付廣芳　吳敏　孫靖

[摘要] 心血管疾病，特別是冠心病，嚴(yán)重危害人類健康。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）現(xiàn)已成為冠心病血運(yùn)重建的重要方法及急性冠脈綜合征（ACS）患者治療較為有效的措施。PCI術(shù)具有創(chuàng)傷小、癥狀改善明顯等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍然存在冠脈內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成及心臟不良事件再發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。本文介紹了PCI術(shù)后患者健康管理的重要意義、主要內(nèi)容和常用手段，重點(diǎn)闡述了以網(wǎng)絡(luò)為支撐的新型健康管理手段在PCI術(shù)后患者中的應(yīng)用現(xiàn)況，旨在為廣大護(hù)理人員探索和完善PCI術(shù)后患者健康管理模式提供參考和借鑒。

[關(guān)鍵詞] 冠心??；PCI；術(shù)后；健康管理

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（a）-0038-04

[Abstract] Cardiovascular diseases， especially coronary heart disease， seriously threaten human health. With the development of medical science， PCI has become an important method for the revascularization of coronary heart disease and a more effective measure for patients with acute coronary syndrome （ACS）. PCI has many advantages， such as less trauma and obvious relief in symptoms. However， postoperative risk of coronary artery restenosis， stent thrombosis， and recurrence of adverse cardiac events were still present. The significance， main content and commonly used methods of health management for PCI postoperative patients are introduced in this review. It also emphasizes the application of the internet-based new health management strategies for PCI postoperative patients. The paper is aimed at providing the nursing staff more references to further explore and improve the existing health management model for PCI postoperative nursing patients.

[Key words] Coronary Heart Disease； PCI； Postoperation； Health management

心血管疾病正成為危害人類健康的主要?dú)⑹?，其中發(fā)病率較高的冠心病，呈現(xiàn)日益年輕化的趨勢(shì)。對(duì)于冠心病的治療，目前比較公認(rèn)的方案大致包括藥物治療、介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，PCI）和手術(shù)治療（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，CABG）等。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，介入治療現(xiàn)已成為冠心病血運(yùn)重建的重要方法及ACS患者治療較為有效的措施。PCI術(shù)創(chuàng)傷小，短期療效佳，能迅速改善冠狀動(dòng)脈血供，明顯緩解心絞痛癥狀。然而，PCI術(shù)后患者冠脈內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓及再發(fā)心臟不良事件等高風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[1]。COURAGE試驗(yàn)[2]和OAT試驗(yàn)[3-5]也為客觀認(rèn)識(shí)及評(píng)價(jià)PCI術(shù)提供了更多理性的參考：PCI不能徹底解決誘發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素，不能根本逆轉(zhuǎn)引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理?yè)p傷，亦不能阻止整個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程。源于此，PCI術(shù)并不能持續(xù)有效地改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[6]。而究其原因，與目前PCI術(shù)后健康管理工作進(jìn)展得不到位、不完善有關(guān)。有研究者對(duì)在DESIRE注冊(cè)的3763例支架植入患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素（如血壓、血脂、血糖、體重、吸煙等）的控制情況遠(yuǎn)不理想[7]，故相關(guān)人員呼吁應(yīng)強(qiáng)化對(duì)PCI術(shù)后患者的院外健康管理。

對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行健康管理的目標(biāo)是提高其活動(dòng)耐量，防范危險(xiǎn)因素，盡可能地減少術(shù)后并發(fā)癥及不良冠脈事件的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)以較少的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)代價(jià)最大限度地降低心源性猝死率及病死率[8]。

1 PCI術(shù)后患者健康管理的主要內(nèi)容

健康管理包括對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢或指導(dǎo)，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效干預(yù)等內(nèi)容[9]。健康管理是長(zhǎng)期、連續(xù)、周而復(fù)始的過(guò)程，它在收集信息、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)變被動(dòng)的治療疾病為主動(dòng)的管理健康。莫建勵(lì)等[10]認(rèn)為其具有重要的現(xiàn)實(shí)意義：引導(dǎo)公眾樹立正確的健康觀念；預(yù)防和控制危害健康的危險(xiǎn)因素；減少和防范疾病的發(fā)生；也是公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的需要。

針對(duì)PCI術(shù)后患者的健康管理主要包括如下具體內(nèi)容：

1.1 藥物治療與健康宣教

督促患者堅(jiān)持規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，提高服藥依從性。優(yōu)化的藥物治療包括抗血小板（或抗凝）藥物、β-受體阻滯劑、血脂調(diào)節(jié)藥（主要是他汀類）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。

對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，包括防控諸多危險(xiǎn)因素，倡導(dǎo)健康生活方式，促進(jìn)健康行為習(xí)慣的養(yǎng)成（如戒煙、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、調(diào)節(jié)血脂、控制血壓和血糖），以及監(jiān)測(cè)相關(guān)藥物不良反應(yīng)和不良心血管事件等。

1.2 心理健康評(píng)估與心理干預(yù)

“心者，君主之官，神明出焉”。身心密切相關(guān)，心理因素可以促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[11]，心血管疾病亦容易合并心理疾患?，F(xiàn)代“雙心醫(yī)學(xué)”理念亦認(rèn)為，抑郁和自我效能感下降常常是冠心病患者較為突出的兩個(gè)心理障礙[12-13]。在健康管理中，有必要選擇抑郁自評(píng)量表（SDS）和一般自我效能量表（GSES）等[14]作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行心理健康狀況評(píng)估，進(jìn)而根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果，綜合患者身心病情、心理特點(diǎn)、理解能力、經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行心理干預(yù)，改善不佳的心理狀態(tài)，促進(jìn)生理功能的康復(fù)。

2 PCI術(shù)后患者健康管理的主要手段

對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行健康管理的實(shí)現(xiàn)形式經(jīng)歷了從無(wú)到有，從簡(jiǎn)單到相對(duì)完善，從傳統(tǒng)到現(xiàn)代化的發(fā)展歷程。

國(guó)外對(duì)健康管理的探索起步較早，形式更豐富多樣。同時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域一般多采用通信、電話隨訪、門診隨訪、家訪等比較簡(jiǎn)單的方式進(jìn)行。這些傳統(tǒng)的管理手段存在以下幾點(diǎn)不足之處：隨訪方式單一；手工登記易遺漏；隨訪項(xiàng)目具隨意性和主觀性；隨訪周期不固定；隨訪資料多為紙質(zhì)，工作量較大，容易出錯(cuò)[15]。

近年來(lái)隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、可靠、全面、易用的特點(diǎn)逐步深入人心，在節(jié)省醫(yī)療資源等方面的優(yōu)勢(shì)日益凸顯[16]，并漸漸被眾多護(hù)理管理者所發(fā)現(xiàn)[17]。現(xiàn)代化的健康管理手段應(yīng)運(yùn)而生，主要包括以下幾種形式：

2.1 社區(qū)隨訪體系

趙明中[18]對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者建立主動(dòng)的社區(qū)隨訪體系，在具體實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，重視加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院與中心醫(yī)院的聯(lián)系與合作，取得了較滿意的隨訪效果。王宏鋒[19]將經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診回社區(qū)的32例PCI術(shù)后患者納入社區(qū)慢性病管理范圍，并對(duì)其實(shí)施了有效的社區(qū)干預(yù)措施。結(jié)果提示，此健康管理形式可改善患者的治療依從性，有效控制冠心病危險(xiǎn)因素，從而降低不良心臟事件的發(fā)生率。

上述實(shí)踐均可表明，較為規(guī)范的PCI術(shù)后患者健康管理，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，存在著實(shí)現(xiàn)的可能性。

2.2 數(shù)據(jù)庫(kù)管理應(yīng)用軟件

吳巧元等[20]通過(guò)自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)庫(kù)管理應(yīng)用軟件，對(duì)2003年12月～2005年12月233例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行院外隨訪，初步探索了如何應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行院外隨訪管理。上述研究發(fā)現(xiàn)，利用較為專業(yè)的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行健康管理，可使患者的依從性提高15.7%。這提示數(shù)據(jù)庫(kù)管理應(yīng)用軟件，確能較好地保證PCI術(shù)后患者院外跟蹤隨訪制度化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.3 慢病隨訪信息系統(tǒng)

慢病管理模式成功地將醫(yī)療服務(wù)從科室和醫(yī)院延伸至家庭與社區(qū)。將慢病管理模式引入PCI術(shù)后患者的健康管理中，有助于全面掌握患者病情，提供更有針對(duì)性的指導(dǎo)。通過(guò)慢病管理系統(tǒng)的電子病歷平臺(tái)，可以為每位患者建立獨(dú)立的健康檔案，病情變化情況、理化檢查指標(biāo)等亦可以得到有序、長(zhǎng)期地存儲(chǔ)，既有益于診療方案的確立和調(diào)整，又可以為今后的臨床和科研提供素材。

戴莉等[21]將120例PCI術(shù)后患者納入慢病管理，探討慢病管理模式（具體步驟包括建立患者檔案，文檔管理，定期健康教育，對(duì)患者用藥、復(fù)診、自我管理情況進(jìn)行為期12個(gè)月的跟蹤隨訪）對(duì)PCI術(shù)后患者的影響。結(jié)果提示，慢病管理模式能夠提高PCI術(shù)后患者的自我管理意識(shí)，有助于良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減少因相關(guān)疾病再入院率，顯著提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度。陳露等[22]運(yùn)用信息化手段，建立隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，從院內(nèi)手術(shù)治療延伸到院外跟蹤隨訪，為PCI術(shù)后患者提供長(zhǎng)期系統(tǒng)的專業(yè)檢查、治療與健康指導(dǎo)等醫(yī)療服務(wù)。胡鑫等[23]為探討智能隨訪系統(tǒng)在冠心病介入治療術(shù)后患者健康管理中的應(yīng)用價(jià)值，選取了老年心內(nèi)科已完成介入治療的患者100例（分為對(duì)照組50例和智能隨訪組50例），觀察兩組服藥依從性、冠心病危險(xiǎn)因素知曉率。結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月、1年時(shí)，對(duì)照組抗血小板類、他汀類藥物使用率下降（P < 0.05），而智能隨訪組無(wú)顯著性差異（P > 0.05）；隨訪1年時(shí)，智能隨訪組對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的知曉率較入院時(shí)顯著提高（P < 0.01），而對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P > 0.05）。

2.4 新型網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

手機(jī)等移動(dòng)通信技術(shù)的普及，為健康管理各種新形式的嘗試提供了極大可能。利用新型網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（如微信、QQ群、博客、微博、飛信等大眾傳媒平臺(tái)）為PCI術(shù)后患者開展延續(xù)護(hù)理，具有鮮明的時(shí)代特色，能有效地避免電話隨訪存在的高失訪、高拒訪、溝通內(nèi)容與溝通效果無(wú)法保證等缺點(diǎn)[24]，節(jié)省人力、物力成本，適于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[22]。

顏羽等[25]的研究探討了基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理在冠心病介入治療患者心臟康復(fù)管理中的應(yīng)用效果。結(jié)果證實(shí)，采用微信平臺(tái)開展延續(xù)護(hù)理，可加強(qiáng)對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的防控效果，其作用優(yōu)于傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理（P < 0.05）；有助于提高患者的健康知識(shí)水平和自我管理能力，降低心臟事件發(fā)生率。劉素勤[26]研究人員以QQ、微信群等作為交流工具來(lái)開展冠心病PCI術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理工作。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者焦慮、抑郁情緒評(píng)分顯著下降，中國(guó)心血管病患者生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷各維度得分及其總分顯著升高，而觀察組變化更為明顯，且觀察組患者護(hù)理滿意度（100%）顯著高于對(duì)照組（86%）。另有諸多研究也表明，基于新型網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理可以有效提高PCI術(shù)后患者服藥依從性和生活質(zhì)量[27-30]，改善心功能及預(yù)后[31]。

微信等新型網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)傳遞信息的形式多樣，文字、語(yǔ)音、圖片、動(dòng)畫及視頻便于患者理解和接受，從而保證了護(hù)理干預(yù)的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的便利性提高了患者的依從性與配合度。微信群中患者之間的交流，有助于患者分享心臟康復(fù)的心得、經(jīng)驗(yàn)及成效，樹立康復(fù)的信心?；颊吲c護(hù)理管理者的實(shí)時(shí)溝通，可及時(shí)解除疑惑，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，提高自查自糾及自我約束的能力[23]，進(jìn)而保證了健康管理的規(guī)范性和有效性。由于老年人大多不會(huì)使用智能手機(jī)，對(duì)其家屬實(shí)施健康教育能強(qiáng)化健康人群的防病意識(shí)，增加有益運(yùn)動(dòng)，規(guī)避危險(xiǎn)因素，盡早防范冠心病，降低發(fā)病率[32]。

2.5 互聯(lián)網(wǎng)+信息化平臺(tái)

此種管理模式是以電子病例檔案的數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)為基礎(chǔ)，對(duì)PCI術(shù)后患者的基本信息、體檢信息和隨訪信息等數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，根據(jù)系統(tǒng)提供的固定模型算法，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者數(shù)據(jù)的分類、分級(jí)、組織與分析，最終為管理者提供區(qū)域數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，為患者提供個(gè)人健康管理評(píng)估報(bào)告。建立基于互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的綜合管理信息平臺(tái)，以此為模式對(duì)患者進(jìn)行健康管理，依靠平臺(tái)強(qiáng)大的醫(yī)生專業(yè)知識(shí)庫(kù)和在線互動(dòng)模塊的醫(yī)生建議，通過(guò)門診或電話隨訪、家訪，短信、QQ群、微信群等多種平臺(tái)以及醫(yī)院官網(wǎng)或?qū)I(yè)網(wǎng)站等各種途徑，實(shí)現(xiàn)從平臺(tái)到客戶終端的信息推送，實(shí)現(xiàn)患者家庭、社區(qū)、綜合醫(yī)院的信息共享。

張玉等[33]選擇258例PCI術(shù)后患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)雙盲法分為管理組（132例）及非管理組（126例），應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+信息化管理平臺(tái)對(duì)管理組患者進(jìn)行出院后隨訪管理，非管理組則采用常規(guī)隨訪方式。結(jié)果表明，利用互聯(lián)網(wǎng)+信息化管理平臺(tái)對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行跟蹤隨訪管理，能夠明顯改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及預(yù)后。

2.6 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療

網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療依托網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，能最大限度地滿足健康管理所需要的全部要素，在一定程度上使真正意義的健康管理成為可能。

周紅霞[34]借助專業(yè)醫(yī)護(hù)人員以及大型綜合醫(yī)院強(qiáng)大的技術(shù)人才力量的支持，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)性化健康管理。6個(gè)月后，干預(yù)組患者在認(rèn)知、行為、服藥依從性等方面較對(duì)照組有明顯的提高。上述研究還指出，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康管理的效果與人群社會(huì)學(xué)特征（如文化程度、居住地、病程、職業(yè)等）密切相關(guān)。

3 展望

冠心病PCI術(shù)后患者的健康管理工作逐步受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)生的普遍關(guān)注。信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用催生了數(shù)據(jù)庫(kù)管理應(yīng)用軟件、慢病隨訪信息系統(tǒng)、新型網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)+信息化平臺(tái)以及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療等多種現(xiàn)代化的健康管理手段，這為PCI術(shù)后患者健康管理工作的順利開展提供了極大便利。但目前國(guó)內(nèi)較為主流的PCI術(shù)后健康管理形式，亦有諸多明顯的不足之處：如形式老舊，更新較慢，電子化、信息化、軟件化管理系統(tǒng)少；項(xiàng)目單一，集成化、系統(tǒng)化的管理軟件少[35]；信息整合能力差，數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出不便，與外界信息交換功能缺失；內(nèi)容上多注重藥物依從性、健康宣教，而心理疏導(dǎo)及人文關(guān)懷等欠缺；宣教多以西醫(yī)內(nèi)容為主，而中醫(yī)特色不鮮明，對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論及技術(shù)（如體質(zhì)辨識(shí)、養(yǎng)生食療、情志調(diào)攝、八段錦、五禽戲等）在PCI術(shù)后心臟康復(fù)中的地位重視程度不夠。以網(wǎng)絡(luò)為支撐的新型健康管理手段的普及對(duì)護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求：護(hù)士不但要有豐富的專業(yè)知識(shí)，還需具備心理學(xué)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多方面的綜合素質(zhì)[27]。希望后續(xù)的研究能夠充分利用信息化工具，以移動(dòng)客戶端和物聯(lián)網(wǎng)為依托，提供一項(xiàng)基于微媒體的，更為低廉、靈活的移動(dòng)護(hù)理服務(wù)，突出中醫(yī)特色，中西醫(yī)并重，為PCI術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理探索出一種簡(jiǎn)便、可行、規(guī)范、適應(yīng)時(shí)代需求的健康管理模式。

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（收稿日期：2018-01-10 本文編輯：蘇 暢）