愿是指個體在一定時期內(nèi)變換其工作的可能性，它是離職行為的前因變量，離職意愿作為離職行為中一個非常重要的預(yù)測變量，對實際離職行為有很好的預(yù)測力，而離職行為可直接導(dǎo)致護理質(zhì)量的下降和人力成本的增加[2]。多數(shù)學(xué)者認為，護士的執(zhí)業(yè)工作環(huán)境是護士產(chǎn)生離職意愿和離開其工作崗位的重要影響因素。近年來二級醫(yī)院的護士離職率呈上升趨勢，護理隊伍的數(shù)量和質(zhì)量問題日益突出[3]，因此本文以天津市6所二級醫(yī)院的護士作為研究對象，旨在了解護士執(zhí)業(yè)工作環(huán)境和離職意愿狀況并對護士執(zhí)業(yè)工作環(huán)境和離職意愿的相關(guān)性進行分析研究，為護理管理者制定和實施相應(yīng)的干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2017年1至3月在天津市6所二級醫(yī)院采取分層抽樣方法選取臨床護士進行問卷調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：具備護士執(zhí)業(yè)資格；在被測評醫(yī)療機構(gòu)全職工作，且臨床工作時間≥50%；入職時間≥1年；無精神疾病和意識障礙史，自愿參加。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 包括從業(yè)醫(yī)療機構(gòu)情況、護士年齡、性別、學(xué)歷、編制情況、職稱、職務(wù)、工作年限、工作科室等。

1.2.1.2 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表 采用由國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心主導(dǎo)開發(fā)[1]，參閱國內(nèi)外文獻，并結(jié)合我國國情和文化背景，以美國學(xué)者Lake的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境量表（PES-NWI）和李樂之等編譯的中文版護理工作環(huán)境量表為基礎(chǔ)，包含護士參與醫(yī)院事務(wù)（條目 2、7、25、34）、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基礎(chǔ)（條目 3、4、6、12、13、15、17、22、27、36、37、39）護理管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力及支持（條目 5、8、9、11、14、31）、人力和物力配備（條目 16、19、21、23、28）、醫(yī)護合作（條目10、24）、 薪酬待遇和社會地位 （條目18、20、26、29、30、32、33、35、38、40）6 個維度、40 個條目，其中第1條目是對醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的總體評價，其得分代表量表的總分。量表為自填式問卷，每個條目分值為0～100分，護士在填寫時根據(jù)自己的切身感受，選擇合適的數(shù)值對所在醫(yī)院目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境進行評價，0分表示非常不滿意，100分表示非常滿意，分數(shù)越高代表執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。該測評量表的結(jié)構(gòu)效度為 0.711，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.985。

1.2.1.3 護士離職意愿調(diào)查表 采用由李棟榮等[4]翻譯并修訂的離職意愿量表，共6個條目，其中條目1和6構(gòu)成離職意愿Ⅰ：表示辭去目前工作的可能性；條目2和3構(gòu)成離職意愿Ⅱ：表示尋找其他工作的動機；條目4和5構(gòu)成離職意愿Ⅲ：表示獲得外部工作的可能性。采用1～4級反向計分法，經(jīng)常4分；偶爾3分；甚少2分；從不1分，離職意愿得分為維度條目得分之和/維度條目數(shù)，得分越高，離職意愿越強；指標(biāo)值為實際得分與理論最高分的比值。離職意愿量表信度Cronbach's α系數(shù)為0.773，內(nèi)容效度為0.676。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)培訓(xùn)后的調(diào)查員聯(lián)系各醫(yī)院護理部配合完成問卷，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，說明調(diào)查意義、答題方式，并承諾保密，保證調(diào)查對象在無任何壓力下填寫，本次調(diào)查以不記名方式進行提交回收，確保測評結(jié)果的真實、可靠。本次調(diào)查共發(fā)放問卷426份，回收問卷 426份，其中有效問卷 414份，有效應(yīng)答率為97.18%。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用Excel2010及SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進行描述性分析。采用t檢驗、方差分析、秩和檢驗方法對護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評與離職意愿得分及其相關(guān)因素進行分析、采用Spearman線性相關(guān)分析及多元回歸分析法分析護士工作環(huán)境不同維度與離職意愿得分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 不同特征護士工作環(huán)境測評與離職意愿得分情況 414名臨床護士均為女性，平均年齡 （24.44±3.99）歲；平均工作年限（5.43±1.02）年；護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分為（79.81±14.90）分、離職意愿得分為（2.26±0.71）分；不同特征護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評和離職意愿得分進行比較，見表1。

表1 不同特征護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評和離職意愿得分比較（分，±s）

表1 不同特征護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評和離職意愿得分比較（分，±s）

注：①工作科室：職業(yè)環(huán)境測評得分與離職意愿得分進行兩兩比較結(jié)果顯示，與內(nèi)科病房相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）：a；與外科病房相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；b；與兒科相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；c；與門診相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；d；與急診相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；e；與重癥醫(yī)學(xué)相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；n；②職稱：離職意愿得分進行兩兩比較結(jié)果顯示，與主管護師以上相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；g；③服務(wù)：離職意愿得分進行兩兩比較結(jié)果顯示，與護士相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）;h；④工作年限：離職意愿得分進行兩兩比較結(jié)果顯示：與≤5年≥20年相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

變 量 n 執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分 t/F/Z P醫(yī)院類別 二級綜合 376 79.71±15.31 -0.435 0.664二級?？?38 80.82±10.03就業(yè)狀況 正式編制 229 78.96±15.47 -1.304 0.193合同派遣 185 80.88±14.13學(xué)歷 本科及以上 117 79.53±15.86 2.358 0.096大專 225 80.98±13.56中專 72 76.64±16.90職稱 護士 128 81.40±14.98 1.053 0.350護師 200 79.05±14.15主管護師及以上 86 79.23±16.40工作年限 ≤5 132 80.72±14.21 0.458 0.712離職意愿得分2.30±0.71 1.82±0.63 2.15±0.70 2.38±0.71 2.37±0.63 2.23±0.74 2.15±0.73 2.33±0.73g 2.35±0.68g 1.92±0.67 2.36±0.68i t/F/Z 4.077 P＜0.001-3.2920.001 2.5390.080 12.794＜0.001 6.0100.001（年） 6～10 150 79.29±15.58 2.30±0.72i 11～19 64 80.58±12.68 2.27±0.69i≥20 68 78.49±16.66 1.94±0.69工作職務(wù) 護士 358 79.20±15.35 2.989 0.051 2.32±0.70 10.218 ＜0.001帶教 34 81.76±11.09 1.92±0.74h護士長及以上 22 86.73±10.21 1.80±0.48h工作科室 內(nèi)科病房 129 78.05±17.77 1.960 0.043 2.55±0.72外科病房 68 78.69±13.71 2.15±0.66a產(chǎn)科 44 82.30±13.84 2.15±0.77a兒科 27 86.07±7.97ab 1.98±0.66a門診 9 91.11±10.54ab 1.67±0.52ab急診 43 78.21±13.02cd 2.27±0.53ad重癥醫(yī)學(xué)科 31 81.68±11.32 2.35±0.53cd手術(shù)室 15 80.67±14.86 2.27±0.71d消毒供應(yīng)中心 7 86.14±13.56 1.83±0.58a 5.545＜0.001其他 41 76.85±14.90cd 1.94±0.72aet

2.2 臨床護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表各維度得分與排序情況 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表6個維度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基礎(chǔ)得分最高；護士參與醫(yī)院事務(wù)得分最低，見表2。

表2 天津市6所二級醫(yī)院護士PES量表各維度得分(n=414)

2.3 臨床護士離職意愿各維度得分及其平均得分離職意愿的三個維度中獲得外部工作的可能性得分最高；尋找其他工作的動機得分最低，見表3。

表3 天津市6所二級醫(yī)院護士離職意愿量表得分(n=414)

2.4 臨床護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表各維度與離職意愿的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表6個維度與離職意愿均呈負相關(guān)關(guān)系（P＜0.01），見表4。

表4 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度與離職意愿的相關(guān)性(n=414)

2.5 臨床護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表各維度對離職意愿的影響 以調(diào)查對象的離職意愿為應(yīng)變量，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表的6個維度為自變量進行多元線性逐步回歸分析，進入回歸方程的維度是薪酬待遇和社會地位（P＜0.05），結(jié)果見表5。

3 討論

3.1 臨床護士對工作環(huán)境的認知狀況 本研究結(jié)果顯示，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分為（79.81±14.90）分，且臨床護士對工作環(huán)境6個維度認知狀況的得分情況由高至低依次為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基礎(chǔ)，醫(yī)護合作，護理管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力及支持，人力和物力配備，薪酬待遇和社會地位，護士參與醫(yī)院事務(wù)。說明隨著我國醫(yī)院管理的不斷完善和護理學(xué)專業(yè)的迅速發(fā)展，二級醫(yī)院在護士執(zhí)業(yè)環(huán)境建設(shè)方面雖取得了一定的進展但仍面臨嚴峻的問題。在執(zhí)業(yè)環(huán)境測評中“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基礎(chǔ)，醫(yī)護合作，護理管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力及支持，”三個維度得分較高，與近年來在全國范圍內(nèi)不斷推行深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，加強醫(yī)院運行、患者安全、護理質(zhì)量、護士培訓(xùn)等方面管理的努力和成效有關(guān)，臨床護理工作的相關(guān)制度在不斷完善，工作流程在不斷優(yōu)化從而增加了患者、護士、醫(yī)生的滿意度，與營曉等[5]的研究結(jié)果一致。本次測評中“護士參與醫(yī)院事務(wù)”得分最低，說明大多數(shù)護士認為她們參與醫(yī)院管理的機會較少，這與陸敏敏等[6]的研究結(jié)論一致。臨床護士希望能參與與她們工作有關(guān)的決策制定，發(fā)揮管理自主權(quán)，這樣才能心甘情愿地為工作負責(zé)；反之若被排除在與她們有關(guān)的決策制度之外，會感到缺乏足夠的控制感去履行應(yīng)負的責(zé)任時，就會產(chǎn)生控制感失配和工作倦怠。其次“薪酬待遇和社會地位，人力和物力配備、”兩個維度得分亦較低，說明部分護士不滿意目前的薪酬待遇和社會地位，認為她們的社會地位、經(jīng)濟地位不高，社會對其工作的尊重與認可度較低，與劉美玲等[7]的研究結(jié)果一致，并且多數(shù)護士認為醫(yī)院人力和物力投入不足，同時醫(yī)院需要增加更多的輔助人員和醫(yī)療設(shè)備來提高護理工作效率，提高護理工作質(zhì)量，說明二級醫(yī)院管理模式尚處于探索階段，隨著醫(yī)療體制改革的進一步深化，醫(yī)療服務(wù)價格體系的完善，探索成熟的醫(yī)院護士崗位管理和績效分配模式，才能促進護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的優(yōu)化，對于保證患者安全和護理專業(yè)的發(fā)展、穩(wěn)定護理隊伍起到有力的推進作用。本次研究還顯示不同科室的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分有統(tǒng)計學(xué)差異，其中門診，消毒供應(yīng)中心護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分較高；病房護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分較兒科護士得分較高，除考慮抽樣偏差的影響因素，亦說明護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分與臨床護理人員的工作壓力和工作負荷密切相關(guān)，消毒供應(yīng)中心近年不斷推行各項行規(guī)，是專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展最快的科室，作為臨床的重要保障部門，逐漸顯示自己的專業(yè)價值，營造了良好的專業(yè)發(fā)展氛圍。

表5 離職意愿與護士執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度的逐步回歸分析結(jié)果(n=414)

3.2 臨床護士的離職意愿情況 本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查的天津市6所二級醫(yī)院臨床護士的離職意愿屬于中等水平，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果稍有差異[8]，可能與近年來各醫(yī)院針對護士離職率上升已實行相應(yīng)的護理管理改革，導(dǎo)致護士離職意愿下降有關(guān)。離職意愿的3個維度調(diào)查顯示獲得外部工作的可能性得分最高，高于其辭去目前工作的可能性和尋找其他工作的動機，表明臨床護士對于目前護士的就業(yè)形勢持積極態(tài)度的較多。結(jié)果顯示不同醫(yī)院類別、就業(yè)狀況、職稱、職務(wù)、工作年限、工作科室等其離職意愿得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明不同醫(yī)院類別的護士離職意愿有差異可能與不同醫(yī)院在工作環(huán)境、組織承諾等方面存在差異有關(guān)；合同制護士往往缺乏歸屬感，并且目前絕大部分醫(yī)院正式編制護士與合同派遣制護士之間在薪酬待遇、職稱晉升、干部聘任等多方面仍存在明顯的差異，這些都可能導(dǎo)致不同編制護士離職意愿存在顯著性差異，國外學(xué)者也認為合同期越短，護士離職意愿水平越高[9]；而低年資、病房工作的護士離職意愿得分較高，處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，可能與承擔(dān)著繁重的一線工作、倒班護士以低年資護士為主，此階段的護士臨床經(jīng)驗少、工作壓力大，職業(yè)認同感不穩(wěn)定，加上離職成本較低，更可能離職，高年資護士往往從事門診、帶教、其他輔助崗等有關(guān)，需進一步進行研究分析。

3.3 護士工作環(huán)境與離職意愿密切相關(guān) 本次結(jié)果顯示，通過Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，護士工作環(huán)境6個維度與離職意愿均呈負相關(guān)（均P＜0.01），即護士工作環(huán)境得分越低，離職意愿越強。以離職意愿為應(yīng)變量建立回歸方程，多元回歸分析顯示薪酬待遇和社會地位進入回歸方程，是影響二級醫(yī)院護士離職意愿的重要因素。據(jù)研究，在醫(yī)院日常運轉(zhuǎn)中，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境是患者安全和護理質(zhì)量管理的“潤滑劑”，是護士職業(yè)成長的土壤。20世紀(jì)末美國開展的磁性醫(yī)院認證項目，正是為了應(yīng)對當(dāng)時美國所面臨的護士短缺問題，經(jīng)過多年的研究實施，促進了美國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的優(yōu)化，帶來更高的醫(yī)護人員保持率，對于保證患者安全和護理專業(yè)發(fā)展起到了有力的推進作用。目前我國醫(yī)療行業(yè)正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革攻堅階段，二級醫(yī)院的生存發(fā)展面臨新的機遇與挑戰(zhàn)，并且隨著女性就業(yè)機會的增加，擇業(yè)觀的改變，護士隊伍建設(shè)在數(shù)量和質(zhì)量方面的問題也均日益嚴峻。本研究結(jié)果顯示，二級醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境與護士產(chǎn)生離職意愿密切相關(guān)，其中薪酬待遇和社會地位是重要影響因素，體現(xiàn)了護士創(chuàng)造的社會價值，是肯定護士工作的重要內(nèi)容，目前二級醫(yī)院護士工作價值感和職業(yè)認同感欠缺，缺乏職業(yè)發(fā)展前景，付出與獲得的不平衡直接影響護士對護理工作的認可度，對其離職意愿產(chǎn)生顯著影響[10]。

綜上所述，臨床護士的工作執(zhí)業(yè)環(huán)境與護士的離職意愿關(guān)系密切，影響護士對所在機構(gòu)和職業(yè)的投入程度，這需要護理管理者根據(jù)我國特殊的國情、緊密結(jié)合醫(yī)改的方針政策、二級醫(yī)院特定的文化背景以及現(xiàn)有的護理人力資源條件定期評價分析護士工作執(zhí)業(yè)環(huán)境存在的問題和主要影響因素，制定和實施相應(yīng)的策略有針對性地改善優(yōu)化護士工作環(huán)境，提高護士薪酬待遇和社會地位，充分調(diào)動臨床護理人員的工作積極性，進而有效預(yù)防護士離職，確保護理事業(yè)健康穩(wěn)定地發(fā)展。