方炎鑫，張仁泉，黃云龍，姚 龍，吳開明

隨著全球食管癌患者人數(shù)逐年增高，其發(fā)病率目前位居全球惡性腫瘤第八位，死亡率位居第六位[1]，我國每年因食管癌所致死亡的人數(shù)已超過20萬人[2]。盡管近年來食管癌的診治水平在不斷提高，但患者的預(yù)后仍不盡人意。因此尋找有效的食管癌預(yù)后指標(biāo)，更好地反應(yīng)患者預(yù)后，有助于臨床制定個體化治療方案。目前認(rèn)為，全身炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)不良與惡性腫瘤的術(shù)后密切相關(guān)[3]。中性粒/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)是外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比率，作為系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)之一，已經(jīng)證實與多種惡性腫瘤的術(shù)后預(yù)后密切相關(guān)[4-6]。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index, PNI)是基于營養(yǎng)和免疫狀況的評分系統(tǒng)，最初用來評估手術(shù)前營養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)多個研究證實PNI 與肝癌[7]、結(jié)直腸癌[8]、胃癌[9]預(yù)后密切相關(guān)。該研究聯(lián)合檢測NLR和PNI并探討其與腔鏡下食管鱗癌患者預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1病例資料回顧性分析2010年10月～2012年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科住院并行食管癌根治術(shù)的患者118例。病例中選標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)過病理科證實為食管鱗癌；② 術(shù)前未行放化療；③ 入院前無感染病史和血液性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 近期有輸血史及臨床資料不全者；② 無隨訪記錄者；③ 圍手術(shù)期存在嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例者。結(jié)果共有103例患者納入本研究，其中男81例，女22例，年齡45～81(61.80±7.056)歲。搜集所有入選病例的一般資料：性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、侵襲深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、術(shù)前一周內(nèi)外周血中性粒細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清白蛋白結(jié)果以及總生存時間。入選的所有病例從住院開始隨訪，術(shù)后第1～2年每1～3個月隨訪1次，其后至第5年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，5年后則按照每年隨訪1次。生存時間開始日期設(shè)定為手術(shù)日期時間，終點日期則定為患者死亡日期或者最后一次隨訪時間。隨訪截止日期為2017年4月。

1.2計算方法通過將患者手術(shù)前一周以內(nèi)血常規(guī)及生化檢測結(jié)果按照以下公式計算進行分組：NLR=外周血中性粒細(xì)胞總數(shù)/淋巴細(xì)胞總數(shù)；PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)。根據(jù)NLR及PNI的分布特征進行分組，NLR的分布為偏態(tài)(P<0.05),依其中位數(shù)分為高NLR組(≥2.21)和低NLR組(<2.21)；PNI的分布為正態(tài)分布(P=0.186)，依其均數(shù)分為高PNI組(≥44.56)和低PNI組(<44.56)。

表1 根據(jù)NLR和PNI分組后的臨床特征(n)

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。其中計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。生存曲線采用Kaplan-Meier法構(gòu)建，組間比較采用Log-rank法檢驗，小樣本率的比較采用Fisher精確概率法。單因素分析和多因素分析采用Cox比例風(fēng)險模型，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1食管癌患者臨床病理特征與不同NLR組和PNI組的關(guān)系隨訪的103例食管癌患者中，男81例(78.6%)，女22例(21.4%)，男女比例3.68 ∶1。術(shù)前NLR兩組之間以及PNI兩組之間的年齡、性別、腫瘤位置、分化的差異經(jīng)χ2檢驗均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在腫瘤大小，侵襲深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異NLR兩組和PNI兩組之間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2總生存率的單因素及多因素分析該研究隨訪時間長達2～80個月，經(jīng)單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)分布檢驗近似正態(tài)分布，平均生存時間是(40.41±25.02)個月，中位生存時間為34.3個月。1、3、5年的總生存率分別是81.56%、49.51%、31.06%。術(shù)前高NLR組患者3年生存率和5年生存率分別為34%和15%，術(shù)前低NLR組患者3年生存率和5年生存率分別是68%和43%。術(shù)前高PNI組患者3年和5年生存率分別是66%和41%，術(shù)前低PNI組患者3年和5年生存率分別是30%和17%。采用Kaplan-Meier法分別構(gòu)建NLR高低組、PNI高低組以及分期高低組生存曲線，經(jīng)Log-rank檢驗，低NLR組累積生存率明顯高于高NLR組，高PNI組累積生存率顯著高于低PNI組，Ⅰ～Ⅱ期患者累積生存率優(yōu)于Ⅲ～Ⅳ期患者。見圖1～3。

表2 COX單因素和多因素分析結(jié)果

圖1 NLR高低組生存曲線圖

圖2 PNI高低組生存曲線圖

經(jīng)由Cox比例風(fēng)險模型單因素分析顯示，腫瘤大小(HR=0.306,95%CI: 0.140～0.668,P=0.003)、分化程度(HR=0.594,95%CI:0.373～0.948,P=0.029)、TNM分期(HR=0.317,95%CI:0.194～0.517,P<0.001)、NLR(HR=0.294,95%CI:0.182～0.474,P<0.001)和PNI(HR=2.887,95%CI:1.821～4.576,P<0.001)與患者食管癌術(shù)后的總生存率有著密切關(guān)系(P<0.05)。將單因素分析有意義的變量納入多因素分析模型，通過Cox多因素分析顯示，術(shù)前NLR(HR=0.562,95%CI:0.324～0.975,P=0.04)、PNI(HR=1.877,95%CI:1.125～3.129,P=0.016)和TNM分期(HR=0.444,95%CI:0.262～0.753,P=0.003)是食管癌患者術(shù)后總生存率的獨立預(yù)后危險因素(P值均<0.05)。見表2。

圖3 分期高低組生存曲線圖

3 討論

近年來，利用炎癥反應(yīng)生物標(biāo)志物判斷腫瘤患者預(yù)后或指導(dǎo)治療方案是目前不斷尋求探索的方向之一。目前，越來越多的研究[10]證實腫瘤的產(chǎn)生和發(fā)展與機體的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。NLR作為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)指標(biāo)之一，雖然已被表明與多種惡性腫瘤預(yù)后有關(guān)，但在食管癌中尤其是食管鱗癌中作用尚不明確。Rashid et al[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR(≥3.5)升高與患者總生存期并無相關(guān)性。Sharaiha et al[12]在分析了295例食管癌(包括220例腺癌)患者中，NLR增高(≥5.0)患者的術(shù)后總生存期及無病生存期均較差。在本次研究中，調(diào)查了103例食管癌患者術(shù)前血液學(xué)檢查并通過計算得出NLR值，通過比較顯示，NLR高組患者較低組更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期更晚，預(yù)后較差。這與Feng et al[13]等的發(fā)現(xiàn)相一致。這可能是因為全身炎癥反應(yīng)過程可使炎性細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)異常釋放，從而產(chǎn)生適合腫瘤生存生長的微環(huán)境。腫瘤炎癥微環(huán)境可通過促進腫瘤細(xì)胞增殖、提高腫瘤細(xì)胞活動與侵犯能力、誘導(dǎo)腫瘤血管生成、抑制機體抗腫瘤免疫反應(yīng)等多種途徑，促進腫瘤的產(chǎn)生、增殖和轉(zhuǎn)移。此外，在炎癥反應(yīng)中中性粒細(xì)胞可被激活，一方面使得中性粒細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-18、腫瘤壞死因子以及血管內(nèi)皮生長因子等增多，導(dǎo)致DNA損傷并促進新的血管生成，激發(fā)了腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移[14-15]，另一方面，系統(tǒng)炎癥可降低機體CD4+T淋巴細(xì)胞能力和抑制CD8+T淋巴細(xì)胞的增加[16]，使腫瘤細(xì)胞獲得免疫逃逸，機體細(xì)胞免疫應(yīng)答能力減弱，抗腫瘤能力下降，使患者預(yù)后較差。因此，NLR作為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)之一，能夠反映機體外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的相對變化，可反映機體促腫瘤和抗腫瘤的動態(tài)平衡狀態(tài)，影響患者的預(yù)后。

PNI是由Buzby et al[17]通過測量血清白蛋白、三角肌皮皺厚度、血清運鐵蛋白和遲發(fā)性超敏皮試反應(yīng)，運用公式PNI=158-16.6×血清白蛋白-0.78×三角肌皮皺厚度-0.20×血清運鐵蛋白-5.80×遲發(fā)性超敏皮試反應(yīng)得出PNI值，主要用來評估患者手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率及死亡率風(fēng)險。后來由于當(dāng)時的計算公式復(fù)雜，資料的獲取影響因素較大沒有得到推廣，1984年經(jīng)日本學(xué)者Onodera et al[18]修改并驗證后，根據(jù)血清白蛋白和淋巴細(xì)胞計數(shù)兩項指標(biāo)計算，用來評價患者營養(yǎng)狀況和手術(shù)風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)。PNI是通過對食管癌患者術(shù)前抽取外周血進行生化及血常規(guī)檢查，由血清白蛋白總量和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)得出。從臨床意義上分析，血清白蛋白是人體總蛋白的主要蛋白質(zhì)成分，是血漿的重要組成部分，維持血漿膠體滲透壓，由于長期的營養(yǎng)攝入不足或者慢性消耗性疾病可導(dǎo)致其下降。淋巴細(xì)胞既可以反映營養(yǎng)狀況又是機體免疫功能的重要參數(shù)，綜合這兩個指標(biāo)，PNI可反映機體的營養(yǎng)狀況和免疫功能。本研究中，PNI高低上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Nozoe et al[19-20]在食管癌和胃癌中的研究發(fā)現(xiàn)相一致。另外，本研究顯示PNI指數(shù)與腫瘤大小有關(guān)(P=0.025)。推測這可能是腫瘤越大，尤其是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之后，消耗了大量的熱量和蛋白質(zhì)，再加上術(shù)前因為進食通道的梗阻而只能進食軟食或者流食，進一步影響營養(yǎng)的攝入，機體就會處于負(fù)營養(yǎng)狀態(tài)即分解代謝狀態(tài)，大量消耗分解自身的蛋白質(zhì)和脂肪，致使機體的營養(yǎng)狀態(tài)惡化。此外，本研究還顯示PNI指數(shù)和年齡密切相關(guān)(P=0.032)。而年齡較大的人，本身各個臟器功能降低，胃腸道的營養(yǎng)吸收、肝臟蛋白的合成能力等均下降，經(jīng)受腫瘤組織的過度增長，對機體的營養(yǎng)過度消耗，使?fàn)I養(yǎng)狀況進一步惡化。 PNI不僅在食管鱗癌中與預(yù)后密切相關(guān)，在食管腺癌中同樣證實影響患者預(yù)后。王巖 等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)食管腺癌患者PNI高組和低組1年、3年、5年生存率分別是100%、85.4%、24.4%和82.3%、26.6%、0，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。并且對不同年齡組進行了分層分析，結(jié)果顯示PNI是食管腺癌老年患者唯一的獨立預(yù)后影響因素。