分化型甲狀腺癌術后激素水平變化及對促甲狀腺激素抑制治療的指導

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(池州市人民醫(yī)院普外微創(chuàng)科,安徽 池州 247000)

甲狀腺腫瘤作為臨床上常見的一種內(nèi)分泌腫瘤，近年來在全球的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且分化型甲狀腺癌在甲狀腺腫瘤中發(fā)病率最高[1-2]。目前，手術治療是治療甲狀腺腫瘤的主要治療方法，但手術后患者并未能完全獲得治愈，為達到治愈患者的目的，常常采用促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制治療[3-4]。由于甲狀腺癌具有生長緩慢、惡性程度低、病死率低、患者預后尚可等特點，在甲狀腺腫瘤患者行手術治療后使用TSH抑制治療可顯著延長患者生存時間[5]。但在甲狀腺腫瘤術后何時給予患者TSH抑制治療可達到良好治療效果，對于甲狀腺腫瘤術后TSH抑制治療的介入時間選擇方面目前仍存在分歧。有學者認為，在甲狀腺腫瘤術后立即給予TSH抑制治療[6]；也有學者認為可根據(jù)觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大小確定治療時機[7]。本研究嘗試分析分化型甲狀腺癌術后相關激素水平變化及其對促甲狀腺激素抑制治療介入時間的指導價值，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2017年12月于我院接受手術治療的分化型甲狀腺癌患者120例，均為首次發(fā)病、首次手術治療，術前未接受化學及放射治療。納入標準：①術前甲狀腺功能正常；②術后病理為分化型甲狀腺癌。排除標準：①服用過抗抑郁或精神性藥物；②合并意識、溝通和精神異常；③合并嚴重心、肝、腦、肺等終末期疾??；④合并下丘腦-垂體軸相關疾??；⑤合并甲亢或甲減病史。本次研究取得我院倫理委員會批準。

依據(jù)手術方式的不同將患者分為甲狀腺全切除組和患側(cè)腺葉及峽部切除組。甲狀腺全切除組共55例患者，其中男5例，女50例，平均(44.24±8.64)歲；術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌共54例，甲狀腺濾泡狀癌1例?；紓?cè)腺葉及峽部切除組共65例患者，其中男6例，女59例，平均(45.34±9.88)歲；術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌共63例，甲狀腺濾泡狀癌2例。

1.2 治療及檢測

所有患者由同一組醫(yī)師施行手術，術中嚴格遵循如下要點：①甲狀腺手術為清潔手術，術中嚴格執(zhí)行無菌原則；②在處理甲狀腺上血管時應當緊貼甲狀腺上極，注意保護喉上神經(jīng)；③在處理甲狀腺下血管時，可離開甲狀腺腺體結(jié)扎，也可以選擇在包膜內(nèi)分別結(jié)扎后進入甲狀腺的血管分支；④在處理甲狀腺峽部時應當注意保護氣管；⑤術后密切觀察切口滲血、滲液，有無吞咽困難、聲音嘶啞及呼吸困難。

所有患者均于術前1天、術后第1、2、4、6、8、12天采集空腹靜脈血。出院患者在門診采集空腹靜脈血。采集血樣采用全自動血清免疫分析進行檢驗，檢驗方法為電化學發(fā)光免疫分析法。檢測內(nèi)容包括血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺激素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)水平，分析患者術后激素變化情況。TSH>2 mU/L時或連續(xù)2次呈現(xiàn)上升的趨勢，介入TSH抑制劑治療。

1.3 觀察指標

觀察2組患者術前及術后各個時間點血清甲狀腺相關激素水平變化并與正常范圍值進行比較。血清T3水平1.3～3.1 nmol/L為正常范圍，血清FT3水平3.95～6.8 pmol/L為正常范圍，血清T4水平66～181 nmol/L為正常范圍，血清FT4水平12～22 pmol/L為正常范圍，血清TSH水平0.27～4.2 mU/L為正常范圍[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺全切除術后甲狀腺激素水平

單因素方差分析顯示，甲狀腺全切除組患者血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平在術后第1、2、4、6、8、14天比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后血清T3和FT3總體呈下降趨勢，但術后第6天一過性增高，高于術后第4天水平，術后第14天血清T3和FT3低于正常參考范圍。T4、FT4術后至第4天呈上升趨勢，之后呈下降趨勢，于術后第14天低于正常參考范圍。血清TSH于術后第2天開始升高，于術后第6天超過正常參考范圍，至術后第14天呈上升趨勢，見表1。

2.2 患側(cè)腺葉及峽部切除術后甲狀腺激素水平

單因素方差分析顯示，患側(cè)腺葉及峽部切除組患者血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平在術后第1、2、4、6、8、14天比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)?；紓?cè)腺葉及峽部切除組患者血清T3、FT3水平與術后第6天前呈下降趨勢，術后第6天至14天呈上升趨勢，第14天時其水平低于正常參考范圍。血清T4、FT4于術后2天達高峰后下降，與術后第14天處于正常范圍；術后血清TSH于術后4天內(nèi)呈下降趨勢，至術后第8天超過術前水平，術后第14天達正常參考值上限，見表2。

表1 甲狀腺全切除組患者術后甲狀腺相關激素水平變化)

表2 患側(cè)腺葉及峽部切除組術后甲狀腺相關激素水平變化)

3 討論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺腫瘤中最常見的一種類型，其在甲狀腺腫瘤中所占比例為95%。目前以手術為主的綜合治療是分化型甲狀腺癌的主要治療方法，術后的TSH抑制治療也包括在內(nèi)[8-9]。分化型甲狀腺癌是一種激素依賴性腫瘤，其癌細胞來源于甲狀腺濾泡細胞，因此其治療主要根據(jù)其組織學表現(xiàn)、生物學特征和對治療的反應情況等進行調(diào)整[10-11]。同時，下丘腦-垂體-甲狀腺軸與甲狀腺激素的合成與分泌密切相關[12-13]。其過程如下，下丘腦通過釋放促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone,TRH)刺激垂體產(chǎn)生TSH，TSH具有促進甲狀激素合成與分泌的功能，可刺激TSH的釋放及T3、T4的合成[11-14]。由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸形成的是一個負反饋過程，機體產(chǎn)生的甲狀腺激素可反過來通過負反饋作用抑制TRH和TSH的產(chǎn)生，因此，機機體內(nèi)T3、T4的水平變化對TSH的分泌可產(chǎn)生顯著影響，并且在臨床上，TSH水平可作為判斷甲狀腺功能的一種特異性指標[15]。本研究嘗試分析分化型甲狀腺癌術后相關激素水平變化及其對促甲狀腺激素抑制治療介入時間的指導價值，以期為臨床診療提供參考。

一項對甲狀腺癌術后相關激素水平變化及意義的研究結(jié)果顯示，全甲狀腺切除組術后 血清T3、FT3 呈逐漸下降趨勢，于術后第2天下降至正常參考值以下，并與術后第 5 天呈現(xiàn)出一過性升高，后于術后第7天再次下降；術后血清T4、FT4呈一過性升高，于術后第 2 天達到高峰，但均處于正常值范圍內(nèi)，后逐漸下降，于術后第 7 天下降至正常參考值左右，血清FT4 降低至正常參考值之下；術后血清TSH呈一過性降低，于術后第1天降低程度最為顯著，第2、4、5、6、7天逐漸升高，超過術前水平及正常參考值；進而得出結(jié)論甲狀腺癌術后相關激素的水平呈現(xiàn)動態(tài)變化趨勢，臨床醫(yī)師可根據(jù)其動態(tài)變化選擇給予TSH抑制治療的時間以獲得最佳治療效果[16]。

我們的研究顯示，在全切除組中，患者術后血清T3、FT3、T4、FT4、TSH的變化趨勢，即血清T3、FT3、T4、FT4總體呈下降趨勢，TSH呈上升趨勢。由于甲狀腺全切，導致機體甲狀腺激素整體下降，但機體可代償性的發(fā)生T4向T3轉(zhuǎn)化過程，但由于腺體完全切除，使得T4唯一來源缺失，進而導致T3水平再一次下降，且相比于術前同樣明顯降低，而TSH由于血清T3、FT3、T4、FT4總體呈下降趨勢而反饋性升高。對甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除組血清T3、FT3、T4、FT4、TSH的變化趨勢分析，得出由于手術切除導致剩余的腺體仍無法滿足正常機體所需，最終會發(fā)生血清T4、FT4的水平上升，血清T3和FT3的下降，而血清TSH由于血清T4、FT4的升高處于下降趨勢。由此可見，2組血清TSH不同的變化趨勢是由機體甲狀腺激素的變化趨勢所決定，可進一步說明血清TSH是反映甲狀腺功能的一項敏感指標。

綜上所述，分化型甲狀腺癌手術治療后其甲狀腺相關激素呈動態(tài)變化規(guī)律，對不同的手術方式，應根據(jù)甲狀腺相關激素動態(tài)變化選擇TSH抑制治療最佳介入時間。