張家瑋 余婷 黃纓

〔摘要〕 國(guó)家級(jí)名醫(yī)劉云鵬教授認(rèn)為不孕癥的發(fā)生濕寒熱邪侵襲為標(biāo)，肝脾腎功能失調(diào)為本，臨床靈活運(yùn)用清熱利濕法、清熱化瘀法、溫經(jīng)活血法、補(bǔ)腎養(yǎng)血法、舒肝健脾法、脾腎雙補(bǔ)法六法治療不孕癥，臨床療效滿意。

〔關(guān)鍵詞〕 不孕癥；清熱利濕；清熱化瘀；溫經(jīng)活血；劉云鵬

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R271.14 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.014

〔Abstract〕 Professor Liu Yunpeng， a famous doctor in China， believes that the developmentof infertility is associated withthe invasion of dampness， coldness， heat， and pathogens as manifestation and liver， spleen， and renaldysfunction as the root cause. A satisfactory clinical outcome can be achieved by the flexible use of the heat-clearing anddiuresis-promoting， heat-clearing andblood stasis-removing， meridian-warming and blood circulation-activating， kidney-tonifying and blood-nourishing， liver-soothing and spleen-strengthening， and spleen-and kidney-tonifying methods in clinical practice.

〔Keywords〕 infertility； heat-clearing and diuresis-promoting； heat-clearing and blood stasis-removing； meridian-warming and blood circulation-activating； Liu Yunpeng

不孕癥的發(fā)病率為10%～15%[1]，而引起不孕的因素眾多，且治療不孕癥難度大，現(xiàn)這一疾病業(yè)已成為嚴(yán)重影響育齡婦女身心健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。劉云鵬是首批湖北中醫(yī)大師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批、第四批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。劉老師行醫(yī)濟(jì)世80余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[3]，治療不孕癥效果顯著，現(xiàn)將劉老師治療不孕癥經(jīng)驗(yàn)整理并介紹如下以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 濕寒熱邪侵襲為標(biāo)

風(fēng)寒暑濕燥火均可致病，如《素問(wèn)·至真要大論》言：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”[4]。但劉老師認(rèn)為就不孕癥而言，濕、寒、熱三邪最能致病。濕為陰邪，濕性趨下，易傷陰位[5]。外濕侵襲機(jī)體后，循經(jīng)下注，滯留下焦胞宮導(dǎo)致盆腔感染、輸卵管粘連或堵塞等問(wèn)題均可造成不孕。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣[6]，其性收引?，F(xiàn)代女性為追求時(shí)尚，在飲食及著裝上貪涼，導(dǎo)致女性易于感受寒邪。寒邪侵襲胞宮后不僅會(huì)引起痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物而導(dǎo)致繼發(fā)不孕，亦可使沖任胞宮失于溫煦而不得載胎、養(yǎng)胎。熱為陽(yáng)邪，其性番灼，易耗氣動(dòng)血。熱邪結(jié)聚沖任胞宮，使氣血壅滯，胞脈不通以致不得受孕；亦可見(jiàn)孕后因熱邪擾動(dòng)，迫血妄行而發(fā)為胎動(dòng)不安、胎漏等使妊娠不能善終。臨床中單一邪氣致病較為少見(jiàn)，而多見(jiàn)濕熱相合或寒濕互結(jié)而引起不孕，可見(jiàn)濕、寒、熱三邪中濕邪是主要的致病因素。因此劉老師又言：“外感因素以寒、濕、熱之邪為主，尤以濕多見(jiàn)。”[7]

1.2 肝脾腎功能失調(diào)為本

不孕癥的病位雖然在胞宮，但劉老師認(rèn)為究其本源，不孕與肝脾腎失調(diào)密切相關(guān)。腎藏精，主生殖[8]。腎精為生殖活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精不足則卵泡不能成熟、胞宮發(fā)育不全；腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰則胞宮失于溫煦，生殖機(jī)能低下；腎陰由腎精所化，腎陰虛耗則沖任、胞宮失養(yǎng)不能載胎。以上腎的虛損性病機(jī)均有礙沖任胞宮生發(fā)氤氳之氣而不能受精成孕。即《圣濟(jì)總錄·婦人無(wú)子》言：“論曰，婦人無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也”[9]。女子以肝為先天[10]，劉老師認(rèn)為婦人不孕多責(zé)之于肝。肝郁氣滯，氣不行津，津聚成痰，痰膈胞宮；氣為血之帥，氣滯無(wú)以行血，血瘀胞宮；氣滯日久，郁而生熱，濕邪外襲與熱相結(jié)循肝經(jīng)下注灼傷沖任。以上肝失調(diào)達(dá)所形成的痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物均可造成不孕。脾為后天之本，氣血生化之源，與肝腎協(xié)同參與女性的生殖活動(dòng)。肝脾同居中焦，肝木乘克脾土則發(fā)為肝郁脾虛之侯；脾為后天之本[11]，腎為先天之本，二者生理上相互資生，病理上相互影響。腎虛則無(wú)以溫煦脾土，脾虛則無(wú)以滋養(yǎng)腎水，久而發(fā)為脾腎兩虛之侯。以上病理變化均有可能出現(xiàn)帶下及月經(jīng)的異常繼而不孕。

2 辨治六法

劉老師在正確認(rèn)識(shí)不孕病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，形成了標(biāo)本兼顧的治療思路，以祛邪治標(biāo)，以調(diào)補(bǔ)治本。并據(jù)此思路總結(jié)出治療不孕癥的治法與常用方藥。

2.1 清熱利濕法

經(jīng)期、產(chǎn)后血室正開(kāi)，房事不節(jié)致濕熱內(nèi)侵；或素有帶下病，濕熱蘊(yùn)結(jié)，流注沖任，使沖任不得相資，胎孕難成。治宜清熱利濕。適用于不孕癥見(jiàn)帶下量多色黃，味臭，陰癢，舌紅苔黃膩，脈弦滑之濕熱下注患者。方用止帶湯加減。藥用：豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，茵陳12 g，滑石20 g，通草10 g，黃柏12 g，梔子10 g。

2.2 清熱化瘀法

經(jīng)期、產(chǎn)后或流產(chǎn)后，不慎感熱，血遇熱成瘀；胞宮瘀血留滯，久郁化熱，瘀熱阻滯胞脈，兩精不能結(jié)合，以致不孕。治宜清熱化瘀。適用于不孕癥見(jiàn)少腹疼痛或腰痛，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)之濕熱瘀結(jié)患者。方用柴枳敗醬湯加減。藥用：柴胡10 g，炒枳實(shí)12 g，赤白芍各15 g，炙甘草6 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，丹參20 g，香附12 g，川牛膝12 g，紅藤20 g，敗醬草20 g，酒大黃6 g。

2.3 溫經(jīng)活血法

經(jīng)期、產(chǎn)后或流產(chǎn)后，不慎感寒，血遇寒成瘀，血行不暢，瘀血阻滯胞脈，兩精不能結(jié)合，以致不孕。治宜溫經(jīng)活血。適用于不孕癥見(jiàn)小腹冷痛，得溫痛減，手足厥冷，乏力，經(jīng)暗有塊，舌淡苔白，脈沉之寒凝血瘀患者。方用少腹逐瘀湯加減。藥用：小茴香12 g，干姜10 g，延胡索20 g，川楝子12 g，五靈脂15 g，沒(méi)藥15 g，川芎10 g，肉桂6 g，赤芍15 g。

2.4 補(bǔ)腎養(yǎng)血法

先天稟賦不足，或墮胎小產(chǎn)，房勞不節(jié)損傷腎氣精血，胞脈失養(yǎng)，不能攝精成孕。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血。適用于久婚不孕，月經(jīng)后期或量少，腰膝酸痛，舌淡苔薄，脈沉細(xì)之精虛血少患者。方用益五合方加減。藥用：當(dāng)歸12 g，川芎10 g，熟地黃12 g，白芍15 g，丹參20 g，香附12 g，白術(shù)15 g，益母草12 g，茺蔚子12 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，枸杞子15 g，車(chē)前子10 g，五味子10 g。

2.5 舒肝健脾法

精神抑郁，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，氣血生化乏源，血海不充，可致閉經(jīng)、崩漏、月經(jīng)不調(diào)等，乃至不孕。治宜舒肝健脾。適用于不孕癥見(jiàn)經(jīng)前乳房脹痛，情緒急躁，常呃逆嘆息，食納欠佳，大便偏稀，舌淡苔薄黃，脈弦數(shù)之肝郁脾虛患者。方用調(diào)經(jīng)I號(hào)加減。藥用：柴胡10 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，香附12 g，郁金10 g，川芎10 g，益母草15 g。

2.6 脾腎雙補(bǔ)法

憂思、飲食不節(jié)、悲傷、驚恐過(guò)度，損傷脾腎，充任失養(yǎng)，不能攝精成孕，而導(dǎo)致不孕。治宜脾腎雙補(bǔ)。適用于孕早期腰痛，小腹或墜或痛，胎動(dòng)下血，舌淡苔薄，脈沉弱無(wú)力之脾腎兩虛先兆流產(chǎn)患者。亦可用于滑胎患者的孕前及孕后的預(yù)防治療。方用固胎湯加減。藥用：黨參30 g，炒白術(shù)30 g，扁豆15 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g，熟地黃30 g，山茱萸15 g，杜仲12 g，枸杞子15 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，炒白芍30 g。

3 典型案例

史某，女，24歲，已婚。初診：2006年11月16日?；楹?年未孕，月經(jīng)2月余未潮。末次月經(jīng)2006年9月9日，量中，色黯，夾小血塊?？滔掳Y見(jiàn)：心情抑郁，乳房脹痛，胸悶，偶感腹痛，精神睡眠差，納食可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦，78次/min。自測(cè)尿HCG（-）。排卵監(jiān)測(cè)、子宮輸卵管造影，抗精子抗體等檢查未見(jiàn)明顯異常。證屬肝郁氣滯血瘀證，治以疏肝健脾、活血調(diào)經(jīng)，方用調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)方加味：柴胡9 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，甘草3 g，香附3 g，郁金9 g，川芎9 g，益母草15 g，絡(luò)石藤20 g，王不留行15 g，懷牛膝12 g，蘇木15 g，澤蘭15 g，14劑。

二診：2006年11月30日。月經(jīng)未潮，乳房脹痛較前緩解，帶下色黃，有臭味，舌紅苔黃，脈弦滑。守上方加蒲公英30 g，敗醬草30 g，白花蛇舌草30 g，7劑。

三診：2006年12月7日。月經(jīng)昨日來(lái)潮，量中等，色紅，夾少許血塊，腰酸痛，舌淡暗苔白，脈弦滑。正值經(jīng)期，仍有瘀血之象，治以活血通經(jīng)之法，方選益母生化湯加味。藥用：當(dāng)歸24 g，川芎9 g，桃仁9 g，甘草6 g，炮姜6 g，益母草15 g，菟絲子15 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，茜草炭10 g，烏賊骨15 g，7劑。

四診：2006年12月14日。月經(jīng)昨日盡，量中等，色紅，夾少許血塊，經(jīng)行較順暢，偶有腰酸痛。舌紅苔薄白，脈弦。治以補(bǔ)腎養(yǎng)血，方選益五合方。藥用：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，熟地黃12 g，白芍10 g，丹參20 g，白術(shù)9 g，茺蔚子12 g，香附10 g，益母草15 g，覆盆子10 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g，車(chē)前子10 g，五味子9 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，14劑?；颊呃^服此方加減30余劑后，因月經(jīng)到期未潮，測(cè)尿HCG（+）。

按語(yǔ)：“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”[12]，此案中患者不孕與月經(jīng)后期并見(jiàn)，二者皆由肝郁不舒所致，因此不妨從調(diào)經(jīng)著手以助孕。劉老師自擬調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)方治療，方在逍遙散的基礎(chǔ)上加減而來(lái)，用逍遙散疏肝扶脾，加香附、郁金增強(qiáng)疏肝行氣之力，川芎、益母草行氣活血調(diào)經(jīng)，另加絡(luò)石藤、王不留行、懷牛膝、蘇木、澤蘭以增強(qiáng)活血通經(jīng)之力；二診患者見(jiàn)帶下色黃、有臭味等濕熱下注之癥，仍以前方加味蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草兼以清熱利濕；三診患者月經(jīng)已潮，但仍有瘀血之癥，方擬益母生化湯加味。此方由生化湯加味益母草而成，以通因通用之法調(diào)暢經(jīng)血，同時(shí)輔以茜草炭、烏賊骨，取其行中有收之意；四診時(shí)，患者月經(jīng)已盡，因接近排卵期，當(dāng)以補(bǔ)腎養(yǎng)血助孕為要。方用益五合方加味，方中四物湯合丹參養(yǎng)血活血，另配五子衍宗丸補(bǔ)益腎精以種子。全方點(diǎn)睛之處在于白術(shù)與香附同用。香附為“氣病之總司，女科之主帥”[13]，用以疏肝理氣開(kāi)郁；白術(shù)健脾以益生化之源，二藥同用肝脾同調(diào)。諸藥共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)肝健脾之效。此案體現(xiàn)了劉老師祛邪與調(diào)補(bǔ)并重的治療思路，以調(diào)經(jīng)著手，再祛散外來(lái)之邪，最后行助孕之功。藥后經(jīng)水調(diào)暢，外邪得散，精血充沛，孕育自成。

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