腫瘤聯(lián)合免疫治療研究進(jìn)展

張 瑞，江 濤，曾添筑，姚文兵，高向東，田 浤

(中國(guó)藥科大學(xué)江蘇省生物藥物成藥性研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，南京 210009)

近年來(lái)，隨著腫瘤免疫學(xué)的深入研究，免疫檢查點(diǎn)抑制劑、CAR-T細(xì)胞、腫瘤疫苗等新的免疫治療策略不斷涌現(xiàn)，使腫瘤的免疫治療獲得了快速發(fā)展。由于腫瘤存在高度異質(zhì)性，聯(lián)合免疫治療是未來(lái)腫瘤免疫治療的一個(gè)發(fā)展方向，本文對(duì)臨床研究較為充分的免疫調(diào)控分子及聯(lián)合免疫治療策略進(jìn)行綜述，當(dāng)下的聯(lián)合免疫治療策略及治療結(jié)果見(jiàn)表1，期望對(duì)腫瘤聯(lián)合免疫治療的研究提供參考。

表1腫瘤聯(lián)合免疫治療策略及治療結(jié)果

治療策略治療方式治療對(duì)象治療結(jié)果參考文獻(xiàn)聯(lián)用檢查點(diǎn)抑制劑與疫苗細(xì)胞痘苗+CTLA-4抗體B16-BL6腫瘤模型鼠治愈率80%[1]Trp2痘苗+CTLA-4抗體B16黑色素瘤模型鼠提高瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),生存期延長(zhǎng)[2]細(xì)胞痘苗+PD-1抗體B16腫瘤模型鼠完全消退[3]聯(lián)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1抗體+Tim-3抗體CT26腫瘤模型鼠50%的小鼠腫瘤消退[4]PD-1抗體+CTLA-4抗體CT26腫瘤模型鼠效應(yīng)T細(xì)胞增值能力的提升,Treg細(xì)胞數(shù)目減少[5]CD40激動(dòng)劑+PD-L1抗體轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者生存期延長(zhǎng)[6]聯(lián)用檢查點(diǎn)抑制劑與刺激性抗體Ipilimema+Nivolumab鼠源胰腺癌腫瘤模型鼠存活率提高[7]CDl37激動(dòng)劑+PD-1抗體B16F10黑色素瘤模型鼠和MC38結(jié)腸癌模型鼠體現(xiàn)出協(xié)同抗腫瘤作用[8]聯(lián)用檢查點(diǎn)抑制劑與細(xì)胞因子拮抗劑IL-6抗體+PD-L1抗體鼠源胰腺癌MT5和Panc02腫瘤模型鼠生存期延長(zhǎng)[9]IL-17抗體+PD-L1抗體ER-陰性乳腺癌模型鼠生存期提高70%[10]聯(lián)用檢查點(diǎn)抑制劑與信號(hào)通路抑制劑MEK抑制劑和PD-L1抗體CT26模型鼠完全消退[11]MEK抑制劑和Tim-3抗體b16F10小鼠模型體現(xiàn)出協(xié)同抗腫瘤作用[12]聯(lián)用腫瘤疫苗與化療藥物p53 SLP痘苗+環(huán)磷酰胺卵巢癌患者增強(qiáng)對(duì)痘苗的反應(yīng)[13]CD40激動(dòng)劑+吉西他濱胰腺癌患者腫瘤消退[14]SLP痘苗+順鉑Tc-1腫瘤模型鼠促進(jìn)效應(yīng)細(xì)胞因子產(chǎn)生,腫瘤消退[15]

1 重要的免疫調(diào)控分子

1.1 抑制性免疫檢查點(diǎn)

細(xì)胞程序性死亡配體1(PD-L1)高表達(dá)于各種實(shí)體惡性腫瘤，包括非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、膠質(zhì)瘤等[16]，其表達(dá)水平因腫瘤類型不同而不同，不僅能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，還可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡[17]。程序性死亡受體1(PD-1)表達(dá)在T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和Treg細(xì)胞。PD-1/PD-L1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)將Th1細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Foxp3+Treg，從而阻止T細(xì)胞克隆、擴(kuò)增[18]。PD-1信號(hào)通路導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生逃逸[19]。阻斷PD-1與PD-L1之間相互作用的抗體在多種腫瘤模型中顯示出良好的治療效果。例如：Nivolumab是一種抗PD-1受體的人源化IgG4型單克隆抗體，在非小細(xì)胞肺癌、腎癌、黑色素瘤患者治療中，生存期分別達(dá)到9.9月、22.4月以及16.8月；Pembrolizumab是另一種抗PD-1的人源化IgG4型單克隆抗體，在411例黑色素瘤患者參與的Ⅱ期臨床研究中，72%患者腫瘤縮小，緩解率達(dá)到34%。MPDL3280A是人源化IgG1抗PD-L1單克隆抗體，Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，證明對(duì)晚期膀胱癌具有明顯的抗腫瘤活性[20]。值得注意的是，近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)PD-1抑制劑在某些患者中起到反作用，加速癌癥的擴(kuò)散[21]，需要進(jìn)一步的探索。

細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白(CTLA-4)是一種抑制性免疫檢查點(diǎn)，可下調(diào)免疫應(yīng)答。CTLA-4在Treg中組成型表達(dá)，但活化后僅在常規(guī)T細(xì)胞上調(diào)[22]。CTLA-4與T細(xì)胞共刺激蛋白CD28同源，兩個(gè)分子在抗原呈遞細(xì)胞上分別結(jié)合CD80和CD86，CTLA-4與CD80和CD86結(jié)合的親和力高于CD28，從而使其能夠超過(guò)CD28的作用[23]。CTLA4向T細(xì)胞傳遞抑制信號(hào)，而CD28則傳輸刺激信號(hào)。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證明拮抗CTLA-4可增強(qiáng)細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，抑制腫瘤生長(zhǎng)。在小鼠腫瘤模型阻斷CTLA-4后，腫瘤生長(zhǎng)受到抑制，如卵巢癌、膀胱癌、腦癌、纖維肉瘤模型鼠，拮抗CTLA-4后腫瘤完全衰退或生長(zhǎng)延遲。目前靶向CTLA-4的抗體Ipilimumab已經(jīng)上市，通過(guò)對(duì)接受Ipilimumab治療的黑色素瘤患者的長(zhǎng)期觀察，發(fā)現(xiàn)約20%的患者仍然生存，有些患者生存期長(zhǎng)達(dá)10年,Tremelimumab抗體已進(jìn)入Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)，Tremelimumab抗腫瘤效應(yīng)仍在研究之中，特別是在腎臟、肺以及前列腺腫瘤中[24]。

T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(Tim-3)是一種Ⅰ型膜表面蛋白分子，主要在Th1細(xì)胞中表達(dá)，與天然型配體半乳糖凝集素9反應(yīng)參與適應(yīng)性負(fù)性免疫調(diào)節(jié)[25]。Tim-3也在單核-巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞以及樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)中表達(dá)，參與免疫調(diào)節(jié)；Tim-3在腫瘤浸潤(rùn)DC高表達(dá)，并可與配體高遷移率族蛋白1結(jié)合，通過(guò)阻斷Toll樣受體3、Toll樣受體7和Toll樣受體9及細(xì)胞質(zhì)中DNA和RNA相關(guān)的免疫反應(yīng)，抑制核酸介導(dǎo)的固有免疫效應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸，減弱治療效果[26]。在CT26結(jié)腸癌、4T1乳腺癌模型鼠中發(fā)現(xiàn)表達(dá)Tim-3和PD-1的CD8+T細(xì)胞表現(xiàn)出功能衰退表型[27]，臨床研究發(fā)現(xiàn)，晚期黑色素瘤患者表達(dá)Tim-3和PD-1的CD8+T細(xì)胞功能紊亂，拮抗Tim-3后，CD8+T細(xì)胞分泌IFN-γ、TNF的能力提升[28]。針對(duì)Tim-3的藥物MGB453處于臨床前研究中。

1.2 共刺激受體

CD40分子屬于腫瘤壞死因子受體超家族成員，是一種Ⅰ型跨膜糖蛋白。CD40是在抗原呈遞細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的共刺激分子，并且是抗原呈遞細(xì)胞激活所必需的。CD40與Th細(xì)胞表面的CD40L結(jié)合激活抗原呈遞細(xì)胞并誘導(dǎo)多種下游效應(yīng)[29]。在多種腫瘤細(xì)胞中，包括淋巴瘤、骨髓瘤、腎癌和卵巢癌等，CD40參與誘導(dǎo)腫瘤凋亡。CD40使APC能引發(fā)CD8+T細(xì)胞分化成CTL，殺傷腫瘤細(xì)胞。CP-870，893是一種全人源的CD40激動(dòng)抗體。臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，15名惡性胸膜間皮瘤患者接受CP-870，893治療的最大耐受劑量是0.15 mg/kg，一名患者腫瘤生長(zhǎng)受到明顯抑制，患者中位生存期為16.5個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期為6.3個(gè)月，有3名患者長(zhǎng)期生存，生存期分別達(dá)到了44個(gè)月、44個(gè)月和31個(gè)月[30]。

CD27屬于腫瘤壞死因子家族成員，它是產(chǎn)生和長(zhǎng)期維持T細(xì)胞免疫所必須的[31]。CD27與配體CD70結(jié)合，在調(diào)節(jié)B細(xì)胞活化和免疫球蛋白合成中起關(guān)鍵作用[32]。該受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)致NF-κB和MAPK8/JNK信號(hào)的激活。Varlilumab是一種新型CD27激動(dòng)抗體，可刺激CD27通路，在15名轉(zhuǎn)移型腎細(xì)胞癌患者的臨床試驗(yàn)中，1名患者出現(xiàn)部分反應(yīng)(78%收縮，無(wú)進(jìn)展生存期大于2.3年)，8例患者病情穩(wěn)定在3個(gè)月以上，其中1名患者無(wú)進(jìn)展生存期大于3.9年[33]。

腫瘤壞死因子受體2(TNFR2)是腫瘤壞死因子(TNF-a)的受體，主要表達(dá)于造血和內(nèi)皮細(xì)胞，已被發(fā)現(xiàn)是抗炎、免疫調(diào)節(jié)、防止LPS誘導(dǎo)的肺損傷和骨折愈合所必須的[34]。TNFR2信號(hào)傳導(dǎo)涉及轉(zhuǎn)錄因子核因子-κB(NF-κB)的動(dòng)員和核內(nèi)轉(zhuǎn)移，以促進(jìn)前體生存基因的轉(zhuǎn)錄。使用膜蛋白表達(dá)陣列實(shí)現(xiàn)靶標(biāo)的快速鑒定，觀察到一些TNFR2特異性抗體模擬物在人類Treg細(xì)胞中誘導(dǎo)IκBα降解，介導(dǎo)表達(dá)TNFR2的Jurkat T細(xì)胞中的NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)。NF-κB信號(hào)通路是T細(xì)胞活化的關(guān)鍵決定因素，并且涉及Treg介導(dǎo)的抑制活性的下調(diào)[35]。這些結(jié)果表明了TNFR2特異性激動(dòng)劑具有增強(qiáng)T細(xì)胞活性的作用，TNFR2是腫瘤免疫治療的潛在靶點(diǎn)[36]。

2 單一免疫療法應(yīng)用面臨的主要問(wèn)題

腫瘤的發(fā)展過(guò)程中，伴隨諸多利于腫瘤生長(zhǎng)的因素：持續(xù)的腫瘤抗原刺激，引起機(jī)體免疫耐受；腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中抑制性受體或配體分子高表達(dá)，引起T細(xì)胞處于耗竭狀態(tài)；諸多抑制性免疫檢查點(diǎn)分子如PD-L1、Tim3、CTLA-4等，共同促進(jìn)腫瘤的免疫逃逸；腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中Treg細(xì)胞也為腫瘤的生長(zhǎng)發(fā)揮作用。腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)多種信號(hào)分子(圖1)，共同影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展。因?yàn)槔谀[瘤逃避免疫系統(tǒng)監(jiān)視、殺傷的條件多樣，采取單一靶點(diǎn)的免疫治療策略，顧此失彼，為腫瘤的存活留下很大空間。如在乳腺癌患者中，采用HER2多肽疫苗治療，380名轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞患者中只有3%的患者有治療反應(yīng)[37]。采用疫苗免疫治療考慮到疫苗免疫后經(jīng)抗原遞呈細(xì)胞的加工遞呈，并引起T細(xì)胞激活，但抗原遞呈細(xì)胞的共刺激受體與配體結(jié)合產(chǎn)生的第二信號(hào)也是疫苗誘導(dǎo)T細(xì)胞激活的重要條件[38]，腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中高表達(dá)抑制性免疫檢查點(diǎn)，又使得激活的T細(xì)胞功能受抑制。目前，針對(duì)PD-1的單一療法在許多癌癥(乳腺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌)中的應(yīng)答率為20%或更低[39]，不同患者的良性反應(yīng)率不同，抗PD-1藥物的廣譜性受到挑戰(zhàn)。聯(lián)合免疫治療可以彌補(bǔ)單一療法治療的不足，當(dāng)藥物或疫苗出現(xiàn)免疫耐受，無(wú)法從自身解決這一問(wèn)題時(shí)，可通過(guò)干預(yù)其他靶點(diǎn)，發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用。

3 聯(lián)合免疫治療策略

3.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑與腫瘤疫苗的聯(lián)合應(yīng)用

腫瘤疫苗存在MHC限制性、有效率低、免疫耐受等問(wèn)題。腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中效應(yīng)T細(xì)胞的功能狀態(tài)也被作為疫苗產(chǎn)生治療效果的指標(biāo)之一。腫瘤的發(fā)生，伴隨著抑制性檢查點(diǎn)的高表達(dá)，如PD-L1、CTLA-4等，腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中Treg細(xì)胞高表達(dá)與免疫耐受相關(guān)，拮抗PD-L1/PD-1信號(hào)通路，可以抑制腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中的Treg細(xì)胞比例，逆轉(zhuǎn)耗竭型T細(xì)胞的功能[40]。這為拮抗抑制性檢查點(diǎn)與腫瘤疫苗聯(lián)合應(yīng)用提供了合理性。

圖1多種信號(hào)分子參與下的腫瘤生長(zhǎng)環(huán)境

在高致瘤性、免疫原性差的鼠黑色素瘤B16-BL6腫瘤模型鼠上，抗CTLA-4抗體與表達(dá)粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)的腫瘤細(xì)胞疫苗聯(lián)合應(yīng)用取得了良好的治療效果，聯(lián)合免疫治療根除腫瘤細(xì)胞率達(dá)到80%(68/85)，而單獨(dú)的免疫治療幾乎沒(méi)有效果。對(duì)聯(lián)合免疫治療根除瘤體的小鼠再次接種B16-BL6細(xì)胞，腫瘤不再生長(zhǎng)，證明CTLA-4的阻斷增強(qiáng)了小鼠T細(xì)胞活性及記憶作用，提高了對(duì)免疫原性差的腫瘤響應(yīng)能力[1]。用CTLA-4單抗與酪氨酸相關(guān)蛋白2(TRP2)免疫B16黑色素瘤模型鼠，提高了B16黑色素瘤內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞的比例，生存期延長(zhǎng)。拮抗CTLA-4可提高腫瘤內(nèi)效應(yīng)T細(xì)胞比例，降低Treg細(xì)胞的比例[2]，這為聯(lián)合應(yīng)用疫苗與CTLA-4單抗提供了理論支持。

動(dòng)物腫瘤模型實(shí)驗(yàn)證明，PD-1阻斷可增強(qiáng)疫苗的抗腫瘤活性。聯(lián)合GM-CSF和多種Toll樣受體激動(dòng)劑的疫苗(TEGVAX)免疫荷瘤鼠可引起腫瘤組織內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤內(nèi)PD-L1表達(dá)升高，但腫瘤沒(méi)有完全消退，而聯(lián)合應(yīng)用TEGVAX和PD-1阻斷性抗體，可以使腫瘤消退[3]。胰腺導(dǎo)管腺癌模型鼠采用GM-CSF疫苗治療，上調(diào)了癌細(xì)胞表面的PD-L1表達(dá)，聯(lián)合拮抗PD-1，顯著改善了小鼠的存活率[41]。這些結(jié)果表明PD-1阻斷可以增強(qiáng)疫苗的抗腫瘤作用。將免疫原性卵清蛋白(OVA)肽注射腫瘤，拮抗PD-1，21天后，腫瘤組織內(nèi)對(duì)OVA肽有響應(yīng)的CD8+T細(xì)胞比例升高[42]。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑與疫苗的聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)了單一檢查點(diǎn)抑制劑或疫苗免疫治療的不足，為腫瘤治療提供了一個(gè)新的方向。

3.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合應(yīng)用

動(dòng)物模型研究表明，PD-1和TIM-3途徑的雙重靶向治療，可改善CD8+T細(xì)胞應(yīng)答，對(duì)慢性病毒感染的控制和腫瘤生長(zhǎng)的抑制，體現(xiàn)出顯著的效果[4]。對(duì)CT26、4T1和B16F10荷瘤鼠體內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)中CD8+T細(xì)胞表型及數(shù)目進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)共表達(dá)PD-1和TIM-3的CD8+TIL占大多數(shù)，且出現(xiàn)了T細(xì)胞功能障礙，IL-2、TNF和IFN-γ的產(chǎn)生受損。在CT26腫瘤模型鼠上單獨(dú)拮抗TIM-3幾乎沒(méi)有效果，單獨(dú)使用抗PD-L1的治療雖然有延遲腫瘤生長(zhǎng)的趨勢(shì)，但沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而抗PD-1和Tim-3的聯(lián)合治療顯著抑制腫瘤生長(zhǎng)，50%的小鼠顯示腫瘤完全消退[4]。聯(lián)合拮抗PD-1和TIM3的臨床試驗(yàn)中，免疫組化分析肝癌患者PD-1和TIM3的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)PD-1在肝癌組織中的表達(dá)高于腫瘤鄰近組織和肝硬化組織，TIM3的表達(dá)也出現(xiàn)類似的情況，且PD-1和TIM-3的表達(dá)之間存在顯著的正相關(guān)[43]，這為聯(lián)合PD-1和TIM-3拮抗提供了理論的可行性，臨床實(shí)驗(yàn)有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

研究分析鼠源CT26結(jié)腸癌和ID8-VEGF卵巢癌模型鼠PD-1和CTLA-4相互作用情況，發(fā)現(xiàn)2/3的CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞表達(dá)PD-1，而另外1/3的CD8+TIL共表達(dá)PD-1和CTLA-4，雙陽(yáng)性(PD-1+CTLA-4+)CD8+TIL具有比單陽(yáng)性(PD-1+或CTLA-4+)TIL更嚴(yán)重的功能障礙特征。阻斷PD-1和CTLA-4可以使CD8+TIL功能障礙逆轉(zhuǎn)，并使2/3的荷瘤小鼠產(chǎn)生了抗腫瘤反應(yīng)。體外雙重阻斷PD-1+CTLA-4+CD8+TIL引起CT26細(xì)胞的衰退，體內(nèi)雙重拮抗引起腫瘤特異性CD4+和CD8+T效應(yīng)細(xì)胞增殖能力的提升，細(xì)胞因子釋放并減少了腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中的Treg細(xì)胞[5]。轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者采用Ipilimemab和Nivolumab聯(lián)合治療，72名患者中44人有良好的響應(yīng)，單獨(dú)采用Ipilimumab治療的37名患者只有4人體現(xiàn)出治療效果，也證明了聯(lián)合治療的病人無(wú)進(jìn)展生存期比單獨(dú)采用Ipilimemab治療生存期要長(zhǎng)[6]。

綜上所述，免疫檢查點(diǎn)阻斷療法存在多種組合選擇，組合策略取決于它們的相關(guān)性與協(xié)同作用效果。

3.3 聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑與免疫刺激性抗體

胰腺癌患者采用PD-L1和CTLA-4的聯(lián)合阻斷治療效果不明顯，對(duì)胰腺癌的治療，需要采用其他聯(lián)合免疫治療策略并驗(yàn)證治療效果。鼠源胰腺癌腫瘤模型鼠中阻斷PD-L1不能引起脾臟INF-γ升高，但在CD40激動(dòng)性抗體作用下，模型鼠對(duì)免疫檢查點(diǎn)阻斷的敏感性升高，腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中Th1細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)，細(xì)胞毒性浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞數(shù)目上升，免疫細(xì)胞將腫瘤細(xì)胞與正常組織隔離。模型鼠免疫CD40激動(dòng)性抗體后，促進(jìn)了APC成熟，記憶性T細(xì)胞擴(kuò)增，并引起PD-L1 mRNA在腫瘤和脾臟中表達(dá)水平升高，結(jié)合αCD40與PD-L1阻斷引起脾臟IFN-γ表達(dá)升高，抗腫瘤免疫功能增強(qiáng)，整體存活率提高，優(yōu)于單一治療[7]。

CD137作為TNF受體超家族的成員[44]，它的表達(dá)可激活T細(xì)胞和NK細(xì)胞，與PD-1拮抗相聯(lián)合，能發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用。在B16F10黑色素瘤模型鼠上聯(lián)合拮抗CD137與PD-1、PD-1與LAG3，結(jié)果顯示同時(shí)阻斷CD137與PD-1對(duì)腫瘤的抑制作用最明顯，且對(duì)體積較大的腫瘤發(fā)揮了抑制作用。MC38結(jié)腸癌模型鼠上聯(lián)合拮抗CD137與PD-1也體現(xiàn)出抗腫瘤作用的協(xié)同性。對(duì)協(xié)同作用機(jī)制的分析，在IFN-γ與CD8+T細(xì)胞缺失的條件下，聯(lián)合CD137與PD-1拮抗對(duì)B16F10的抑制作用消失，說(shuō)明IFN-γ與CD8+T細(xì)胞是CD137與PD-1拮抗的效應(yīng)細(xì)胞因子和效應(yīng)細(xì)胞。CD137與PD-1拮抗的協(xié)同作用還體現(xiàn)在CD137和PD-1聯(lián)合拮抗治療后CD8+TIL的CD137、PD-1的表達(dá)水平升高，腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中CD8+T/Treg細(xì)胞比例上調(diào)，效應(yīng)T細(xì)胞與記憶T細(xì)胞分化被誘導(dǎo)，抗原特異性CTL效應(yīng)增強(qiáng)，肝臟中酶活力提升等[8]。雖然CD137調(diào)節(jié)刺激信號(hào)仍處于臨床評(píng)估的早期階段，CD137和PD-L1/PD-1聯(lián)合免疫的臨床治療效果未知，但從腫瘤模型鼠評(píng)價(jià)的效果來(lái)看，有必要做進(jìn)一步的臨床評(píng)價(jià)。

總體來(lái)說(shuō)，聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)與共刺激受體可以發(fā)揮機(jī)體廣泛的免疫效應(yīng)，產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用，是聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)之外的腫瘤免疫治療新途徑。

3.4 聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑與細(xì)胞因子拮抗劑

腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)也需要細(xì)胞因子的參與，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些細(xì)胞因子對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)起到促進(jìn)作用，比如IL-6、IL-17A等。

胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)的研究發(fā)現(xiàn)，IL-6下游信號(hào)在PDAC起源和進(jìn)展中至關(guān)重要，IL-6/STAT3軸可以同時(shí)促進(jìn)免疫抑制細(xì)胞的擴(kuò)增或改變T細(xì)胞亞群的平衡[45]。對(duì)PDAC患者的臨床分析發(fā)現(xiàn)，IL-6表達(dá)水平越高，患者總體生存率越低，腫瘤的增值、侵襲能力相應(yīng)提升[46]。鼠源胰腺癌MT5和Panc02腫瘤模型鼠上聯(lián)合拮抗IL-6和PD-L1，腫瘤生長(zhǎng)受抑制，腫瘤內(nèi)CD8+T細(xì)胞數(shù)量比單獨(dú)拮抗高。Panc02腫瘤模型鼠上耗竭CD8+T細(xì)胞而不是CD4+T細(xì)胞，聯(lián)合拮抗的抗腫瘤作用喪失。IL-6R和PD-L1的聯(lián)合阻斷增加了CD3+細(xì)胞浸潤(rùn)到KPC-Brca2小鼠的PDAC腫瘤中，模型鼠生存期延長(zhǎng)[9]。臨床研究可以進(jìn)一步評(píng)價(jià)聯(lián)合PD-L1拮抗是否可以提高腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中的T細(xì)胞浸潤(rùn)，T細(xì)胞表型的變化，以及臨床治療效果。

IL-17A是與乳腺癌預(yù)后不良相關(guān)的促炎細(xì)胞因子,IL-17A的抑制可增加腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒性，并有助于抑制小鼠結(jié)腸癌和肺癌生長(zhǎng)[47]。免疫組化分析ER陰性的乳腺癌患者腫瘤組織中IL-4A和PD-L1高表達(dá)，且正相關(guān)。IL-17A通過(guò)ER-陰性乳腺癌細(xì)胞系、單核細(xì)胞和DC中的ERK磷酸化促進(jìn)PD-L1表達(dá)。ER-陰性乳腺癌模型鼠上靶向IL-17A引起PD-L1在ER陰性乳腺癌細(xì)胞系組織中表達(dá)降低。單獨(dú)靶向IL-17A抑制腫瘤的生長(zhǎng)，但小鼠生存期沒(méi)有延長(zhǎng)，提高拮抗IL-17A的藥物劑量雖然抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用明顯，但引起一定的副作用，而聯(lián)合拮抗PD-L1引起小鼠生存率與對(duì)照相比提高了70%,說(shuō)明PD-L1拮抗有效引發(fā)抗腫瘤免疫應(yīng)答且對(duì)IL-17A的靶向是必需的[10]。

綜上所述，一些細(xì)胞因子的高表達(dá)可促進(jìn)PD-L1的表達(dá)，聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)與細(xì)胞因子拮抗也可以發(fā)揮高效的抗腫瘤作用。

3.5 聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑與信號(hào)通路抑制劑

MEK是Ras通路突變的腫瘤和正常T細(xì)胞的關(guān)鍵信號(hào)組成部分，有絲分裂原活化蛋白激酶(MAPK)激酶(MEK)的靶向抑制可以誘導(dǎo)在Ras途徑突變活化的腫瘤消退，但難以根除[48]。將MEK抑制與抗PD-L1組合，導(dǎo)致協(xié)同和持久的腫瘤消退，單獨(dú)的一種藥物效果不明顯。CT26模型鼠采用MEK抑制劑誘導(dǎo)，引起腫瘤CD8+TILs顯著升高，且CD8+T細(xì)胞表型發(fā)生變化，PD-1的表達(dá)降低。采用MEK抑制劑和PD-L1拮抗劑觀察到顯著的抗腫瘤作用，包括腫瘤的完全消退[11]。

針對(duì)MAPK和PI3K途徑與PD-1阻斷在黑色素瘤治療的研究中發(fā)現(xiàn)，短期BRAF和MEK的雙重拮抗聯(lián)合PD-1的阻斷增強(qiáng)腫瘤組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤生長(zhǎng)受到抑制，CD8+T細(xì)胞耗竭，協(xié)同作用消失[11]。在B16F10小鼠模型中，采用MEK抑制劑可顯著促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡并抑制細(xì)胞增殖，同時(shí)，改善了Tim-3的表達(dá)，并引起CD8+T細(xì)胞的減少，聯(lián)合Tim-3抗體通過(guò)刺激CD8+T細(xì)胞增強(qiáng)抗腫瘤免疫力，聯(lián)合治療產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用[12]。

3.6 聯(lián)合腫瘤疫苗與化療藥物

研究表明，化療藥物可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)揮抗腫瘤免疫反應(yīng)，通過(guò)提高腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中效應(yīng)T細(xì)胞的浸潤(rùn)，發(fā)揮抗腫瘤作用[49]。化療藥物與引起T細(xì)胞活化的免疫治療在小鼠間皮瘤模型發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用[50]。化療藥物在腫瘤微環(huán)境中起到調(diào)節(jié)作用，與疫苗聯(lián)合使用，可進(jìn)一步增強(qiáng)疫苗的治療效果。有研究表明，環(huán)磷酰胺可導(dǎo)致小鼠和人Treg細(xì)胞數(shù)目降低，促進(jìn)疫苗發(fā)揮抗腫瘤作用[51]。臨床研究中，環(huán)磷酰胺減少腎細(xì)胞癌患者Treg細(xì)胞數(shù)目，沒(méi)有提高疫苗的治療效果[52]，但在卵巢癌患者中，環(huán)磷酰胺的使用增強(qiáng)了患者對(duì)p53 SLP疫苗的反應(yīng)[13]。一些化療藥物影響髓系抑制性細(xì)胞的活性從而促進(jìn)腫瘤特異性免疫反應(yīng)。吉西他濱可消除各種癌癥小鼠模型中的髓系抑制性細(xì)胞和Treg細(xì)胞，在卵巢癌患者中也證實(shí)了這種效應(yīng)，聯(lián)合拮抗CD40和吉西他濱的組合治療引起胰腺癌患者腫瘤消退[14]。還有一些化療藥物可以促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中效應(yīng)型細(xì)胞因子的產(chǎn)生，順鉑可誘導(dǎo)Ⅰ型IFN的產(chǎn)生，將腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境中的骨髓細(xì)胞轉(zhuǎn)化為利于抗腫瘤免疫應(yīng)答的表型[53]，疫苗聯(lián)用順鉑治療，疫苗誘導(dǎo)腫瘤特異性T細(xì)胞產(chǎn)生，順鉑促進(jìn)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡的TNF等細(xì)胞因子產(chǎn)生，在協(xié)同作用下引起腫瘤消退[15]。

以上例證說(shuō)明疫苗與化療藥物聯(lián)用具有可行性，并取得較好的治療效果。目前，疫苗與化療藥物聯(lián)用，存在多種組合的可能性，在治療中，需要廣泛檢測(cè)免疫相關(guān)的生物標(biāo)志物，根據(jù)實(shí)際選擇最佳組合方案。

4 展 望

聯(lián)合免疫治療策略通過(guò)激活免疫信號(hào)通路提高免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的響應(yīng)能力，彌補(bǔ)了單一治療的不足。腫瘤發(fā)生過(guò)程中，找尋不同信號(hào)通路的相關(guān)性，可為免疫治療策略提供參考。目前的免疫治療組合主要選擇PD-L1/PD-1與其他免疫檢查點(diǎn)或共刺激受體。不同免疫治療策略的選擇在腫瘤模型鼠上評(píng)價(jià)產(chǎn)生一定的治療效果，但用于人體仍存在問(wèn)題，需要進(jìn)一步的臨床考察。腫瘤的發(fā)生也存在一定的個(gè)體差異，需要針對(duì)個(gè)人采取個(gè)性化的免疫治療手段。對(duì)于目前出現(xiàn)的單抗藥物療效差、副作用等問(wèn)題，采用聯(lián)合免疫治療前景廣闊，未來(lái)腫瘤免疫治療的發(fā)展方向見(jiàn)圖2。

圖2腫瘤聯(lián)合免疫治療發(fā)展趨勢(shì)[54]