胡彩虹，李小軍，周彩蓮，劉瑩瑩，唐杰，周苗

浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000

腦卒中已成為威脅人類健康的三大疾病之一。我國(guó)是腦卒中發(fā)病率較高的國(guó)家，全國(guó)每年死于腦卒中者約145萬(wàn)，大約有80%的腦卒中患者中會(huì)遺留有不同程度的言語(yǔ)及肢體功能障礙，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率最高，給社會(huì)、個(gè)人、家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中偏癱痙攣是中樞性癱瘓的一種，痙攣不但會(huì)造成肌肉的萎縮、畸形、以及關(guān)節(jié)攣縮，而且還會(huì)引起患肢疼痛，甚至造成患者的終身殘疾。反射性抑制模式療法作為一種新型的康復(fù)治療技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用較為成熟，在臨床上取得了一定的療效[2]。研究表明，康復(fù)治療與針灸治療結(jié)合治療腦卒中后痙攣性偏癱，可以使腦卒中患者的致殘率大大降低，是康復(fù)治療未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)所在[3]。因此，筆者采用溫針灸聯(lián)合反射性抑制模式療法治療腦卒中痙攣性偏癱，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均表現(xiàn)為一側(cè)不全偏癱為主；年齡≤80周歲，對(duì)答切題、意識(shí)清醒、能正常合作者；無(wú)腦部外傷病史、無(wú)先天性腦病史、無(wú)腦膜炎病史；病人應(yīng)具有一定的知識(shí)水平，對(duì)研究人員具有很好的依從性，自愿參與并簽訂知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 缺損程度評(píng)定臨床神經(jīng)功能[5]重型(31～45分)、左右肢體癱瘓；腦殘明顯者、語(yǔ)言表達(dá)能欠流利者、有精神病患者、癡呆患者；腦缺血短暫發(fā)作者；患者年齡＞80周歲、癲癇病史患者、有手肩綜合征病史、過(guò)敏痛覺(jué)、孕產(chǎn)婦；有嚴(yán)重感染者、有嚴(yán)重合并癥(心、肺、肝、腎)者；經(jīng)多次指導(dǎo)仍不能在檢查過(guò)程中完成相關(guān)檢測(cè)者。

1.3 一般資料 選取本院2013年5月—到2016年5月腦卒中痙攣性偏癱患者226例隨機(jī)分為觀察組76例、對(duì)照1組76例和對(duì)照2組74例。觀察組男51例，女25例；平均年齡(65±15)歲；平均病程(27.2±8.6)天；腦梗死69例，腦出血7例。對(duì)照1組男48例，女28例；平均年齡(62±12)歲；平均病程(29.3±3.2)天；腦梗死67例，腦出血9例。對(duì)照2組男50例，女24例；平均年齡(65±20)歲；平均病程(28.9±9.5)天；腦梗死66例，腦出血8例。3組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照1組 予溫針灸治療。取穴：均取患側(cè)曲池、手三里、合谷、肩三針、外關(guān)、太溪、懸鐘、血海、梁丘、陰陵泉、解溪、太沖。操作：選取醫(yī)師專用灸，將針灸針的頭插入蒿卷串孔，固定、點(diǎn)火，溫度以患者皮膚感到明顯的溫?zé)岣袨榧选９簿娜龎?，每次時(shí)間為20～30min。

2.2 對(duì)照2組 予反射性抑制模式的康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)治療。抑制肱二頭肌的興奮、痙攣其拮抗肌(肱三頭肌)，降低患側(cè)上肢屈肌痙攣。強(qiáng)化下肢屈肌和上肢伸肌運(yùn)動(dòng)，拮抗下肢伸肌和上肢屈肌運(yùn)動(dòng)。

2.3 觀察組 予溫針灸聯(lián)合反射性抑制模式治療。方法同上。每天1次，每周5次，2周為1療程，3組均連續(xù)治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前后肌張力。采用Ashworth法進(jìn)行評(píng)定，使用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表88項(xiàng)(CMFM-88)[5]評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能。Ⅳ級(jí)：肢體屈伸受限；Ⅲ級(jí)：可見(jiàn)明顯的肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅱ級(jí)：較明顯的肌張力增高，但肢體易屈伸；Ⅰ級(jí)：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性停頓；Ⅰ-級(jí)：介于Ⅰ級(jí)和0級(jí)之間；0級(jí)：無(wú)肌張力增高。②治療前后Berg平衡評(píng)分(BBS)。采用BBS量表[5]評(píng)定平衡功能：包括坐姿、站、獨(dú)自站立等14個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目最高4分，最低0分，總分值共56分。得分在40分或以下，提示有跌倒的危險(xiǎn)，得分高者表明平衡功能好。③治療前后Barthel指數(shù)(BI)。采用BI量表[5]評(píng)分評(píng)定日常生活能力：BI≥61分為生活自理；BI為41～60分部分依賴他人；BI≤40分為完全或大部分依賴他人。④治療前后Fugl-Meye運(yùn)動(dòng)量表(FMA)評(píng)分。采用FMA評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能[5]：2分：說(shuō)明能充分完成；1分：表示部分能做；0分：表示不能做某一動(dòng)作，總計(jì)34分。⑤治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)分。采用NIHSS量表[5]評(píng)定神經(jīng)功能缺損情況。從意識(shí)、水平凝視、面癱、言語(yǔ)、肩臂運(yùn)動(dòng)、手運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、步行能力8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分值范圍 0～45分。輕型 0～15分；中型16～30分；重型 31～45分。分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損程度越大。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 3組治療前后改良Ashworth等級(jí)比較 見(jiàn)表1。治療前，3組改良Ashworth等級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組改良Ashworth等級(jí)較對(duì)照1組、對(duì)照2組均下降(P＜0.05)。

表1 3組治療前后改良Ashworth等級(jí)比較 例

4.2 3組治療前后BBS、BI、FMA、NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，3組BBS、BI、FMA、NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，3組BBS、BI、FMA評(píng)分較治療前均升高(P＜0.05)，NIHSS評(píng)分較治療前降低(P＜0.05)；觀察組BBS、BI、FMA評(píng)分均較對(duì)照1組、對(duì)照2組升高更明顯(P＜0.05)，觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照1組、對(duì)照2組均降低更明顯(P＜0.05)。

表2 3組治療前后BBS、BI、FMA、NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

表2 3組治療前后BBS、BI、FMA、NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照1組治療后比較，②P＜0.05；與對(duì)照2組治療后比較，③P＜0.05

組 別對(duì)照1組n 76對(duì)照2組74觀察組76時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后BBS 31.64±4.92 37.89± 4.47①31.97±4.94 34.20± 5.19①②30.96±7.92 42.59± 4.64①②③BI 31.30±4.90 37.82±2.97①31.37±4.55 35.50± 4.54①②29.16±7.20 40.53± 7.23①②③FMA 28.61±5.94 40.90± 6.36①29.96±5.97 34.98± 4.88①②29.06±4.18 45.32± 4.71①②③NIHSS 23.94±3.37 11.83±5.48①23.90±3.27 18.89± 5.01①②24.85±2.09 7.97± 2.37①②③

5 討論

腦卒中痙攣性偏癱是神經(jīng)元損傷后，脊髓反射活動(dòng)增高引起神經(jīng)肌肉張力異常，以反射為核心的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)控制紊亂所導(dǎo)致的。本病患者除上下肢肢體痙攣外，往往出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，造成肌肉緊張，引起疼痛、肢體僵硬、陣攣等不良癥狀。異常的體位和異常的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式，使運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重可致關(guān)節(jié)攣縮畸形，甚至終生殘廢。抑制痙攣是治療腦卒中患者肢體痙攣性偏癱的關(guān)鍵所在，腦率中的早期康復(fù)對(duì)提高患者生活自理能力和生活質(zhì)量，重返社會(huì)，早日回歸家庭，積極開(kāi)展腦卒中病人的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療中，具有重大意義?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)和針灸療法是臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療較為顯著方法之一，將溫針灸和反射性抑制模式有機(jī)的結(jié)合，可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，療效會(huì)更佳。

痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)學(xué)筋病、痙證等范疇，其病機(jī)多為氣血失和、陰陽(yáng)失調(diào)所致，張景岳認(rèn)為本病因內(nèi)傷積損所致；《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制之一為正氣不足，外風(fēng)所中。本病發(fā)病較復(fù)雜，一般認(rèn)為與陰陽(yáng)失衡，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈阻滯有密切的關(guān)系。標(biāo)實(shí)之根本則為瘀，而有血瘀、痰瘀之別。針刺可以調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽(yáng)，對(duì)于緩解肌痙攣具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6～7]。溫針灸，具有溫通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)止痛的作用，灸法的溫?zé)嵝?yīng)是肌肉、肌腱和韌帶通過(guò)穴位傳輸?shù)模瑢?duì)血液循環(huán)恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用，對(duì)患肢的痙攣狀態(tài)能夠有效緩解。研究表明，溫針灸可以提高人體各個(gè)組織的血液供給，達(dá)到緩解肌肉痙攣的作用[8]。中風(fēng)后痙攣性偏癱主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體經(jīng)絡(luò)筋脈收縮攣急，《靈樞·經(jīng)筋》謂：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”。溫針治療，在針刺刺激效應(yīng)的基礎(chǔ)上，綜合了艾灸刺激作用，具有溫經(jīng)散寒、舒經(jīng)通絡(luò)的功效。取上肢的外關(guān)、曲池、合谷為主穴，以抑制上肢內(nèi)收肌的肌張力，取下肢的陰陵泉、太溪、梁丘為主穴以平衡內(nèi)外側(cè)肌群肌力，可使過(guò)強(qiáng)的肌張力得到抑制，有助于解除肌肉攣縮、關(guān)節(jié)的畸形和僵直狀態(tài)。大腦的可塑性和功能重組理論是腦卒中后進(jìn)行康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，主動(dòng)和被動(dòng)的特定康復(fù)治療程序都可以誘導(dǎo)腦激活模式的改變，功能訓(xùn)練是偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)極為重要的外部因素之一[9]。反射性抑制模式屬于神經(jīng)生理學(xué)的治療技術(shù)，是痙攣性偏癱康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療的基本技術(shù)。其機(jī)制主要是：根據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)肌肉生理，一方面通過(guò)拮抗亢進(jìn)的肌群，對(duì)痙攣肌的交互產(chǎn)生抑制作用，平衡主動(dòng)肌與拮抗肌的肌張力，從而降低肌張力、緩解肢體痙攣。另一方面，本病對(duì)遲緩肌群的運(yùn)動(dòng)也有很好的促進(jìn)作用，痙攣模式的控制及運(yùn)動(dòng)模式正確的建立，使得對(duì)痙攣的治療通路得到增加，對(duì)于患側(cè)肢體痙攣性偏癱療效顯著。

本研究采取溫針灸聯(lián)合反射性抑制模式對(duì)痙攣性偏癱患者進(jìn)行了臨床研究。研究結(jié)果顯示，3組患者治療前肌張力、BBS、BI、FMA、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，3組患者肌張力和神經(jīng)功能缺損程度均較治療前明顯下降(P＜0.05)，3組BBS、BI、FMA評(píng)分較治療前明顯升高(P＜0.05)，說(shuō)明溫針灸和反射抑制模式均能改善腦卒中痙攣性偏癱的神經(jīng)功能缺損程度、肌張力、運(yùn)動(dòng)能力、平衡功能和日常生活能力；但觀察組各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照1組和對(duì)照2組變化更明顯(P＜0.05)，表明溫針灸聯(lián)合反射性抑制模式療法，療效優(yōu)于單一的溫針灸或單一的反射性抑制模式，其效果并非是二者的簡(jiǎn)單疊加，而其互補(bǔ)性的作用機(jī)理有待進(jìn)一步闡述。

總之，溫針灸聯(lián)合反射性抑制模式療法對(duì)腦卒中痙攣性偏癱患者效果明顯，有效緩解了腦卒中偏癱患者的肢體痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活能力，且該法操作簡(jiǎn)便有經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，可作為腦卒中康復(fù)治療的較佳方案，值得臨床推廣應(yīng)用。