劉洪偉 廖宇紅 廖紅霞

[摘要]隨著社會的發(fā)展，人們法律意識不斷提高，特別是《侵權(quán)責(zé)任法》出臺后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為被告的情形已是常態(tài)，除診療行為侵權(quán)外，因病案管理工作不當(dāng)而導(dǎo)致侵權(quán)的情形也時有發(fā)生，如在病案形成的真實(shí)性、保管的時效性、利用的合法性及病案隱私保護(hù)方面均有涉及，這讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者更為困惑。本文簡述了《侵權(quán)責(zé)任法》與病案管理相關(guān)的法律條文，結(jié)合近年來我院在病案管理過程中所涉及與侵權(quán)行為有關(guān)的案例，分析表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法管理方面有了很大的進(jìn)步和規(guī)范，但因部分醫(yī)務(wù)人員不夠重視病案管理工作，而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案管理的過程中出現(xiàn)了一些侵權(quán)的行為，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)潛在一定的風(fēng)險。因此應(yīng)用《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)范病案管理，可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作更加合法和規(guī)范，能不斷提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合管理水平，而保護(hù)了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，這在整個醫(yī)療系統(tǒng)中是值得推廣使用的。

[關(guān)鍵詞]侵權(quán)責(zé)任法；病案管理；責(zé)任；風(fēng)險

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（c）-0133-04

Application of Tort Liability Law in standardization of the responsibility and risk of medical record management

LIU Hong-wei LIAO Yu-hong LIAO Hong-xia

Department of Medical Affairs，Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Province，Heyuan 517000，China

[Abstract]With the social development，people′s legal consciousness has been constantly improved，especially after the introduction of Tort Liability Law.The situation of a medical institution as a defendant has become a norm.In addition to the tort of diagnosis and treatment behavior，the cases of infringement caused by mismanagement of medical records also occur，such as the authenticity in the forming of medical records，the timeliness in preservation，legitimacy in usage and privacy protection of medical records，which makes the management of medical institutions more confused.This paper describes the relevant legal provisions of Tort Liability Law about medical record management，combined with related tort cases in our hospital in recent years in the medical record management process，analyzes and indicates the great progress and standardization of medical institutions in management in accordance with the law.However，part of the medical staff do not pay enough attention to the management of medical records，resulting in infringement behavior of medical institutions in the medical record management process，which makes medical institutions confronted with potential risks.With the application of Tort Liability Law in regulation of medical record management，medical institutions can make the management work more legitimate and standardized and improve the comprehensive management level，so as to protect the lawful rights and interests of both doctors and patients，which is worthy of promotion in the whole medical system.

[Key words]Tort Liability Law；Medical record management；Responsibility；Risk

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》）是為了保護(hù)民事主體的合法權(quán)益，明確侵權(quán)責(zé)任，預(yù)防并制裁侵權(quán)行為，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定，而制定的一部法律。該法共對七種侵權(quán)行為進(jìn)行了規(guī)定，其中第七章把醫(yī)療損害責(zé)任以獨(dú)立的篇章明確出來，在此之前對醫(yī)療損害處理的主要依據(jù)是《醫(yī)療事故處理條例》，而現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》則把醫(yī)療侵權(quán)的情形及歸責(zé)原則以法律的形式充分給予明確[1]。該法自實(shí)施以來，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方式及醫(yī)療行為的法律責(zé)任帶來了明顯的變化和影響，本法第七章關(guān)于醫(yī)療損害的法條共有11條，其中有3條都直接涉及到病案管理的工作，由此可見醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案管理過程中的法律責(zé)任與風(fēng)險地位日漸突出，因此對病案進(jìn)行依法規(guī)范性管理就勢在必行了。

1病案管理中涉及《侵權(quán)責(zé)任法》的條文

1.1關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用過錯推定原則的法條規(guī)定

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第二款和第三款明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改、銷毀病歷資料的，將直接適用過錯推定原則。根據(jù)此原則，只要受害人能證實(shí)具體的損害后果存在，就可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯，而實(shí)際上過錯與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系則有待于醫(yī)療機(jī)構(gòu)去舉證證明，這就從法律層面對病案資料的制作與管理提出了新的要求[2]。因此，在病案形成的過程中，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)師對實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容進(jìn)行修改時，應(yīng)遵循修改病歷的原則，在錯字上畫上“雙線”，并保持原始記錄清晰、可辨。若單純的采用刮、粘、涂的方式進(jìn)行草率修改，就會給人一種偽造或者篡改病歷的假象，讓人對其真實(shí)性帶來質(zhì)疑。此時醫(yī)療機(jī)構(gòu)欲想證明自己的醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系，那就必須先證明病案作為證據(jù)使用的真實(shí)性，待真實(shí)性確認(rèn)后，才能提交相關(guān)的病案資料去做醫(yī)療損害鑒定，由專家對因果關(guān)系及參與度進(jìn)行專業(yè)的評判[3]，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病案資料的真實(shí)性反證失敗，則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任；同時在病案管理中，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)隱匿、銷毀或拒絕提供病歷資料的情況，則直接對患者的損害結(jié)果承擔(dān)完全責(zé)任。

1.2關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病案的制作、保管及提供等法定義務(wù)的法條規(guī)定

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條第一款明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在病歷制作和保管時的法定義務(wù)。病歷資料是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的檢查、診斷、治療及病情動態(tài)變化觀察等醫(yī)療活動過程的全面記錄，是最真實(shí)、最原始的醫(yī)療檔案[4]。除該法條所列舉的項目之外，病歷資料的內(nèi)容還包括了體溫單、知情同意書、病程記錄、搶救記錄等，是具有法律效力的書證之一，它不但能證明醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的成立，同時也是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否存在過錯或與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系最主要、最直接的證明材料，因此病案資料在法律上既能有效維護(hù)患者的合法權(quán)益，又能從根本上保障醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)的權(quán)利[5]。

第六十一條第二款中規(guī)定了患者有權(quán)查閱、復(fù)制病歷資料的權(quán)利，該權(quán)利直接對應(yīng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有保管和提供病歷資料的法定義務(wù)。病歷資料分客觀和主觀兩部分，客觀病歷主要是指醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行檢查、用藥、操作、護(hù)理等過程的客觀記錄；主觀病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并根據(jù)病情的變化提出調(diào)整治療意見等記錄的資料分析[6]。本法條中所列舉出來的病歷資料項目，均屬于客觀部分，患者可以要求查閱或復(fù)制。而對于主觀病歷資料患者是否可以查閱或復(fù)制，該條款則沒有給予明確，通常情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不直接將病歷的主觀部分提供給患方，若患方想拿到主觀的病歷資料，可以根據(jù)民事訴訟法的規(guī)定在法庭交換證據(jù)時實(shí)現(xiàn)[7]。關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷的期限問題，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》第五十三條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病案的保管期限為患者最后一次就診之日起的第15年或30年。

1.3關(guān)于保護(hù)患者隱私權(quán)的法條規(guī)定

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條是關(guān)于患者隱私的保護(hù)規(guī)定，隱私權(quán)是一種基本的人格權(quán)利，患者在就診過程中只向醫(yī)師告知與病情有關(guān)的內(nèi)容、缺陷或私人隱情等都屬于隱私[8]。未經(jīng)本人同意，任何人不得公開其個人病情及其他有關(guān)情況，這屬于法律強(qiáng)制性的規(guī)定。在平時的病案管理中可能存在侵犯患者隱私權(quán)的情形主要是未經(jīng)患者同意公開其病歷資料[9]。此種情形主要出現(xiàn)在：①醫(yī)務(wù)人員在撰寫發(fā)表醫(yī)學(xué)論文需要引用患者的病歷資料時，沒有經(jīng)過相關(guān)處理，直接暴露了患者的姓名、性別及相關(guān)隱情；②個別人員沒有經(jīng)過法定的程序違規(guī)獲取了患者的病歷資料后，并給予公開相關(guān)內(nèi)容來達(dá)到某種目的，如公布個人的不潔生活史來達(dá)到侮蔑的目的等；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行臨床教學(xué)工作時，需要運(yùn)用到患者的病歷內(nèi)容，但有個別醫(yī)務(wù)人員或部分學(xué)生沒有這種保護(hù)患者隱私的法律意識，直接公開甚至四處宣揚(yáng)患者的隱情[10]。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在撰寫和發(fā)表論文或進(jìn)行教學(xué)工作需要引用到患者的病案內(nèi)容時，應(yīng)進(jìn)行處理，隱去患者的真實(shí)姓名、真實(shí)住址及與隱私有關(guān)的信息，不能直接暴露了患者的隱私[11]；還有在外單位人員因法定的工作需要來調(diào)取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的病案資料時，病案管理人員要嚴(yán)格按照法定程序?qū)ι暾埲说纳矸?、授?quán)委托證明及代理權(quán)限進(jìn)行審查，這也是病案管理日常工作中必須遵守的原則。

2如何才能防范病案管理中涉及的侵權(quán)行為

2.1提高醫(yī)務(wù)人員的病案責(zé)任意識

《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，已經(jīng)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理上升到了法律的層面，但還有部分醫(yī)務(wù)人員可能沒有意識到，只是單純認(rèn)為病案資料的形成、保管和利用僅屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理，仍按老一套的思維來處理[12]，時常出現(xiàn)一些侵權(quán)的行為，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成一定的負(fù)面影響，甚至帶來經(jīng)濟(jì)損失。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和職業(yè)自律性，應(yīng)該定期聘請在衛(wèi)生法學(xué)方面有專門研究的人士對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法制教育，及時補(bǔ)充和更新法律知識，讓醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到病案管理的重要性及所涉及侵權(quán)行為的法律責(zé)任[13]。在平時的醫(yī)療工作中，每一份病案資料的形成均應(yīng)依法依規(guī)，客觀準(zhǔn)確、及時有效；注意妥善保管，規(guī)范利用。確保病案資料在形成、保管及利用的每一環(huán)節(jié)中都要符合《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，不能超越法律的底線，只有這樣，才能減少侵權(quán)行為的發(fā)生，降低侵權(quán)的風(fēng)險。

2.2建立健全的病案資料查閱和復(fù)制制度，杜絕病案遺失

病案最大的價值就體現(xiàn)在它的利用上，平時除了用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療、統(tǒng)計管理使用外，病案還經(jīng)常被部分國家機(jī)關(guān)或社會人士所使用，如司法機(jī)關(guān)經(jīng)辦案件時的調(diào)查取證和鑒定、國家基本保險的報銷和商業(yè)保險公司為客戶理賠作為憑證、兄弟單位進(jìn)行科研時需要的數(shù)據(jù)內(nèi)容及醫(yī)療糾紛時作為證據(jù)使用等都要利用到病案內(nèi)容[14]。據(jù)此，在國家各方面制度日益完善的同時，病案資料被查閱或復(fù)制的頻率變得越來越高了，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保障國家公權(quán)力的客觀實(shí)施和維護(hù)社會的穩(wěn)定發(fā)展，必須在法律法規(guī)的框架內(nèi)建立一套健全的病案查閱、復(fù)制管理制度，做到任何人到病案室借閱或復(fù)制病案資料，均應(yīng)按制度來核實(shí)身份及做好登記，嚴(yán)格按要求提供復(fù)制，嚴(yán)禁病案原件帶離病案室，杜絕因管理制度不完善或落實(shí)不到位而引起病案的遺失[15]，這樣既可以將病案的利用價值最大化，同時也有效的保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理安全。

2.3提高病案管理人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)信息化管理

在現(xiàn)代化的醫(yī)院管理中，共享互聯(lián)網(wǎng)+的成果，綜合運(yùn)用信息化管理已經(jīng)是必不可少的手段了，病案管理也已從傳統(tǒng)的管理模式向系統(tǒng)化、信息化管理過渡了[16]，不管從病歷的形成，還是保存、利用，都已經(jīng)離不開信息系統(tǒng)了。因此為了能適應(yīng)現(xiàn)代化的管理模式，在職的病案管理人員除了應(yīng)該掌握基本的醫(yī)學(xué)知識，還需掌握法學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化等相關(guān)知識，要經(jīng)常組織他們學(xué)習(xí)最新的管理理念和最前沿的知識，不斷提高病案管理人員的全面認(rèn)知能力和綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)[17]，同時也要重視信息化的管理，不斷更新信息系統(tǒng)，提高管理人員的信息化使用能力，與時俱進(jìn)，和現(xiàn)代化醫(yī)院管理接軌，這樣才能更加全面、有效的進(jìn)行病案管理，達(dá)到現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，避免因?yàn)楣芾砣藛T的知識單一或信息系統(tǒng)的落后而造成過失侵權(quán)[18]，而讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

3結(jié)論

隨著社會的全面發(fā)展，醫(yī)療管理模式也隨之而在轉(zhuǎn)變，加上法治的不斷完善，依法治國是全民族的共同愿望，法治是和諧的基礎(chǔ)。人們對醫(yī)療行業(yè)的期望要求也越來越高了，現(xiàn)代化的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)已不再單單局限于傳統(tǒng)而簡單的發(fā)藥打針了，對診療過程中形成的病案資料如何進(jìn)行保存利用也成為醫(yī)院管理環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)之一了，在病案管理過程中若沒有高度的責(zé)任心和注意義務(wù)，稍有不慎，隨時就可能會涉及法律侵權(quán)的行為。因此，為了降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案管理方面出現(xiàn)侵權(quán)的風(fēng)險，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視日常的病案管理工作，成立專門的病案管理委員會，該委員會的成員除了臨床一線的科室負(fù)責(zé)人外，還應(yīng)包括藥劑、醫(yī)技、護(hù)理、管理及衛(wèi)生法學(xué)和負(fù)責(zé)信息化方面的人員，每月定期召開病案管理會議，指出工作中發(fā)現(xiàn)的侵權(quán)隱患并及時進(jìn)行整改，同時要求所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷的學(xué)習(xí)國家新頒布的法律法規(guī)和衛(wèi)生部門規(guī)章及診療常規(guī)，病案管理人員更應(yīng)及時更新和完善相關(guān)的病案管理制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，提升病案管理工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，加大現(xiàn)代化設(shè)備和信息化技術(shù)的投入，并充分運(yùn)用新的管理理念和技術(shù)手段，做到有法可依，有章可循，在法律法規(guī)的框架內(nèi)進(jìn)行優(yōu)化管理，不斷提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合管理水平和競爭能力，避免因病案管理工作的不善而出現(xiàn)一些侵權(quán)行為，從而給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來負(fù)面的影響及經(jīng)濟(jì)損失。

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（收稿日期：2018-01-23 本文編輯：崔建中）