熊偉律 胡新娥 沈吉 陳文顯

313000 湖州市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

下肢深靜脈血栓可能引起肺栓塞，故臨床十分重視。其中，小腿肌間靜脈血栓是其最常見的類型，患者癥狀和體征不明顯，發(fā)病隱匿，極易導(dǎo)致漏診或誤診[1]。近年來，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生意識的增強(qiáng)，小腿肌間靜脈血栓引起了臨床醫(yī)生越來越多的關(guān)注。目前，對小腿肌間靜脈血栓是否需要治療在臨床上尚存在一定的爭議[2]。急、慢性血栓常是臨床醫(yī)生決定是否治療或選擇治療方法的重要參考依據(jù)。彩色多普勒超聲作為一種簡單、便捷、重復(fù)性高的檢查手段，對小腿肌間靜脈血栓的診斷率可達(dá)90%以上[3]。筆者通過比較急、慢性小腿肌間靜脈血栓彩色多普勒超聲的聲像特征，以期為臨床醫(yī)生提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年11月至2016年11月在我院就診，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈未發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，但術(shù)后由于各種原因復(fù)查發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓的患者60例作為急性血栓組，其中男36例，女 24 例，年齡 41～75（58.5±13.0）歲；共發(fā)現(xiàn)血栓 94處，其中位于左小腿55處，右小腿39處。另外選取彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓但臨床未予任何治療，6個月后復(fù)查的60例患者作為慢性血栓組，其中男 34 例，女 26 例，年齡 39～78（60.1±14.4）歲；共發(fā)現(xiàn)血栓87處，其中位于左小腿43處，右小腿44處。兩組患者均排除血液系統(tǒng)、血管系統(tǒng)以及全身結(jié)締組織系統(tǒng)疾病及臨床綜合征。兩組患者性別、年齡、血栓分布部位比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 使用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號L9－3，頻率5.0MHz。檢查時囑患者充分暴露下肢小腿部分，暴露時防止褲腳或患者的手壓迫近心段下肢深靜脈，囑患肢膝關(guān)節(jié)稍彎曲，髖關(guān)節(jié)稍外展或內(nèi)旋，小腿肌肉自然放松，用探頭自下而上，自內(nèi)而外全面掃查小腿，掃查時盡量多涂耦合劑，使探頭輕輕接觸皮膚，發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓后測量血栓的寬度、長度，觀察血栓的回聲、血栓內(nèi)是否有光點(diǎn)移動、血栓內(nèi)是否有鈣化、彩色多普勒檢查血栓內(nèi)是否有血流信號，血栓周圍血管壁是否增厚、回聲是否增強(qiáng)、與血栓的境界是否清晰。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

急性血栓組血栓寬度大于慢性血栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組血栓長度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。急性血栓組血栓回聲以低回聲為主，而慢性血栓組以不均回聲和高回聲為主，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；慢性血栓組血栓內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶的情況較急性血栓組多，顯示血流信號的概率也較急性血栓組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組血栓內(nèi)有無光點(diǎn)移動比較則無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。在血栓周圍血管壁聲像特征方面，慢性血栓組表現(xiàn)為血管壁明顯增厚，回聲增強(qiáng)，與血栓境界不清晰，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者小腿肌間靜脈血栓大小比較（mm）

表2 兩組患者小腿肌間靜脈血栓聲像特征[處（%）]

表3 兩組患者周圍血管壁聲像特征[處（%）]

3 討論

小腿肌間靜脈血栓被報道至今已有40多年[4]。小腿肌間靜脈靜脈瓣數(shù)量少，血流緩慢，血液處于高凝滯狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、術(shù)后等因素導(dǎo)致凝血因子激活，抗凝血因子活性降低，血小板在血管內(nèi)異常凝集，導(dǎo)致血栓的發(fā)生。小腿肌間靜脈血栓的發(fā)生常早于下肢深靜脈主干血栓，以腓腸肌間靜脈及比目魚肌間靜脈發(fā)生率最高[5]。急性小腿肌間靜脈血栓發(fā)病隱匿，程度較輕，但其發(fā)病率極高。有報道稱下肢骨折后其發(fā)病率可達(dá)40%[6]，又有報道稱其誘發(fā)肺栓塞的發(fā)生率是0%～33%[7]，在臨床上存在極高的風(fēng)險，近年來得到了越來越高的關(guān)注。彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確、高效的發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，并鑒別其急、慢性，有著重要的臨床價值。

早期血栓其主要成分為血小板、纖維素和少量白細(xì)胞，超聲檢查常呈現(xiàn)為靜脈腔內(nèi)團(tuán)塊樣低回聲，致使靜脈管腔增寬，與本研究中急性血栓的特點(diǎn)一致，有報道稱小腿肌間靜脈血栓寬度＞5mm時，其向近端進(jìn)展或發(fā)生肺栓塞的概率增高[8]，需引起臨床醫(yī)生的警惕。隨著時間的推移血栓成分逐漸被肉芽組織替代并漸漸機(jī)化成纖維組織，致使血栓的回聲逐漸變成不均勻回聲或高回聲，有時血栓內(nèi)進(jìn)一步機(jī)化以及鈣化導(dǎo)致在聲像圖上出現(xiàn)強(qiáng)回聲斑，符合本研究中慢性血栓的聲像改變。血栓的脫水、機(jī)化使其寬度隨之縮小，寬度的縮小也是慢性血栓較急性血栓的一大特征。由于血栓體堵塞靜脈腔，急性肌間靜脈血栓在彩色多普勒下血流信號變細(xì)或完全消失。隨著血栓的干涸，其間出現(xiàn)裂隙，新生的內(nèi)皮細(xì)胞逐漸附蓋裂隙邊緣，形成再通腔隙，彩色多普勒檢查時出現(xiàn)細(xì)條狀、星點(diǎn)狀及“雙軌樣”的再通血流信號，在血管周圍也可見側(cè)支或交通支血流信號，因此在本研究中慢性血栓組彩色血流信號的顯示率高于急性血栓組。小腿肌間靜脈血栓形成至機(jī)化的過程中，血栓周圍血管壁不斷受到各種炎癥刺激，導(dǎo)致血管壁增厚，回聲增強(qiáng)，隨著肉芽組織自血管壁伸入并取代血液成分，使得慢性血栓與周圍血管壁的境界在超聲下變得模糊。

綜上所述，彩色多普勒超聲的聲像特征與小腿肌間靜脈血栓發(fā)生、發(fā)展的病理過程存在多方面的密切聯(lián)系[9]，能較好的反應(yīng)其不同階段的特點(diǎn)，能作為判斷小腿肌間靜脈血栓急、慢性的良好工具。本研究僅觀察了急性和慢性小腿肌間靜脈血栓的聲像特征，在臨床應(yīng)用等方面還需進(jìn)一步研究。