楊木強，閆俊強，張沛，張紅軍，郭丹

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003

前列腺增生是老年男性常見的一種泌尿系疾病，目前臨床最為常見的治療方法為經(jīng)尿道前列腺氣化電切手術(shù)(TURP)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)病率高，導(dǎo)致患者住院時間延長，費用增加[1]。已有研究顯示，針?biāo)帍?fù)合麻醉對術(shù)后認(rèn)知功能障礙有一定的防治作用[2]。但由于手術(shù)期間患者手術(shù)部位和手術(shù)體位的限制，針刺操作繁瑣而耗時，甚至和手術(shù)操作沖突，延緩了手術(shù)進(jìn)度，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用減少。本研究通過對擬行TURP手術(shù)的老年男性患者在術(shù)前3天給予針刺預(yù)處理，探討針刺預(yù)處理對經(jīng)受TURP手術(shù)的老年患者術(shù)后POCD的防治作用及其機制。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]擬定。肛門指診及彩超顯示前列腺增生并導(dǎo)致以下并發(fā)癥時，建議行手術(shù)治療：反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)；反復(fù)血尿，藥物治療無效；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 擬行TURP手術(shù)的患者：年齡在65歲以上男性；預(yù)計手術(shù)時間≤1.5 h；術(shù)前均無嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病病史；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；經(jīng)本人或家屬同意并簽署知情同意書；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史并服用藥物控制者；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)術(shù)前評分：文盲者＜17分，小學(xué)者＜20分，中學(xué)者＜22分，大學(xué)者＜24分；手術(shù)時間＞1.5 h和術(shù)中出血量＞200mL者。

1.4 一般資料 選取2017年5月—2017年12月本院前列腺增生擬行TURP手術(shù)治療的男性患者90例，隨機分為對照組和觀察組各45例。對照組平均年齡(74.7±8.9)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)25.2±3.3；美國麻醉協(xié)會分級(ASA)Ⅰ級9例，Ⅱ級36例；平均麻醉時間(83.2±12.8)min；平均手術(shù)時間(63.6±11.9)min，平均出血量(103.5±15.8)mL，平均輸液量(655.8±120.3)mL，平均沖洗液量(20.6±3.2)L。觀察組平均年齡(75.71±8.4)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)24.7±3.1；ASAⅠ級7例，Ⅱ級38例；平均麻醉時間(81.6±13.2)min；平均手術(shù)時間(64.3±13.1)min，平均出血量(105.1±11.2)mL，平均輸液量(642.3±132.7)mL，平均沖洗液量(19.9±5.3)L。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

所有患者針刺預(yù)處理、麻醉和手術(shù)分別為該專業(yè)的同一醫(yī)師完成，所有患者均為當(dāng)天第一臺手術(shù)，術(shù)前禁食禁水時間一致。

2.1 對照組 術(shù)前3天除常規(guī)護(hù)理宣教外無特殊處理。第4天行TURP手術(shù)，患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度。建立上肢靜脈通路，所有患者均采用依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511)0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.25～0.35μg/kg、順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.15mg/kg靜脈誘導(dǎo)完成氣管內(nèi)插管控制呼吸，靜脈泵注維持麻醉采用丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030115)、復(fù)合瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)持續(xù)輸注，術(shù)中間斷追加順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予針刺預(yù)處理：于術(shù)前3天行針刺預(yù)處理百會、雙側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里。連接穴位神經(jīng)刺激儀(北京華運安特科技有限責(zé)任公司，LH202H型)，選擇頻率設(shè)定為2/100 Hz的疏密波，強度以患者能耐受為宜。30 min/次，每天1次。術(shù)前連續(xù)治療3天，手術(shù)當(dāng)天不給予針刺預(yù)處理。術(shù)中處理同對照組。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①術(shù)后第1天、第3天POCD發(fā)病率。2組均于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天評估MMSE評分[4]，術(shù)后MMSE評分-術(shù)前MMSE評分≥2分即可評定為POCD。②術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S-100β蛋白含量。取患者肘正中靜脈血3mL離心，分離血清，并按照酶聯(lián)免疫法試劑盒(上海晶抗生物工程有限公司)說明書檢測蛋白含量。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組術(shù)后第1天、第3天POCD發(fā)病率比較 見表1。術(shù)后第1天POCD發(fā)病率對照組為24.44%，觀察組為13.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后第3天POCD發(fā)病率對照組為11.11%，治療組為2.22%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組術(shù)后第1天、第3天POCD發(fā)病率比較 例(%)

4.2 2組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天血清NSE和S-100β蛋白含量比較 見表2。2組術(shù)前NSE、S-100β 蛋白含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第1天，2組血清NSE和S-100β 蛋白含量均較術(shù)前升高(P＜0.05)，對照組血清NSE和S-100β 蛋白含量較觀察組升高更明顯(P＜0.05)。術(shù)后第3天，對照組血清NSE和S-100β蛋白含量較術(shù)前升高(P＜0.05)，但較術(shù)后第1天降低(P＜0.05)；觀察組血清NSE和S-100β蛋白含量與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與對照組同期血清NSE和S-100β蛋白含量比較仍降低(P＜0.05)。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天血清NSE和S-100β蛋白含量比較(±s)

表2 2組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天血清NSE和S-100β蛋白含量比較(±s)

與同組術(shù)前比較，①P＜0.05；與同組術(shù)后第1天比較，②P＜0.05；與對照組同期比較，③P＜0.05

指 標(biāo)NSE(μg/L)S-100β(ng/L)組 別對照組觀察組對照組觀察組n 45 45 45 45術(shù)前8.38±1.78 8.21±1.59 121.63±31.71 119.49±40.06術(shù)后第1天20.36±4.05①14.23±3.63①③283.28±54.29①206.38±60.37①③術(shù)后第3天13.49±2.13①8.59±1.61②③192.52±56.39①126.18±53.82②③

5 討論

POCD主要表現(xiàn)為記憶力、精神集中能力、運算能力降低，常持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。POCD的發(fā)病機制和阿爾茨海默病類似。中樞膽堿能系統(tǒng)在人類的認(rèn)知、記憶過程中起著重要作用，中樞膽堿能系統(tǒng)功能減退與POCD的發(fā)生有著一定的因果關(guān)系，中樞膽堿能系統(tǒng)的退化是造成老年人認(rèn)知功能減退和阿爾茨海默病的重要原因[5]。麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機體大量炎性因子表達(dá)和炎性細(xì)胞浸潤，進(jìn)而激發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，這是POCD的發(fā)病機制之一。手術(shù)后血液中高濃度的炎性因子可透過血腦屏障，引起神經(jīng)細(xì)胞滲透性增高。這可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，從而影響神經(jīng)突觸功能而造成認(rèn)知損害[6]。POCD是老年患者TURP術(shù)后常見的并發(fā)癥，對患者的危害極大，延遲患者的康復(fù)，降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，增加患者的看護(hù)成本和住院費用。未病先防、既病防變是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要治則，針灸具有激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽平衡，提高正氣抗邪的能力，可以起到防病治病的作用。因此，采用針灸預(yù)防術(shù)后POCD的發(fā)生具有重要的研究意義。

本病屬中醫(yī)學(xué)健忘、癡呆等范疇，病位在心腦?；静C為髓海不足，神機失用。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實之候，本虛為陰精、氣血虧虛，標(biāo)實為氣、火、痰、瘀內(nèi)阻于腦。臨床主要依據(jù)醒腦開竅針法的取穴原則以陰經(jīng)和督脈穴位為主，臨床上常選取百會、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交穴等穴位。百會屬督脈經(jīng)穴，是調(diào)節(jié)大腦功能的主要穴位。內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴，在治療一些邪犯心包影響心臟的神志病和情志失和、心絡(luò)瘀阻所致的病證時常取本穴作為針灸主穴。足三里穴是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，主治胃腸病證、神志病、外科疾患諸證。組穴以遠(yuǎn)端取穴和局部取穴相結(jié)合，共奏調(diào)神通絡(luò)，醒腦開竅之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，針刺百會穴有松弛頭顱部肌肉，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝，進(jìn)而緩解情緒緊張的作用。針刺內(nèi)關(guān)穴有提神醒腦，疏暢氣機的作用，并且可激活額葉組織，雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。圍手術(shù)期創(chuàng)傷所致的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致患者POCD，針刺足三里穴可以抑制炎性級聯(lián)反應(yīng)，降低腦缺血缺氧所致?lián)p傷[7～8]。

NSE主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞之中，在顱腦損傷早期即可快速表達(dá)，是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶。檢測血清或腦脊液中NSE水平可反映神經(jīng)細(xì)胞受損程度。S-100β蛋白是一種酸性鈣耦聯(lián)蛋白，腦組織特異性高。其血清水平與神經(jīng)精神學(xué)評分有著很好的相關(guān)性，是早期評價亞臨床腦損傷的有價值標(biāo)志物[9]。在本實驗中，2組患者術(shù)后第1天，血清NSE、S-100β蛋白含量均較術(shù)前顯著增高(P＜0.05)，但對照組較觀察組升高更明顯(P＜0.05)。術(shù)后第3天，對照組血清NSE、S-100β蛋白的濃度較術(shù)前均仍顯著增高(P＜0.05)，觀察組血清NSE、S-100β蛋白的濃度基本恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05)。這說明2組患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的腦損傷，但觀察組患者腦損傷程度顯著低于對照組，提示術(shù)前連續(xù)3天的針刺預(yù)處理可以有效降低老年患者TURP術(shù)后腦損傷。實驗結(jié)果還顯示，術(shù)后第1天和術(shù)后第3天觀察組患者POCD發(fā)病率顯著低于對照組，這說明術(shù)前連續(xù)三天針刺預(yù)處理可顯著降低老年患者TURP手術(shù)后POCD的發(fā)病率。針刺預(yù)處理可以改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸功能。圍術(shù)期患者由于精神緊張、麻醉手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等因素可導(dǎo)致海馬突觸增強作用受到不同程度的抑制。針刺能通過提高此效應(yīng)，增強突觸可塑性，改善學(xué)習(xí)、記憶功能[10]?？赡苁怯捎卺槾檀龠M(jìn)了中樞膽堿能系統(tǒng)乙酰膽堿的合成，抑制了其分解，進(jìn)而提高了人體的學(xué)習(xí)記憶功能。

綜上所述，針刺預(yù)處理可有效降低前列腺肥大患者術(shù)后POCD的發(fā)病率，降低術(shù)后血清NSE、S-100β 蛋白水平，其機制可能與針刺預(yù)處理降低了圍手術(shù)期麻醉手術(shù)等因素對腦組織的損害有關(guān)。