經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

，，

(1.甘孜藏族自治州人民醫(yī)院外四科，四川 甘孜 626000；2.四川大學華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

跟骨骨折主要是由于高處墜落或運動受到高能量沖擊導致跟骨關節(jié)面開裂塌陷，是臨床上常見的一種跗骨骨折，根據(jù)Sanders提出的基于冠狀位和軸位的CT表現(xiàn)可為Ⅰ～Ⅳ四大類型[1-2]?；颊呷绻荒艿玫郊皶r有效的治療容易引發(fā)根部疼痛造成行走困難，嚴重影響其生活質量[3]。目前臨床上多采用手術方式治療，其中切開復位鋼板內固定治療被認為是治療大部分跟骨骨折的金標準，但術后容易出現(xiàn)感染和皮膚壞死等并發(fā)癥，患者預后較差[4-5]。經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定為一種新興的微創(chuàng)治療方式，相關研究表明該術式比常規(guī)的切開復位鋼板內固定操作更簡便，且對患者創(chuàng)傷小，但目前由于該手術方式仍需要在X射線片下操作且暴露部位有限，對患者關節(jié)面的臨床復位能否達到滿意效果存在一定的爭議[6]。本研究將探討經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定應用于治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床效果，旨在尋找安全有效的手術方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月至2017年3月我院收治的89例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料，其中42例采用切開復位鋼板內固定治療(對照組)，47例采用經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定治療(觀察組)。納入標準：①臨床確診為SandersⅡ或Ⅲ型跟骨骨折；②無踝部外傷史；③臨床資料完整；④無病理性骨折或陳舊性跟骨骨折；⑤非哺乳期或妊娠期婦女。觀察組男35例，女12例，年齡21～66歲，平均(46.13±6.52)歲，SandersⅡ型32例，SandersⅢ型15例。對照組男31例，女11例，年齡23～69歲，平均(45.86±6.79)歲，SandersⅡ型30例，SandersⅢ型12例。2組患者年齡、性別和骨折類型等比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均給予脫水和消腫等對癥處理，術前行CT檢查和三維重建骨骼，測量跟骨高度、寬度、跟骨結節(jié)關切角(Bohler角)和跟骨交叉角(Cissane角)，完善相關的術前準備后可進行手術。麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，對于單側骨折患者采取側臥位或俯臥位，對于雙側骨折患者則采取俯臥位，給予所有患者止血帶。觀察組患者行經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定治療，手術于C型臂X射線機透視監(jiān)視下進行：①將1枚斯氏針平行跟骨軸線置入跟骨后上緣跟腱止點位置(深度不大于骨折線)，后于跖側撬撥以恢復Bohler角及Cissane角，透視觀察骨折復位滿意后，把斯氏針置進鄰近跗骨內以暫時保持其復位效果；②利用X射線和CT掃描患者跟骨后關節(jié)面矢、冠狀位圖像確定撬撥進針入路，一般于跟骨結節(jié)上將另外1枚斯氏針穿至跟骨后關節(jié)面下方骨折位置，后可實施撬拔以復位塌陷的關節(jié)面，于側位透視滿意后可改用不同角度位再次透視以保證關節(jié)面已經(jīng)恢復平整；③對于跟骨發(fā)生短縮的情況，可將1枚斯氏針在跟骨結節(jié)下方由內到外橫穿，通過下方牽拉來改正縮短情況，后通過手法夾擠跟骨兩側來改正患者跟骨橫徑增寬；④對于Harris位骨折情況，可將1～2枚斯氏針經(jīng)骨折線置入跟骨結節(jié)外側斜向內上方跟骨載距突方向，保證可以貫穿不小于2個主要骨折塊，透視觀察滿意后擰入空心螺釘固定骨折(視患者具體病情加用螺釘固定)；⑤縫合患者各撬撥傷口并進行無菌敷料包扎，患者手術后無需進行外固定。

對照組患者行切開復位鋼板內固定治療：①L形切開患者跟骨外側，自外踝上3 cm、跟腱前緣1 cm向前沿足背皮膚及足底皮膚相交位置到跟骰關節(jié)全層切開到骨面；②將刀貼著骨面銳性分離組織瓣掀起，后通過紗布條來牽開腓骨肌腱盡量把骨折和跟距關節(jié)面暴露出來；③將跟骨增寬等足部畸形給予更正，并復位骨折和關節(jié)面，通過克氏針進行臨時固定操作；④透視觀察復位滿意后，選取相應鋼板貼附在跟骨外側壁，然后通過螺釘將其固定，縫合切開并適當加壓包扎。

1.3 評價指標

觀察記錄2組患者手術相關指標、手術前后放射學指標水平、優(yōu)良率及美國足踝骨科學會(AOFAS)評分、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中手術相關指標包括手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間。放射學指標包括Bohler角、Cissane角、跟骨高度和寬度。采用AOFAS評分系統(tǒng)對患者治療效果進行評分，總分為0～100分，分為4個等級：小于等于69分為差；70～79分為可；80～89分為良；大于等于90分為優(yōu)。優(yōu)良率為優(yōu)級率與良級率之和。并發(fā)癥包括切口感染、皮緣壞死、切口裂開和足跟痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標比較

觀察組患者手術時間、術中出血量及住院時間均明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組患者骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者手術相關指標比較見表1。

表1 2組患者手術相關指標比較)

2.2 2組患者手術前后放射學指標比較

術前2組Bohler角、Cissane角、跟骨高度和寬度相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2組Bohler角和Cissane角均大于術前，跟骨高度和寬度均低于術前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組患者手術前后放射學指標比較見表2。

2.3 2組患者優(yōu)良率及AOFAS評分比較

2組患者優(yōu)良率及AOFAS評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 2組患者手術前后放射學指標比較)

*:與術前比較，P<0.05

表3 2組患者優(yōu)良率及AOFAS評分比較

2.4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于對照組的19.05%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.866，P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 典型病例

典型病例1：患者，男，47歲，車禍傷導致左側SandersⅡ型跟骨骨折，行經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定治療(圖1)。

典型病例2：患者，男，52歲，因摔傷致右跟部疼痛伴功能障礙10 h入院(圖2)。

a、b：手術前側、軸位X射線示跟骨骨折;c、d：手術后X射線片顯示骨折與跟骨后關節(jié)面復位固定良好，Bohler角達35°，跟骨恢復正常;e、f、g：手術過程中透視跟骨撬撥復位、導針定位、空心螺旋內固定后效果

圖1典型病例1影像資料

a、b：拍右踝X射線片：右跟骨粉碎性骨折，累及關節(jié)面，移位明顯，確診為“右跟骨粉碎性骨折”(Sanders Ⅲ型)”，行切開復位鋼板內固定治療；c、d：術后跟骨側、軸位X射線片示骨折愈合，存在內翻畸形

圖2典型病例2影像資料

3 討論

跟骨和距骨構成的距下關節(jié)復合體為人體重要承重結構，其中跟骨為不規(guī)則骨，外側壁較薄，受到外界壓力容易引起距下關節(jié)面不平整發(fā)生骨折[7]。臨床上治療跟骨骨折的首要目的是盡快恢復跟骨的結構和形態(tài)，以避免發(fā)生骨折畸形引起關節(jié)功能障礙及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等不良后果[8-9]。目前對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主要采用手術方式治療，切開復位鋼板內固定治療較為常用，可以起到有效固定作用，但由于術中需要大面積剝離骨膜，創(chuàng)傷較大，術后容易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，不利于患者預后[10-11]。

有研究提出，利用經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，可明顯降低手術廣泛切開可能引起的并發(fā)癥[12-13]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量及住院時間均明顯少于對照組，且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于對照組的19.05%，與已有的研究結果一致，表明經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定治療方式可明顯縮短患者手術時間和住院時間，減少術中出血量和術后并發(fā)癥[12-14]。切開復位鋼板內固定雖然可以很好地暴露骨折部位，有利于復位固定，但由于跟距關節(jié)面比較狹窄且不平整，同時又有外踝的遮擋，手術過程需要廣泛切開，患者的軟組織被廣泛剝離，破壞了局部血液循環(huán)，術后容易出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死和跟骨痛等并發(fā)癥[15]。而經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定在手術過程中通過使用斯氏針進行定位復位，允許多次進行，可避免人為因素使骨質發(fā)生繼發(fā)性損傷；使用空心螺釘可以有效提升固定效果避免出現(xiàn)骨折間隙，且患者骨折完全愈合后取出也較簡單，創(chuàng)傷小[16]。因此，經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定可很好地避免切開復位固定的大面積剝離軟組織，減少皮瓣壞死，保護局部組織的血液循環(huán)，從而減少術中出血量和手術時間，顯著降低術后感染等并發(fā)癥，促進患者更快恢復。

有研究表明，治療跟骨骨折的原則為糾正跟距關節(jié)的對位關系以恢復足弓的正常高度及其負重作用[17]。本研究結果顯示，術前2組Bohler角、Cissane角、跟骨高度和寬度相比均無明顯差異；術后2組Bohler角和Cissane角均大于術前，跟骨高度和寬度均低于術前，但2組相比無明顯差異，且2組患者骨折愈合時間、優(yōu)良率及AOFAS評分比較無明顯差異?？梢娊?jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定與切開復位鋼板內固定治療效果相當，2種手術方式均遵循了治療原則，可以起到重建Bohler角和Cissane角、恢復跟骨的寬度和高度的作用。但目前還有不少研究者認為經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定在不可直視條件下難以獲得距下關節(jié)的滿意復位，手術過程中X射線透視并不能反映真實的復位效果，容易造成漏診的情況，故一些研究者采用不同的方法進行相關研究[18-20]。部分研究者通過3D導航技術將螺釘置入內固定，結果顯示其可以明顯降低復位固定的失誤情況[20-21]；Mauffrey等[22]將1例跟骨關節(jié)面塌陷的患者通過使用骨水泥填充輔助撬撥復位空心螺釘內固定，結果顯示該術式有利于保持關節(jié)面復位效果；還有部分研究者通過運用關節(jié)鏡輔助經(jīng)皮復位內固定術，發(fā)現(xiàn)復位效果良好，且術后隨訪治療效果十分滿意[23-24]。因此，臨床上治療方法并非千篇一律，需要根據(jù)患者骨折的具體情況設計個性化的微創(chuàng)治療方案，以進一步提高患者的復位效果[25]。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者與切開復位鋼板內固定治療臨床效果相當，且還具有縮短手術時間和患者住院時間、減少術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢。