柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后癲癇的隨機(jī)單盲對(duì)照研究

劉超　王中琳

摘要 目的：觀察柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)腦卒中后癲癇的臨床療效，并評(píng)價(jià)其對(duì)外周血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度的影響。方法：選取2015年1月至2016年9月山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院收治的腦卒中后癲癇患者50例納入研究，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，對(duì)照組在基礎(chǔ)上加用丙戊酸鈉緩釋片，觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用柴胡加龍骨牡蠣湯，1劑/d，200 mL煎服，早晚溫服分服。2組均連續(xù)治療16周，觀察治療前后2組患者臨床療效、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer評(píng)分及BBS評(píng)分）、癲癇發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、腦電圖指標(biāo)以及NSE濃度變化。結(jié)果：1）治療結(jié)束后觀察組臨床總有效率88%，與對(duì)照組68%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組。2）治療至第4周時(shí)2組Fugl-Meyer評(píng)分和BBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），直至治療第16周時(shí)觀察組Fugl-Meyer評(píng)分、和BBS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；3）治療后2組患者癲癇發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、均較治療前減少，其中觀察組改善的幅度較對(duì)照組明顯（P<0.05）；治療至第4周時(shí)2組癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），直至治療第16周時(shí)觀察組上述治療改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；4）治療至第4周時(shí)2組外周血NSE濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），直至治療第16周時(shí)觀察組NSE濃度明顯較對(duì)照組下降（P<0.05）。結(jié)論：柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)腦卒中后癲癇發(fā)作理想療效，其作用機(jī)制可能與下調(diào)外周血NSE濃度有關(guān)。

關(guān)鍵詞 腦卒中；癲癇；柴胡加龍骨牡蠣湯；療效；運(yùn)動(dòng)功能NSE

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Chaihu Jia Longgu Muli Decoction in the treatment of epilepsy resulted from cerebral apoplexy，and to evaluate the effects of peripheral blood neuron specific enolase （NSE） concentration.Methods：A total of 50 cases patients with epilepsy resulted from cerebral apoplexy treated in the First Clinical Medicine College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to September 2016 were selected and randomly divided into control group and observation group，with 25 cases in each group.Both groups received conventional treatment in neurology，and the control group was supplemented with sodium valproate sustained-release tablets.On the basis of the treatment plan of the control group，the observation group was given Chaihu Jia Longgu Muli Decoction one dose a day （200 mL decocted as one dose），and the dose was taken separately in the morning and evening with warm water.The two groups were treated for 16 weeks.The clinical efficacy，limb motor function score，seizure frequency，duration of attack，electroencephalogram and NSE concentration of both groups were observed before and after treatment.Results：After the treatment，the total clinical efficiency rate of the observation group was 88%.Compared with the rate of the control group （68%），the difference was statistically significant （P<0.05），and the rate of observation group was better than the control group.After the 4th week of treatment，there was no statistically significant difference in the Fugl-Meyer score，WOLF score and BBS score of both groups （P>0.05）.Until the 16th week of treatment，the Fugl-Meyer score，WOLF score and BBS score of observation group were better than the control group （P<0.05）.After the treatment，the frequency and duration of seizure of patients in both groups decreased，and the observation group decreased more significantly than the control group （P<0.05）.At the 4th week treatment，epileptiform discharges，involving the number of leads in both groups were no statistically significant （P>0.05），and until 16th week of treatment，the improvement of curative efficacy of observation group was better than control group （P<0.05）.There was no statistical significance of peripheral blood NSE concentration in the both groups at the 4th week （P>0.05）.Until the 16th week of treatment，the peripheral blood NSE concentration of the observation group decreased more significantly than the control group （P<0.05）.Conclusion：Chaihu Jia Longgu Muli Decoction has an effective curative effect on epilepsy resulted from cerebral apoplexy，and its mechanism may be related to the decrease of NSE concentration in peripheral blood.

Key Words Cerebral apoplexy； Epilepsy； Chaihu Jia Longgu Muli Decoction； Effect； Exercise function； NSE

中圖分類(lèi)號(hào)：R242；R285.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.038

約有7%～8.51%[1-2]的腦卒中患者將繼發(fā)癲癇，即腦卒中后癲癇（Epilepsy After Stroke，EAS）。隨著腦卒中疾病人群數(shù)量的不斷上調(diào)，EAS的發(fā)病率亦逐年增加，其導(dǎo)致神經(jīng)缺損進(jìn)一步損傷，嚴(yán)重阻礙腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程?？拱d癇藥物雖可在一定程度上控制病情的發(fā)展，但其不良反應(yīng)大嚴(yán)重影響用藥依從性。中醫(yī)古籍并無(wú)EAS的病名記載，其屬于“癇病”

范疇，與風(fēng)火痰瘀4個(gè)因素密不可分，正如清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》所言：“抽搐者，證屬風(fēng)火”[3-4]?；鹧罪L(fēng)動(dòng)致氣機(jī)不暢，臟腑失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，清竅失養(yǎng)而成本病，故豁痰平肝，熄風(fēng)通絡(luò)是治療EAS的關(guān)鍵。柴胡加龍骨牡蠣湯源自《傷寒論》，在小柴胡湯基礎(chǔ)上加鎮(zhèn)靜安神、清心平肝，豁痰開(kāi)竅之品，與EAS病機(jī)一一對(duì)應(yīng)，臨床亦不乏其有效治療EAS的報(bào)道[5-7]，但其作用機(jī)制尚不明了，基于此本團(tuán)隊(duì)利用柴胡加龍骨牡蠣湯治療50例EAS患者，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行研究，以期指導(dǎo)臨床，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年9月山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院收治的腦卒中后癲癇患者50例納入研究，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組中男16例，女9例，年齡48～72歲，平均年齡（52.37±2.98）歲，病程1個(gè)月至2年，平均病程（5.28±1.28）個(gè)月；觀察組中男15例，女10例，年齡47～73歲，平均年齡（53.28±2.76）歲，病程1.5個(gè)月至2.5年，平均病程（6.01±1.33）個(gè)月。2組患者在年齡、性別、病程等一般情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2000年年全國(guó)第5屆腦血管病會(huì)議中關(guān)于EAS的診斷；符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟頒布的有關(guān)癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過(guò)影像學(xué)證實(shí)存在腦梗死或者腦出血灶；腦電圖提示存在癲癇的波形[8]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）原發(fā)性癲癇；2）腦外傷、重癥感染、腦部腫瘤等導(dǎo)致的繼發(fā)性癲癇；3）對(duì)中藥過(guò)敏；4）存在意識(shí)障礙或精神方面疾病[9]。

1.4 脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）無(wú)法完成治療療程；2）依從性差；3）不予簽署知情同意書(shū)。

1.5 治療方法 2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療：血脂高者加阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407）20 mg/次，1次/d。血糖高者根據(jù)血糖水平選擇降糖口服藥或者胰島素皮下注射；血壓高者根據(jù)血壓水平選用降壓藥。并予甲鈷胺（彌可保 衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20030812）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)0.5 mg/次，3次/d。腦血栓患者選用阿司匹林腸溶片（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023809）100 mg/次，1次/d?；蛘邭渎冗粮窭祝ㄉ钲谛帕⑻┧帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035）75 mg/片，1次/d?？寡“寰奂X栓塞患者予華法林（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314）抗凝，根據(jù)患者INR水平進(jìn)行劑量調(diào)整。對(duì)照組在基礎(chǔ)上加用丙戊酸鈉緩釋片（德巴金 賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140125），15～20 mg/（kg·d）。觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用柴胡加龍骨牡蠣湯，詳方如下：柴胡15 g、黃芩9 g、法半夏12 g、黨參15 g、桂枝12 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、生龍骨30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎）、大黃6 g、桃仁6 g、紅花6 g、遠(yuǎn)志9 g、石菖蒲9 g、瓜蔞15 g、白芍12 g、生姜6 g、大棗5枚。1劑/d，200 mL煎服，早晚溫服分服。2組均連續(xù)治療16周。療程結(jié)束后進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 采用Fugl-Meyer評(píng)分及BBS評(píng)分對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力以及平衡能力進(jìn)行評(píng)估。

1.6.2 癲癇發(fā)病情況 記錄2組患者治療至隨訪結(jié)束期間癲癇發(fā)作次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間的情況。并用腦電圖分別記錄患者治療4周、16周時(shí)癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)的情況。

1.6.3 NSE濃度變化 采用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定法測(cè)定2組患者治療前后外周血NSE濃度的變化。囑患者前日22：00禁食，次日清晨抽取肘靜脈血5 mL置于無(wú)肝素包被的抗凝管中，隨后高速低溫離心，抽取上清液，并用試劑盒進(jìn)行NSE濃度測(cè)定。操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療至隨訪結(jié)束期間無(wú)癲癇發(fā)作；顯效：治療至隨訪結(jié)束期間癲癇發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥75%；有效：治療至隨訪結(jié)束期間癲癇發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%～74%；無(wú)效：治療至隨訪結(jié)束期間癲癇發(fā)作次數(shù)減少<50%。臨床總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，且均符合正態(tài)性。兩獨(dú)立樣本均數(shù)間比較采用t-test，隨機(jī)分組設(shè)計(jì)資料采用單因素方差分析，方差分析前使用Levene檢驗(yàn)方差齊性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效結(jié)果 治療結(jié)束后觀察組臨床總有效率88%，與對(duì)照組68%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 臨床治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能變化情況 治療至第4周時(shí)2組Fugl-Meyer評(píng)分和BBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），直至治療第16周時(shí)觀察組Fugl-Meyer評(píng)分和BBS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組癲癇發(fā)病情況比較 治療后2組患者癲癇發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、均較治療前減少，其中觀察組改善的幅度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療至第4周時(shí)2組癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），直至治療第16周時(shí)觀察組上述治療改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3、表4。

2.3 2組治療前后NSE濃度比較 治療至第4周時(shí)2組外周血NSE濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），直至治療第16周時(shí)觀察組NSE濃度明顯較對(duì)照組下降（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癲癇是腦部神經(jīng)元過(guò)度放電導(dǎo)致的，古代醫(yī)家并未對(duì)癲癇進(jìn)行直接的論述，歸屬于“癇病”“癲疾”“胎病”“癇癥”“羊角風(fēng)”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代中醫(yī)就認(rèn)識(shí)了癲癇的病因，《素問(wèn)·奇病論》中云：“人生而有病巔疾者……病名為胎病，此得之在母腹中時(shí)……故令子發(fā)為癲疾也”，認(rèn)為病位在“巔”，明確了癲癇與腦部的關(guān)系。腦部是真氣聚集之所，亦是五臟精華六腑清陽(yáng)上會(huì)之處[10-11]。中風(fēng)后雖經(jīng)過(guò)搶救，但氣血已虧虛，進(jìn)一步損及肝腎脾，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂生風(fēng)，水濕運(yùn)化異常，痰濁內(nèi)生，郁而化熱，痰瘀由此隨風(fēng)隨熱而動(dòng)，蒙蔽清竅而癲癇[12]。因此，平順氣機(jī)，豁痰開(kāi)竅，活血化瘀是治療腦卒中后癲癇的關(guān)鍵。

柴胡加龍骨牡蠣湯乃小柴胡湯延伸之方，其介于大、小柴胡湯證之間，是和解少陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)、鎮(zhèn)心安神的重要湯方。方中柴胡有升發(fā)作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》中認(rèn)為柴胡有“推陳致新”之功效，即可升清陽(yáng)又可降濁陰，可遂肝膽之性，調(diào)節(jié)五臟六腑逆亂之氣，從而達(dá)到“逆氣不生”之功，則癇證不生，正如劉渡舟先生言：“所謂升發(fā)作用并非柴胡本身具有上升的作用，而通過(guò)其疏肝的功能，使氣機(jī)上行，從而產(chǎn)生升發(fā)作用”[13]。黃芩可清除三焦之火，火清則膽氣樞。半夏性辛溫，辛走氣能化液，三焦與膽同屬少陽(yáng)，半夏可清瀉膽火，而膽之相火游行于三焦，故半夏亦有通調(diào)三焦之功。黃芩與半夏、生姜合用，是辛開(kāi)苦降經(jīng)典搭配。傳統(tǒng)認(rèn)為大黃乃泄熱通便之良品，鄒澍在《本經(jīng)疏證》一書(shū)中寫(xiě)到大黃可滌痰大腸之熱，乃推陳致新者以行君火之令。因此大黃是和氣血之要藥，并非僅僅有攻堅(jiān)破擊之功，其即可清散彌漫之熱，又可暢一身之氣[14]。茯苓、白術(shù)可健脾滲濕祛濕，桂枝與柴胡并用可和解少陽(yáng)內(nèi)陷之邪，即可助茯苓通陽(yáng)利小便，又可助大黃活血通絡(luò)。龍骨、牡蠣是治理痰邪之神品，與茯苓、白術(shù)合用可豁肝膽之驚痰，又可助大黃導(dǎo)痰滯。黨參、大棗健脾益氣扶正。石菖蒲、遠(yuǎn)志合用安神益智，祛痰開(kāi)竅。白芍養(yǎng)陰柔肝緩急，瓜蔞清熱化痰，痰消則氣順。桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)[15]。結(jié)果顯示加用柴胡加龍骨牡蠣湯后癲癇患者臨床癥狀進(jìn)一步得到控制，癲癇發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間明顯改善，此外患者的Fugl-Meyer評(píng)分和BBS評(píng)分亦較對(duì)照組明顯提高，這說(shuō)明柴胡加龍骨牡蠣湯不但可理想控制中風(fēng)后癲癇的發(fā)作情況，亦可促進(jìn)患者改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能。

腦卒中后癲癇的發(fā)生對(duì)進(jìn)一步加重腦組織缺血缺氧程度，誘發(fā)神經(jīng)元進(jìn)一步壞死，神經(jīng)元缺血缺氧甚至壞死時(shí)可導(dǎo)致大量神經(jīng)遞質(zhì)外流，從而影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致神經(jīng)元變性及功能喪失，致死細(xì)胞興奮性升高，放電加劇，最終誘發(fā)癲癇發(fā)生，形成惡性循環(huán)。當(dāng)癲癇發(fā)作時(shí)，谷氨酸的神經(jīng)興奮毒性上調(diào)，大量的自由基由巨噬細(xì)胞釋放，破壞血腦屏障功能，導(dǎo)致大量的NSE分泌入血，NSE是體現(xiàn)神經(jīng)元受損數(shù)量和程度的因子，神經(jīng)元損傷越嚴(yán)重則NSE分泌越多，從而導(dǎo)致腦組織炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展[16]，由此有研究人員[17]提出監(jiān)測(cè)血清NSE濃度變化是評(píng)估癲癇預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示治療第16周時(shí)觀察組NSE濃度明顯較對(duì)照組下降，這提示柴胡加龍骨牡蠣湯有效治療腦卒中后癲癇的作用機(jī)制可能通過(guò)下調(diào)外周血NSE濃度實(shí)現(xiàn)。在研究中我們發(fā)現(xiàn)治療4周是2組患者不論在癲癇癥狀改善方面還是下調(diào)NSE濃度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直至治療16周后2組才出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示柴胡加龍骨牡蠣湯發(fā)揮療效具有一定的時(shí)間依賴(lài)性。

總之，柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)腦卒中后癲癇發(fā)作理想療效，其作用機(jī)制可能與下調(diào)外周血NSE濃度有關(guān)，且療效具有一定的時(shí)間依賴(lài)性。

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（2018-04-29收稿 責(zé)任編輯：徐穎）