楊薇 李源 楊永林

【摘要】目前肝活檢仍然是檢測肝纖維化的“金標準”，但由于其具有有創(chuàng)性、取樣誤差、重復(fù)性差等多種缺點，患者不易接受，限制了臨床應(yīng)用。近年來國內(nèi)外廣大學(xué)者開始關(guān)注對肝纖維化的無創(chuàng)性研究，本文旨在探討瞬時彈性成像技術(shù)對肝纖維化診斷的原理、準確性及其局限性和其展望。

【關(guān)鍵詞】瞬時彈性成像技術(shù)；肝纖維化；肝硬化

【中圖分類號】R575.2；R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.09..02

肝纖維化是我們機體對各種病因所導(dǎo)致慢性肝損傷的一種自我修復(fù)反應(yīng)，是肝硬化發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。由于其具有可逆性[1-2]，因此對肝纖維化的早期診斷尤為重要，它不僅有利于臨床治療，更對預(yù)后具有重要價值。目前肝活檢被認為是診斷肝纖維化的金標準，但也具有明顯的局限性：有創(chuàng)性、取樣誤差、患者不易接受、潛在風(fēng)險、觀察值變異、昂貴、可重復(fù)性差等，臨床應(yīng)用范圍較前明顯減少。傳統(tǒng)的肝功化驗轉(zhuǎn)氨酶，無法提供準確提供肝纖維化的信息。近年來國內(nèi)外學(xué)者對肝纖維化的無創(chuàng)性檢查的關(guān)注逐漸提高，其中瞬時彈性成像技術(shù)（transient elastography，TE）得到廣大學(xué)者的青睞。2015年歐洲肝病學(xué)會與拉丁美洲肝病學(xué)會（EASL-ALEH）發(fā)布“無創(chuàng)傷檢查評估肝臟疾病嚴重程度及預(yù)后臨床指南”（簡稱 EASL-ALEH指南）[3-5]中指出，TE 被認為是檢測肝臟硬度的一種有效且無創(chuàng)的方法。其臨床應(yīng)用范圍正逐步得到擴大。

1 TE的工作原理

TE是由美國學(xué)者Paker等[6]提出的，是一種新型可重復(fù)的快速無創(chuàng)性技術(shù)，其應(yīng)用建立在超聲診斷基礎(chǔ)上，它通過專用探頭發(fā)出固定低頻率的剪切波，對肝臟組織實施瞬時主動激動，同時發(fā)出高頻信號追蹤剪切波在肝臟內(nèi)的傳播速度，剪切波的傳播速度與肝臟的硬度密切相關(guān)，肝臟的硬度越大，剪切波的傳播速度就越快，得出的彈性KPa值越高，最終算出肝臟的硬度值（liver stiffness measurement，LSM）。同時，通過追蹤高頻信號在肝臟傳播過程中的衰減速度，并結(jié)合系統(tǒng)內(nèi)嵌的脂肪衰減模型，利用專利算法推導(dǎo)出肝臟的信號衰減系數(shù)，即可推導(dǎo)出肝臟的脂肪變性定量結(jié)果。

2 TE研究的準確性

TE具有無創(chuàng)無痛、準確直觀、快速簡便、易接受、可重復(fù)、經(jīng)濟等特性，能夠準確地測定出LSM值。為了更好的研究TE的臨床應(yīng)用范圍及準確性，將瞬時彈性技術(shù)應(yīng)用到不同病因所致的肝纖維化中進行效能評價。近年來廣大國內(nèi)外學(xué)者通過廣泛的臨床研究，將TE的檢測結(jié)果與肝穿刺活檢結(jié)果進行對照。

2.1 慢性HCV感染

Sandrin在2003年首次發(fā)表TE與肝活檢相關(guān)關(guān)聯(lián)的準確性實驗研究數(shù)據(jù)。Sandrin等[7]共選取了91例確診為HCV的患者，該項研究中患者既接受了肝活檢病理檢查，同時也接受了TE檢查，兩項檢查結(jié)果對比后得出：TE在HCV所導(dǎo)致的肝纖維化患者中有效性達88%。Fraquelli等[8]研究LSM臨界值：F2為7.9kpa，F(xiàn)3為10.3kpa，F(xiàn)3為11.9kpa。肝纖維化、肝硬化是慢性HCV感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，隨著直接抗病毒藥物（direct-acting antivirals，DAAs）的上市，大大推進了慢性HCV感染治療的進步，也縮短了抗病毒的療程。EASL-ALEH指南[5]：所有的HCV感染者在條件允許時均應(yīng)行TE檢測以排除肝硬化。因HCV感染具有隱匿性，代償期中常無明顯臨床變現(xiàn)，肝活檢技術(shù)在早期中常不為患者所接受，其結(jié)果是往往錯過了最佳治療時間，TE可根據(jù)測得的彈性Kpa得出肝臟的硬度值，這在HCV感染的治療及預(yù)后具有重大意義。

2.2 慢性HBV感染

全國慢性乙型肝炎病毒感染者高達3.5億，其中我國又被稱為乙型肝炎大國，而肝炎—肝硬化—肝癌這樣的病變過程中，肝纖維化在慢性乙型肝炎、肝硬化發(fā)展中尤其重要。

張大鹍等[9]選取了189例慢性乙型肝炎（chronic viral hepatitis，CHB）患者，以肝活檢病理檢查結(jié)果為金標準，同時行TE檢查，病理結(jié)果顯示：S0患者1例，S1患者50例，S2患者60例，S3患者36例，S4患者33例。對比兩項檢查結(jié)果為：TE檢測成功率為95.23%。徐燕等[10]研究選取165例慢性乙肝患者，采用FS掃描儀得出中度肝纖維化臨界值、敏感度、特異度分別為：8.5 kpa、83.3%、81.6%；重度肝纖維化臨界值、敏感度、特異度分別為：16.3 kpa、73.3%、90.6%。EASL-ALEH指南[5]：對于HBV DNA>2000 IU/ml，但ALT正常的CHB患者，TE是用來確診肝纖維化最好的方法。TE可用來排除非活動性攜帶者嚴重肝纖維化和肝硬化。對TE檢測可疑者，可進行肝活檢行進一步檢查。評估肝纖維化程度任然是CHB患者治療中的首要因素[11]，英國NICE指南[12]將“肝彈性值>6 kPa者”作為CHB治療適應(yīng)證。

2.3 慢性酒精性肝病

在歐美國家慢性酒精中毒為肝硬化最常見的病因（約50%—90%），我國較為少見（約10%），但近年來有升高趨勢。酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）是由于長期大量飲酒所導(dǎo)致的一種中毒性肝損傷，初期可表現(xiàn)為肝細胞脂肪變性，后期逐漸發(fā)展為酒精性肝炎，肝纖維化，最終可導(dǎo)致酒精性肝硬化。

Nahon等[13]對法國147例酒精性肝病患者進行TE檢查，同時進行肝活檢，以肝活檢病理檢查技術(shù)為金標準，病理結(jié)果顯示：147例患者中53.7%為肝硬化，28.7%為中重度酒精性肝炎。對比兩項檢查結(jié)果為：TE檢測成功率為90.5%。常樹明等[14]研究得出：當LSM低于8 kPa的酗酒患者可能不存在肝纖維化，需要進一步觀察檢測；LSM介于8.0至13.0 kPa之間時，表明肝纖維化正在形成中；LSM大于13 kPa時，肝硬化已經(jīng)形成，應(yīng)考慮為該類患者制訂有效的治療方案。

2.4 膽汁淤積性肝病

原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是因肝內(nèi)中小膽管慢性進行性非化膿性炎癥而導(dǎo)致的慢性膽汁淤積性疾病。早期病情隱匿，不易明確，易導(dǎo)致肝纖維化及肝硬化。

TE在PBC中應(yīng)用的經(jīng)驗非常有限，Corpechot等[15]對101例PBC和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）進行了研究，相對于中度肝硬化患者，TE有更高的敏感性和特異性。F4：敏感性為0.93，特異性為0.95；F2：敏感性為0.84，特異性為0.87。TE在PBC中的研究僅為少數(shù)人，還需大量實驗數(shù)據(jù)支撐其在PBC的準確性。

2.5 非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排外飲酒和其他明確的肝損害因素所致，以彌漫性肝細胞大炮性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。組織學(xué)上，NAFLD可分為非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎兩種類型。NAFLD可進展為肝硬化、肝功能衰竭和肝細胞肝癌。該病在西方國家較為常見，成人NAFLD患病率為20%～33%。近年來我國的患病率不斷上升，發(fā)達地區(qū)成人NAFLD患病率在15%左右。

范麗娟等[16]選取83例經(jīng)病理診斷為NAFLD，以病理檢查結(jié)果為金標準，采用TE檢查技術(shù)分析診斷NAFLD的準確性。最后得出TE肝臟硬度值檢測與ALT、AST呈正相關(guān)關(guān)系，與HDL、APOA呈負相關(guān)關(guān)系，診斷S0—S1、S2、S3的臨界值分別為8.95 kpa、10.60 kpa、15.66 kpa。TE對診斷NAFLD有較高的診斷價值，可作為NAFLD的動態(tài)觀察和隨診。范曉棠[17]指出，脂肪肝患者LSM達到6.6 Kpa的時候，組織學(xué)證實至少有80%的患者存在肝纖維化改變，需要及時診治。李巖等[18]研究得出TE對不同人群的特征對失敗率存在影響。BMI越高，其失敗率越高，老年人大于年輕人，女性大于男性，肋間隙狹窄者失敗率較高。

3 討 論

TE的準確率受多種因素影響?；颊咄瑫r有腹水、肥胖或者肋間隙過窄都將會影響TE的準確性。此外肝臟炎癥的急性期、膽汁淤積、肝臟淤血，甚至進食等也會影響TE的準確性。Oliveri等[20]對297例慢性乙型肝炎患者進行研究，結(jié)果得出當ALT升高時，也可使肝臟的硬度值升高1.3-3倍，故TE前需控制肝臟炎癥。研究指出[19]肝臟疾病穩(wěn)定期中，ALT輕微升高（<3倍），其影響不大。有研究指出[21-23]]當BMI>=30 Kg/m2時，有11.6%—18.4%的檢測失敗率。進食兩小時內(nèi)，會增加肝臟的血流量，可使肝臟硬度值增加，所以在TE檢測之前，至少需空腹2小時以上。此外，TE的檢測儀配有不同的探頭，M探頭及XL探頭均有不同的檢測率。不同的病因所導(dǎo)致的肝臟組織學(xué)均有不同，不同的肝臟硬度值檢測率也不同，故要評估肝纖維化臨界值需排除各項影響因素。

4 TE的展望

大量的國內(nèi)外研究表明，TE對診斷肝纖維化具有較高診斷價值。因其具有無創(chuàng)無痛、準確直觀、快速簡便、易接受、可重復(fù)、經(jīng)濟等實用性等特點，是肝纖維化較好的診斷方法已引起國內(nèi)外廣大學(xué)者的關(guān)注。它既彌補了傳統(tǒng)檢測方法的局限性，同時也拓寬了超聲圖像在臨床上的應(yīng)用，具有非常極高的臨床應(yīng)用價值和前景。未來隨著TE技術(shù)的發(fā)展，準確性進一步提高，局限性逐漸克服，其在臨床上的應(yīng)用將會得到大步提升，應(yīng)用范圍將得到進一步擴大。

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本文編輯：吳宏艷