，，

(海軍總醫(yī)院普通外科，北京 100048)

闌尾炎是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的急腹癥[1-3]，無論是急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作，除了少數(shù)單純性闌尾炎可考慮保守治療，對于絕大多數(shù)闌尾炎手術(shù)切除仍是最根本的治療方法[4-6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及普及，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著較為明顯的優(yōu)勢[7-9]。傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)是腹部外科最基本的手術(shù)操作，由于傳統(tǒng)術(shù)式的慣性，目前腹腔鏡闌尾切除大多沿用傳統(tǒng)開腹闌尾切除步驟：即先離斷闌尾根部系膜血管，再將闌尾連同系膜一并自腹腔取出。腹腔鏡闌尾切除有其自身特點(diǎn)：①闌尾必須由Trocar內(nèi)或Trocar穿刺孔中取出，對于嚴(yán)重腫脹的闌尾或系膜，取出過程往往較困難且費(fèi)時(shí)[10-11]；②系膜水腫或局部粘連較重時(shí)，往往伴隨著系膜扭曲，由于腔鏡下操作角度較難調(diào)整，手術(shù)開始即強(qiáng)行分離闌尾根部系膜難度大且易出血[12]。為優(yōu)化腹腔鏡下闌尾切除步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，我們嘗試行系膜剝離法闌尾切除術(shù)，即先順行剝離系膜至闌尾根部，將闌尾裸化后再進(jìn)行闌尾切除。經(jīng)過一系列手術(shù)嘗試，我科自2016年3月起開始行腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)的前瞻性對比研究，旨在驗(yàn)證腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)式相對于腹腔鏡常規(guī)闌尾切除術(shù)式在手術(shù)過程與術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月至2017年2月在我院就診的闌尾炎患者200例。其中男114例，女86例；年齡16～75歲，平均(47.3±21.7)歲。200例闌尾炎患者，隨機(jī)分成觀察組及對照組，每組各100例。觀察組行腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)式，對照組行腹腔鏡常規(guī)闌尾切除術(shù)式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過外科查體及影像學(xué)檢查(腹部B超、CT等)符合急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作診斷；②經(jīng)術(shù)前交代病情及風(fēng)險(xiǎn)告知，患者同意行腹腔鏡闌尾切除術(shù)；③術(shù)中確診闌尾炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于15歲或大于75歲；②孕婦；③經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查明確存在闌尾周圍膿腫；④出現(xiàn)腹痛癥狀至手術(shù)時(shí)間間隔超過72 h；⑤存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不宜行腹腔鏡手術(shù)；⑥開腹或腹腔鏡手術(shù)病史；⑦術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者非闌尾炎診斷或合并其他疾病需同期手術(shù)治療；⑧由于各種原因中轉(zhuǎn)開腹。2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

患者呈仰臥位。手術(shù)者與扶鏡手位于患者的左側(cè)，扶鏡手位于手術(shù)者頭側(cè)。采用三孔法，臍上 1 cm處留置直徑10 mm套管作為觀察孔，并連接氣腹管，氣腹建立后維持腹內(nèi)壓在11～12 mmHg；左側(cè)鎖骨中線平臍下2 cm處留置10 mm套管作為主操作孔; 左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)留置5 mm套管作為牽引孔。

觀察組采用使用超聲刀由闌尾中點(diǎn)至闌尾頂端間切斷系膜至闌尾漿膜面，沿闌尾漿膜面向闌尾遠(yuǎn)端剝離闌尾系膜至闌尾根部(距回盲部約0.5 cm)，以Hem-o-lok夾閉合闌尾及系膜根部遠(yuǎn)端后以超聲刀分別切斷闌尾及系膜，再將闌尾與系膜分別由主操作孔Trocar內(nèi)取出，如取出困難則由主操作孔置入取物袋，套入切除標(biāo)本后將Trocar自腹腔內(nèi)拔出，取物袋由皮膚戳孔處取出?？p合各戳孔前均以碘伏溶液于穿刺口內(nèi)消毒。觀察組典型病例手術(shù)情況見圖1。

對照組使用超聲刀于闌尾根部(距回盲部約0.5 cm)闌尾漿膜面與系膜間戳孔，使用Hem-o-lok夾于戳孔處分別夾閉闌尾及系膜遠(yuǎn)端，將闌尾與系膜于Hem-o-lok夾近端一并切斷，將標(biāo)本由主操作孔Trocar內(nèi)取出，如取出困難則由主操作孔置入取物袋，套入切除標(biāo)本后將Trocar自腹腔內(nèi)拔出，取物袋由皮膚戳空處取出?？p合各戳孔前均以碘伏溶液于穿刺口內(nèi)消毒。2組患者均視術(shù)中具體情況決定是否留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

選取2組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、標(biāo)本從Trocar中取出率、術(shù)中活動(dòng)性出血發(fā)生率及術(shù)后主操作孔感染率作為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

a:切開遠(yuǎn)端闌尾系膜;b:由遠(yuǎn)及近剔除闌尾系膜至根部；c:闌尾及系膜分別夾閉并切除;d：闌尾系膜根部經(jīng)戳孔夾閉系膜；e：超聲刀于根部離斷系膜;f：夾閉并切斷闌尾根部

圖1觀察組典型病例手術(shù)情況

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組顯著縮短，術(shù)中活動(dòng)性出血發(fā)生率較對照組組顯著降低，標(biāo)本從Trocar中取出率較對照組高,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后指標(biāo)盆腔感染發(fā)生率、穿刺口感染率、 術(shù)后平均住院時(shí)間及總住院費(fèi)用，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

觀察組最終完成病例200例，本研究中因中轉(zhuǎn)開腹未能入組的病例共21例，其中6例粘連嚴(yán)重腔鏡下難以分離；6例由于闌尾根部穿孔且患者或家屬拒絕使用切割閉合器；3例由于闌尾過于粗大腔鏡下無法離斷且患者或家屬拒絕使用切割閉合器；4例術(shù)中活動(dòng)性出血腔鏡下止血困難；2例術(shù)中診斷為回盲部憩室。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)通常為普通外科醫(yī)生成長中所掌握的第一種腔鏡術(shù)式，盡管傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)為普通外科最常用術(shù)式，各級醫(yī)院普外科醫(yī)師均能熟練掌握。然而相對傳統(tǒng)開腹術(shù)式，腔鏡闌尾切除術(shù)仍有其優(yōu)勢[7-9]：①進(jìn)入腹腔快速簡潔，與傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌谙啾?，縮短了切開腹壁各層組織的時(shí)間，避免了對于各層組織尤其是腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的損傷；②進(jìn)入腹腔后視野良好，縮短了尋找闌尾的時(shí)間，并能更為徹底地去除腹腔內(nèi)殘余膿液及膿苔；③腹壁切口與腹腔內(nèi)感染部位相距較遠(yuǎn)，術(shù)后切口感染發(fā)生率明顯降低。

然而相對于這些優(yōu)勢，基于傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)步驟的腹腔鏡常規(guī)闌尾切除術(shù)(即對照組手術(shù)方式)，又存在以下缺陷[10-12]：①經(jīng)管進(jìn)入腹腔容易，然而對于腫脹明顯的闌尾及系膜，由狹小的皮膚戳孔中取出較為困難；②如闌尾周圍粘連嚴(yán)重，有時(shí)難以確定闌尾系膜動(dòng)脈位置，強(qiáng)行分離系膜根部易于出血，腔鏡下處理出血較為困難且費(fèi)時(shí)；③如使用取物袋將標(biāo)本取出，由于取物袋有可能接觸腹腔內(nèi)感染組織且取出過程中取物袋可能破裂，術(shù)后Trocar穿刺孔處皮膚仍有可能發(fā)生感染。

我們嘗試通過系膜剝離法闌尾切除術(shù)解決傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)的缺陷。從本研究結(jié)果看：①觀察組標(biāo)本從Trocar中取出率較對照組顯著升高；②觀察組術(shù)中活動(dòng)性出血發(fā)生率較對照組組顯著降低；③主操作孔感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

盡管術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性出血通常不會引起大量失血[13-14]，但手術(shù)操作時(shí)間與術(shù)中是否需要縫扎止血關(guān)系密切，這是因?yàn)榍荤R下活動(dòng)性出血需要自Trocar置入紗布并壓迫出血部位、且縫合較開腹更為困難，因此腔鏡手術(shù)出血往往需要較長的處理時(shí)間；影響手術(shù)操作時(shí)間另一方面原因是是否能將切除標(biāo)本順利取出，術(shù)中如切除標(biāo)本腫脹嚴(yán)重，體積較大則往往無法從直徑10 mm的Trocar中取出[15]，即使使用取物袋部分標(biāo)本仍難以從穿刺孔中取出[16]，此時(shí)需要將Trocar再次置入，經(jīng)腹腔鏡在腹腔內(nèi)將標(biāo)本分離成2～3段再行取出[17]，此過程較為費(fèi)時(shí)且破壞闌尾標(biāo)本完整性。本研究結(jié)果證實(shí)系膜切除主活動(dòng)性出血率顯著低于對照組，這是由于闌尾動(dòng)脈通常位于系膜外側(cè)，即遠(yuǎn)離系膜與闌尾結(jié)合處，且闌尾動(dòng)脈由尖端至根部逐漸增粗[12]。因此我們以超聲刀于闌尾系膜遠(yuǎn)端(近尖端)橫斷系膜且靠近闌尾漿膜面剝離系膜，通常不會引起活動(dòng)性出血；本研究同時(shí)證實(shí)觀察組Trocar內(nèi)標(biāo)本取出率顯著高于對照組，這是由于我們將系膜剝離后，系膜與闌尾分別離斷并分別由Trocar內(nèi)取出?；谶@兩點(diǎn)，觀察組手術(shù)操作時(shí)間較對照組明顯縮短。

術(shù)后住院平均住院時(shí)間通常由術(shù)后是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥所致，在本研究中，未出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻、腸瘺及大出血；觀察組發(fā)生2例盆腔感染、未出現(xiàn)穿刺口感染；對照組發(fā)生2例盆腔感染、3例穿刺口感染。3例術(shù)后穿刺口感染均為闌尾取出口。這3例標(biāo)本均由取物袋取出，其中2例存在取物袋拔出穿刺口時(shí)破裂。在200例患者中，對照組67例由取物袋取出，其中7例出現(xiàn)取物袋破裂；而系膜切除組僅有24例由取物袋取出，未出現(xiàn)取物袋破裂。術(shù)中取物袋破裂較易出現(xiàn)穿刺口感染，取物袋無破裂也有切口感染可能性，考慮是由于取物袋腹腔中沾染膿液所致；而標(biāo)本由Trocar內(nèi)取出未出現(xiàn)切口感染，這是由于Trocar隔絕了標(biāo)本及腹腔內(nèi)感染物與穿刺口內(nèi)組織直接接觸的可能性[18]。盡管本研究證實(shí)對照組出現(xiàn)穿刺口感染例數(shù)多于觀察組，但兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮總體感染率偏低及實(shí)驗(yàn)例數(shù)較少所致。另外我們使用系膜剝離法未減少術(shù)后盆腔感染發(fā)生率。由于2組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率均較低，2組間術(shù)后平均住院時(shí)間及住院總費(fèi)用無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

由此可見，對于急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作患者，使用系膜剝離法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，雖未顯著降低術(shù)后感染率、術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用，但有效了減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血，較常規(guī)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。