何金乾

(南陽市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473000)

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多數(shù)存在高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及呼吸系統(tǒng)疾病等多種并發(fā)癥，且器官功能存在一定程度的衰退，因此，麻醉過程中存在一定的風險[1-2]。針對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，臨床常用喉罩全身麻醉，但患者術(shù)中血流動力學變化較大，術(shù)后疼痛嚴重，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。近年來，隨著麻醉技術(shù)的進步，區(qū)域麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，從而改善麻醉效果，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究旨在探討超聲引導下腰骶神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2017年6月于南陽市第一人民醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者為研究對象，病例納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(3)患者均行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且首次接受治療。排除標準：(1)并發(fā)嚴重的心、腎、肺等重要臟器疾?。?2)對所用麻醉藥品過敏；(3)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病；(4)治療依從性差。該研究共納入行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者90例，根據(jù)麻醉方法將患者分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組：男25例，女20例；年齡60～73(66.72±6.78)歲，體質(zhì)量51～68(63.45±7.39)kg；疾病類型：股骨頭缺血壞死14例，股骨粗隆間骨折13例，髖臼骨折11例，股骨頸骨折7例。對照組：男23例，女22例；年齡62～75(67.15±6.29)歲，體質(zhì)量52～70(65.19±8.14)kg；疾病類型：股骨頭缺血壞死16例，股骨粗隆間骨折12例，髖臼骨折10例，股骨頸骨折7例。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量及疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2麻醉方法

1.2.1對照組患者采取喉罩吸入麻醉?；颊哌M入手術(shù)室后，建立外周靜脈通道，輸入乳酸鈉林格液，監(jiān)測心電圖、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率及脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；靜脈滴注咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025)0.03 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)3～4 μg·kg-1、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842)0.5～1.0 mg·kg-1、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869)0.2 mg·kg-1進行麻醉誘導，采用七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681)吸入(吸入氣體中七氟烷體積分數(shù)為2%)、芬太尼25～30 μg·kg-1、順式阿曲庫胺2 mg·kg-1進行麻醉維持。

1.2.2觀察組患者采取超聲引導下腰骶神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合喉罩吸入麻醉措施進行麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，選取第3、4腰椎旁4 cm作為穿刺點，常規(guī)皮膚消毒；將超聲探頭(2～5 MHz)與脊柱平面垂直，選用長軸平面外技術(shù)，將探頭進行調(diào)整、移動，直至清晰顯示第3～5腰椎的橫突及腰大肌下方的圖像，針尖緊靠探頭進針，至腰神經(jīng)叢后回抽連接針尾的注射器，無血液抽出后注入10 g·L-1利多卡因(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43021095)和2.5 g·L-1丁哌卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H20056441)混合液5 mL，待患者無不良反應(yīng)后再注入利多卡因和丁哌卡因混合液20 mL；腰神經(jīng)叢阻滯后，將超聲探頭置于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點處，超聲探頭朝內(nèi)下方向滑動，超聲圖像顯示骶神經(jīng)叢后，再采用平面外技術(shù)，注入利多卡因和丁哌卡因混合液5 mL，待患者無不良反應(yīng)后再注入10 mL；腰骶神經(jīng)叢阻滯20 min后，靜脈滴注丙泊酚1.0～1.5 mg·kg-1和芬太尼1 μg·kg-1進行麻醉維持；置入喉罩，術(shù)中七氟烷吸入麻醉(吸入氣體中七氟烷體積分數(shù)為2%)，手術(shù)過程中保持患者自主呼吸，密切監(jiān)測呼氣末二氧化碳水平，必要時可輔助患者進行呼吸。

1.3觀察指標(1)記錄2組患者氣管插管前(T0)、氣管插管時(T1)、手術(shù)切皮時(T2)、假體植入時(T3)、切口縫合時(T4)、進入麻醉蘇醒室后 15 min(T5)、進入麻醉蘇醒室后30 min(T6)及進入麻醉蘇醒室后45 min(T7)的HR、MAP及SpO2水平；(2)2組患者分別于術(shù)后2、4、6 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)進行疼痛評分；(3)記錄2組患者的術(shù)后拔管時間、下床活動時間及出院時間；(4)2組患者分別于手術(shù)前及手術(shù)1 d后采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)對患者的智力和認知功能進行評估；(5)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.12組患者HR、MAP及SpO2比較結(jié)果見表1。T0、T1時2組患者HR、MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組患者T2～T7時的HR、MAP高于T0時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者T3～T7時的HR低于T0時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T2～T7時觀察組患者HR、MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T0～T7時2組患者SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者HR、MAP及SpO2比較

注：與T0時比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組患者術(shù)后VAS評分比較結(jié)果見表2。術(shù)后2、4、6 h，觀察組患者VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)后VAS評分比較

2.32組患者拔管時間、下床活動時間及出院時間比較結(jié)果見表3。觀察組患者拔管時間、下床活動時間及出院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者拔管時間、下床活動時間及出院時間比較

2.42組患者認知功能比較結(jié)果見表4。2組患者術(shù)前MMSE、MoCA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組患者術(shù)后MMSE、MoCA評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者手術(shù)前后MMSE、MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組患者術(shù)后MMSE、MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 2組患者MMSE評分和MoCA評分比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.52組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組患者發(fā)生惡心、嘔吐1例，呼吸抑制1例，咽喉疼痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(3/45)；對照組患者發(fā)生惡心、嘔吐2例，呼吸抑制2例，咽喉疼痛6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.22%(10/45)；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.406，P<0.05)。

3 討論

近年來，老年骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比率逐漸升高。老年患者常存在多種臟器功能衰退，且多伴有并發(fā)癥，因此，老年患者圍術(shù)期麻醉風險增加[5]。傳統(tǒng)的靜脈全身麻醉不能對手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)進行阻斷，因此，可導致患者血流動力學的變化，且術(shù)后患者呼吸功能恢復(fù)較慢，疼痛較強烈[6]。臨床研究顯示，全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中均會存在血流動力學指標的明顯變化，且患者術(shù)后疼痛狀況較重[7]。因此，探討能夠改善患者術(shù)后狀況，進而改善患者預(yù)后的麻醉方式成為臨床研究的重點。神經(jīng)阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)對手術(shù)區(qū)域神經(jīng)的麻醉，阻斷傳入神經(jīng)的痛覺傳導，從而顯著降低手術(shù)對患者的影響[8]。多項研究顯示，腰骶神經(jīng)叢阻滯麻醉對患者的血流動力學影響較小，患者術(shù)后疼痛較輕，呼吸功能恢復(fù)較快[9-10]。近年來，隨著超聲技術(shù)在麻醉科的廣泛應(yīng)用，超聲神經(jīng)定位已經(jīng)成為神經(jīng)阻滯麻醉過程中應(yīng)用較多的技術(shù)。通過超聲技術(shù)對神經(jīng)進行準確定位，實現(xiàn)準確阻滯，降低術(shù)后患者的疼痛程度[11-12]。

HR、MAP及SpO2是常用于評估患者血流動力學的指標，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉后，會出現(xiàn)HR、MAP及SpO2水平的改變，良好的麻醉應(yīng)該能維持患者術(shù)中HR、MAP及SpO2穩(wěn)定，此外，還能改善患者術(shù)后疼痛和預(yù)后狀況，縮短康復(fù)時間。超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉通過對局部傳入神經(jīng)的阻滯麻醉，從而顯著減少了對患者機體的刺激，降低了痛覺傳導，從而確保了患者血流動力學的穩(wěn)定性[13]。本研究顯示，超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉對于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學的穩(wěn)定性良好，患者HR及MAP恢復(fù)較快，明顯優(yōu)于喉罩吸入麻醉。

VAS評分是用于評估老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛狀況的指標，通過麻醉措施，能夠改善患者術(shù)后的疼痛狀況，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4、6 h，觀察組患者VAS評分低于對照組；說明超聲引導下腰骶神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合吸入麻醉可顯著減輕術(shù)后患者的疼痛。

拔管時間、下床活動時間及出院時間是評估患者術(shù)后恢復(fù)情況的常用指標，術(shù)后恢復(fù)時間越長表明患者術(shù)后康復(fù)效果越差。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管時間、下床活動時間及出院時間均短于對照組；說明與喉罩吸入麻醉相比，超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

MMSE及MoCA評分常用于評估患者的認知功能，外科手術(shù)患者由于麻醉藥物的應(yīng)用，術(shù)后會存在短暫的認知功能障礙[14-15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后MMSE、MoCA評分低于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后MMSE、MoCA評分高于對照組；外科手術(shù)后患者存在認知功能障礙，說明與喉罩吸入麻醉相比，超聲引導下神經(jīng)阻滯聯(lián)合吸入麻醉對患者的認知功能影響較小。

此外，在對麻醉安全性方面研究中發(fā)現(xiàn)，超聲引導下腰骶神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合吸入麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

綜上所述，超聲引導下腰骶神經(jīng)叢阻滯聯(lián)合吸入麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果良好，能夠顯著減輕患者的疼痛，改善患者術(shù)后認知功能，促進患者恢復(fù)，且不良反應(yīng)較少。