俞國堯

杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院針灸科，浙江 杭州 311201

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)57%～73%，其主要原因包括真性球麻痹和假性球麻痹，可導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著增加住院時(shí)間、致死率及病殘率[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用各種康復(fù)措施進(jìn)行干預(yù)，適宜的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的吞咽功能，降低誤吸的發(fā)生，長期以來臨床以代償性方法干預(yù)，治療效果差異大[2]。中醫(yī)學(xué)將吞咽障礙歸為喑痱、喉痹等病證進(jìn)行論治，其中針刺的治療效果得到《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[3]的肯定與推薦。醒腦開竅針法能調(diào)神開竅啟閉，文獻(xiàn)[4]的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)治療(吞咽功能訓(xùn)練、內(nèi)科治療)有利于腦卒中恢復(fù)期患者的吞咽功能恢復(fù)。筆者在臨床以醒腦開竅針法為主治療腦卒中后吞咽障礙，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入本院針灸科和神經(jīng)內(nèi)科2015年5月—2017年5月治療的110例患者。采用SAS軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各55例。對照組男32例，女23例；年齡45～72歲，平均(61.7±9.8)歲；腦卒中病程8～35天，平均(15.3±7.8)天；腦卒中類型：腦梗死40例，腦出血15例。觀察組男30例，女25例；年齡45～75歲，平均(60.5±10.3)歲；腦卒中病程7～40天，平均(18.1±9.4)天；腦卒中類型：腦梗死38例，腦出血17例。2組性別、年齡、腦卒中類型、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》[6]擬定，癥狀為吞咽困難、聲音嘶啞、飲水反嗆、構(gòu)音障礙及咽反射減弱或消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②洼田飲水試驗(yàn)分級評定結(jié)果屬Ⅲ～V級[7]；③患者病情穩(wěn)定，神志清楚，7天≤腦卒中病程≤42天；④取得患者和家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①大面積腦梗死，有意識(shí)障礙者；②有吞咽功能障礙病史者；③咽喉部有局部病變者；④合并有完全性失語、感覺性失語、認(rèn)知功能障礙或有精神疾病史者；⑤合并出血性疾病者；⑥針刺嚴(yán)重暈針者；⑦合并其他全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者，腫瘤患者。

2 治療方法

2.1 對照組 康復(fù)訓(xùn)練[3]：飲食管理、吞咽訓(xùn)練(如吮吸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、發(fā)音練習(xí)等)。藥物治療：如給予改善腦循環(huán)與腦代謝、抗血小板聚集等藥物。尼麥角林片(輝瑞制藥有限公司)，每次10mg，每天3次，口服；甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司]，每次0.5mg，每天3次，口服；阿司匹林腸溶片(上海上藥信誼藥廠有限公司)，每次100mg，每天1次，口服。

2.2 觀察組 康復(fù)訓(xùn)練措施與西藥服用劑量與方法同對照組，加用醒腦開竅針法治療。主穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、廉泉、左右夾廉泉；配穴：委中、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨。方法：患者取坐位，常規(guī)消毒。直刺內(nèi)關(guān)15～25mm，向鼻中隔方向斜刺水溝10～15mm，斜刺三陰交25～40mm，風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨均向舌根方向斜刺25～40mm，直刺委中10～15mm。廉泉、左右夾廉泉：進(jìn)針針尖朝舌根方向，刺入約25～40mm，提插幅度在10mm左右，捻轉(zhuǎn)幅度為180°，以局部感覺酸脹為度，每分鐘捻轉(zhuǎn)50～70次，共計(jì)1min，留針40min，期間運(yùn)針3次。每天1次，每周治療6次。

2組均連續(xù)治療3周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①洼田飲水試驗(yàn)[7]：Ⅰ級：可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：需要超過2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳；Ⅲ級：只需一次吞咽動(dòng)作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅳ級：需要超過2次吞咽將水飲完，同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅴ級：吞咽過程中不斷咳嗽，很難將30mL水完全飲完。分別記為1～5分。治療前后各評價(jià)1次。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)[8]：包括意識(shí)水平、頭和軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽。最低分為17分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差，誤吸風(fēng)險(xiǎn)越高。治療前后各評價(jià)1次。③神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表評分[8]：由無到重分別記為0～6分，得分越高表示吞咽困難越嚴(yán)重，治療前后各評價(jià)1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]以洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行評定。臨床痊愈：洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果達(dá)I級，飲水無嗆咳，攝食、吞咽功能基本正常；顯效：洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果達(dá)Ⅱ級或提高了3級，飲水偶有嗆咳，基本上經(jīng)口進(jìn)食；有效：洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果Ⅲ級或提高了2級，能部分經(jīng)口進(jìn)食，飲水嗆咳；無效：癥狀改善不明顯或無變化，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果＞Ⅲ級。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為90.91%，高于對照組的74.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.153，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分比較 見表2。治療后，2組洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分均較治療前下降(P＜0.01)。觀察組3項(xiàng)評分均低于對照組(P＜0.01)。

4.4 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)情況比較 見表3。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療后，2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果均較治療前改善(P＜0.05)；觀察組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

5 討論

目前，腦卒中后伴隨吞咽障礙的治療措施包括代償療法、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、物理刺激療法、針刺療法、心理和手術(shù)治療等，藥物治療處于次要地位，如抗膽堿藥物、肉毒素等，副作用較大。其中功能康復(fù)訓(xùn)練是最為基礎(chǔ)的治療措施，但無法根治本病。針灸療法與康復(fù)訓(xùn)練來源于不同的理論體系，治療腦卒中后吞咽障礙均取得了一定療效，針灸療法與康復(fù)訓(xùn)練也展現(xiàn)出極強(qiáng)的互補(bǔ)性，兩者有機(jī)結(jié)合可進(jìn)一步提高療效[9～10]。除導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥外，吞咽障礙可引起患者抑郁、焦慮等心理，不利于康復(fù)，而常規(guī)的康復(fù)措施對延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙效果較差，不能有效地改善患者的生存質(zhì)量[11]。針刺是治療腦卒中后吞咽障礙的重要手段，針刺手段包括體針、頭針、咽舌部針、項(xiàng)針、耳針、眼針、口針、醒腦開竅針法等，相對其他療法有較為明顯的優(yōu)勢，有文獻(xiàn)指出，多種針法或單獨(dú)或聯(lián)合使用或配合康復(fù)措施均可提高臨床療效[1，4，11]。

表2 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后55 55 55 55洼田飲水試驗(yàn)4.33±0.61 1.83± 0.44①4.48±0.65 1.08± 0.36①②SSA 31.95±7.42 22.65± 4.37①32.28±7.94 18.43± 3.72①②吞咽困難4.85±0.76 2.23± 0.35①4.78±0.72 1.51±0.29①②

表3 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)情況比較 例

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中的病機(jī)乃風(fēng)陽上擾清竅或痰濁、瘀血上阻清竅，腦失所用，竅失所養(yǎng)，吞咽障礙的病機(jī)為神蒙清竅，關(guān)竅受阻，咽喉部閉塞不通[11～12]。本研究所選用的醒腦開竅針法為石學(xué)敏院士所創(chuàng)，有醒腦開竅、通利膈關(guān)之效。水溝上行入腦達(dá)巔，能開竅啟閉、清熱熄風(fēng)；內(nèi)關(guān)能寧心安神、和胃降逆、理氣鎮(zhèn)痛；三陰交健脾益胃、滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)益腦髓；廉泉、左右夾廉泉為“舌三針”，廉泉能治“口嚓舌根緊縮，下食難”，有舒筋通絡(luò)、利咽作用，為主治言語不利、吞咽困難之要穴[12～13]。委中舒筋活絡(luò)、瀉熱解毒；完骨通絡(luò)寧神，祛風(fēng)清熱；翳風(fēng)疏風(fēng)通絡(luò)、通利樞紐。以上諸穴合用，具有醒腦開竅、通利膈關(guān)、疏通經(jīng)絡(luò)之功[11]。

本組資料顯示，治療后，觀察組臨床療效總有效率為90.91%，高于對照組的74.55%，洼田飲水試驗(yàn)評分、SSA評分和吞咽困難評分均低于對照組，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對照組，均提示了在康復(fù)訓(xùn)練與常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針法治療腦卒中后吞咽障礙，可促進(jìn)患者的吞咽功能恢復(fù)，提高臨床療效，值得在臨床推廣應(yīng)用。