何平海，葛建軍，臧國輝，陳 斌，姚 杰，王海兵，章文光，余 留

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治療冠心病的最有效方式之一，尤其適用于內(nèi)科藥物和介入治療無法改善心肌供血的多支多處明顯狹窄者。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)較常規(guī)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可減少再灌注損傷，降低心律失常和低心排發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)快[1]。主要手術(shù)方式為單支橋和序貫橋。序貫橋有節(jié)省橋血管長度、減少吻合口數(shù)縮短手術(shù)時(shí)間、減少主動(dòng)脈鉗夾次數(shù)和時(shí)間等特點(diǎn)，在大多數(shù)研究中得到證實(shí)[2]。目前基本達(dá)成共識(shí)，序貫橋較單支橋有優(yōu)勢(shì)，但兩者術(shù)后橋血管吻合口通暢情況仍存在爭(zhēng)議。該研究選取126例OPCAB患者作為研究對(duì)象，比較大隱靜脈行序貫橋與單支橋和乳內(nèi)動(dòng)脈行左前降支橋的術(shù)后通暢情況，探討單支與序貫吻合技術(shù)的效果差異。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2005年1月～2016年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院和安徽省池州市人民醫(yī)院共計(jì)126例患者術(shù)中血流監(jiān)測(cè)和術(shù)后8～72(31.2±13.4)個(gè)月64排螺旋CT血管造影(64-slice multidetector spiral computed tomography angiography,64-MSCTA)檢查的臨床資料，其中男88例，女38例，年齡45～78(64.9±7.5)歲，單支橋50例，序貫橋76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影確診冠心??；接受單純OPCAB；術(shù)后聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后不規(guī)則口服藥物。兩組在性別、年齡、隨訪時(shí)間及手術(shù)者技術(shù)等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。橋血管及吻合口詳細(xì)情況見表1、2。

表1 大隱靜脈橋及遠(yuǎn)端吻合口

表2 靜脈橋與冠狀動(dòng)脈吻合的吻合口分布情況(個(gè))

1.2方法

1.2.1手術(shù)技術(shù) 非體外循環(huán)全麻正中切口開胸游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，含罌粟堿溫生理鹽水紗布包裹，同時(shí)取大隱靜脈，含肝素生理鹽水保存。全身肝素化后均先行左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支狹窄遠(yuǎn)端端側(cè)吻合。單支吻合將數(shù)根大隱靜脈遠(yuǎn)端分別與靶血管狹窄遠(yuǎn)端端側(cè)吻合，后將近端與升主動(dòng)脈吻合。序貫吻合使用一根大隱靜脈近端與主動(dòng)脈端側(cè)吻合，再分別與靶血管側(cè)側(cè)吻合，最后將橋最遠(yuǎn)端與條件較好的靶血管端側(cè)吻合，采取順行式序貫吻合即左前降系統(tǒng)(前降支、中間支、對(duì)角支)、回旋支系統(tǒng)(鈍緣支)、右冠系統(tǒng)(左室后支，后降支)從近至遠(yuǎn)依次吻合，遠(yuǎn)端吻合口數(shù)最多為4個(gè)。側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈后打孔并使用6～0 Prolene線連續(xù)縫合近端吻合口；遠(yuǎn)端吻合口使用7～0 Prolene線連續(xù)縫合?？p合時(shí)置入分流栓，吹CO2顯露并使用美郭力公司組織固定器?；謴?fù)血流生命體征平穩(wěn)后血流監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)橋血管近端血流和通暢情況并記錄血流速度。

1.2.2術(shù)后隨訪 行64-MSCTA檢查，檢查前碘過敏試驗(yàn)陰性，監(jiān)測(cè)并控制心率70次/min以下。碘海醇：劑量50～55 ml，注射速度5 ml/s。層厚0.5 mm進(jìn)行掃描和圖像后處理，觀察橋血管、近端及遠(yuǎn)端吻合口顯影和通暢情況，對(duì)橋血管和吻合口通暢性進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：通暢：無狹窄或通暢直徑大于或等于50%；狹窄：通暢直徑小于50%但未閉塞；閉塞：完全堵塞不通。通暢率(%)=(橋血管或吻合口總數(shù)-橋血管或吻合口閉塞數(shù))/橋血管或吻合口總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1不同吻合技術(shù)左前降支通暢情況比較兩組左前降支通暢率相同，通暢度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 單支橋與序貫橋左前降支通暢率與通暢度比較

2.2不同吻合技術(shù)近端血流速度比較2個(gè)、3個(gè)序貫橋與單支橋的近端血流速度之間有明顯差異。2個(gè)序貫橋和3個(gè)序貫橋的近端血速度均高于單支橋。見表4。

2.3單支橋與序貫橋總通暢率比較序貫橋總通暢率高于單支橋，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

2.4單支橋與序貫橋不同位置吻合口通暢率比較序貫橋中間端、遠(yuǎn)端和單支橋遠(yuǎn)端的通暢率之間具有顯著差異(P<0.001)。序貫橋中間吻合口通暢率高于其遠(yuǎn)端吻合口通暢率(P=0.022)；序貫橋中間吻合口通暢率高于單支橋遠(yuǎn)端吻合口通暢率 (P<0.001)；序貫橋遠(yuǎn)端吻合口通暢率高于單支橋遠(yuǎn)端吻合口通暢率(P=0.045)。見表6。

表4 單支橋和序貫橋近端血流速度比較

表5 單支橋與序貫橋血管通暢率比較(支)

表6 單支橋與序貫橋不同位置吻合口通暢率比較(個(gè))

2.5單支橋和序貫橋在不同冠脈系統(tǒng)間吻合口通暢率比較單支橋通暢率和序貫橋通暢率在不同冠脈系統(tǒng)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

3 討論

表7 單支橋與序貫橋吻合口通暢率在不同冠脈系統(tǒng)的通暢情況比較(個(gè))

OPCAB和體外循環(huán)CABG目前被廣泛應(yīng)用臨床，前者可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)效果，優(yōu)勢(shì)突出，尤其適用于無法耐受心臟停跳、彌漫性冠脈鈣化或存在基礎(chǔ)疾患高?；颊遊3-4]。CABG橋血管及吻合口通暢情況是目前研究報(bào)道的熱點(diǎn)，橋血管及吻合口狹窄閉塞是影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)[5]報(bào)道大隱靜脈橋和乳內(nèi)動(dòng)脈橋術(shù)后第一年閉塞率分別為20%和5%。本研究靜脈橋閉塞率為10.5%，動(dòng)脈橋通暢度為87.1%。冠脈造影評(píng)價(jià)通暢性最可靠但創(chuàng)傷較大，鑒于可靠性、安全性和低創(chuàng)傷性，目前主要行MSCTA檢查隨訪[6]。

既往認(rèn)為序貫橋近端血流與單支橋無明顯差異，遠(yuǎn)端血流經(jīng)過吻合口而逐漸下降，鑒于術(shù)中血流監(jiān)測(cè)的應(yīng)用和總結(jié)，有學(xué)者提出單支橋、2個(gè)序貫橋和3個(gè)序貫橋血流速度依次升高[7]，有研究[8]表明2個(gè)和3個(gè)序貫橋的平均血流約為單支橋的1.5倍。目前大多數(shù)研究報(bào)道序貫橋近端血流速度大于單支橋，本研究結(jié)果與之一致。

有學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)靜脈橋通向后降支血流最大[9]，序貫橋各冠脈系統(tǒng)中回旋支系統(tǒng)通暢率最高[10]，提出盡量選擇右冠或后降支為終點(diǎn)。本研究顯示序貫橋中間吻合口通暢率高于序貫橋遠(yuǎn)端吻合口，手術(shù)時(shí)也遵循將條件最好的靶血管安排在序貫橋最遠(yuǎn)端，將條件較差的血管盡量放在橋中間位置進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合的原則，可提高血流速度，獲得較為滿意的橋血管和吻合口通暢率。OPCAB應(yīng)用大隱靜脈行序貫橋較單支橋有更好的通暢率，但通暢率受病變血管情況、年齡、性別、個(gè)體差異、抗凝藥依從性及手術(shù)者技術(shù)等諸多因素影響，本研究因例數(shù)相對(duì)有限未將上述因素納入詳細(xì)的分層分析，且隨訪時(shí)間非長遠(yuǎn)期，均有待進(jìn)一步研究和完善。