李明晉 陳小華 唐曉莉 李湊 梁婷 王海若 曾鳳玲 王霽 劉曦

中圖分類號 R687.4 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）08-1098-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.08.21

摘 要 目的：探討膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對單純半月板損傷患者關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：選擇2016年10月-2017年4月重慶市人民醫(yī)院骨科收治的62例擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的單純半月板損傷患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各31例。兩組患者均于膝關(guān)節(jié)鏡下行半月板切除或修整術(shù)。對照組患者術(shù)中傷口縫合后給予0.9%氯化鈉注射液10 mL，膝關(guān)節(jié)腔注射；觀察組患者術(shù)中傷口縫合后給予注射用氨甲環(huán)酸2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液10 mL中，膝關(guān)節(jié)腔注射。所有患者均未安置引流管，加壓包扎傷口后松止血帶。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑、視覺模擬評分法（VAS）評分，術(shù)前及術(shù)后1個月Lysholm評分，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑、VAS評分、Lysholm評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組患者1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑均顯著大于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3 d顯著小于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5、7 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，觀察組患者1、3 d及對照組患者1、3、5 d的VAS評分均顯著高于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3、5 d顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后5、7 d及對照組術(shù)后7 d與同組術(shù)前比較，兩組間術(shù)后7 d比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個月，兩組患者Lysholm評分均顯著高于同組術(shù)前，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者用藥期間均未見嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后均無深靜脈血栓發(fā)生。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可有效減輕單純半月板損傷患者的早期關(guān)節(jié)腫脹程度，緩解術(shù)后早期疼痛，促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高。

關(guān)鍵詞 氨甲環(huán)酸；膝關(guān)節(jié)腔注射；單純半月板損傷；膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)；腫脹；疼痛；關(guān)節(jié)功能

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of intra-articular injection of tranexamic acid on joint swelling， pain and recovery of joint function in patients with simple meniscus injury. METHODS： A total of 62 patients with simple meniscus injury receiving arthroscopic surgery of the knee in orthopedics department of Chongqing peoples hospital during Oct. 2016-Apr. 2017 were selected and divided into control group and observation group according to random table， with 31 cases in each group. Both groups received meniscus excision or trimming under knee arthroscopy. Control group was given intra-articular injection of 0.9% Sodium chloride injection 10 mL after wound suture. Observation group was given intra-articular injection of Tranexamic acid for injection 2.0 g added into 0.9% Sodium chloride injection 10 mL after wound suture. The drainage tube was not placed in all the patients， The tourniquet was loosened after the pressurized dressing of wound. Circumferential diameter of the knee and VAS scores of 2 groups were observed before surgery， 1， 3， 5 and 7 d after surgery. Lysholm scores were observed before and one month after surgery. The occurrence of ADR was recorded. RESULTS： There was no statistical significance in circumferential diameter of the knee， VAS score or Lysholm score between 2 groups before surgery （P>0.05）. 1， 3， 5 and 7 d after surgery， circumferential diameter of the knee in 2 groups was significantly bigger than before surgery， but the observation group was significantly smaller than the control group 1， 3 d after surgery， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in circumferential diameter of the knee between 2 groups 5 and 7 d after surgery （P>0.05）. VAS score of observation group 1， 3 d after surgery and control group 1， 3 and 5 d after surgery were significantly higher than before surgery， but the observation group was significantly lower than the control group 1， 3， 5 d after surgery， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in observation group 5， 7 d after surgery and control group 7 d after surgery， compared to before surgery and 7 d after surgery （P>0.05）. One month after surgery， Lysholm scores of 2 groups were significantly higher than before surgery， and the observation group was significantly higher than the control group， with statistical significance （P<0.05）. No severe ADR was found in 2 groups during medication， and there also was not deep venous thrombosis after surgery. CONCLUSIONS： Intra-articular injection of tranexamic acid can effectively reduce the degree of early knee swelling after knee arthroplasty， relieve postoperative early pain. It promotes the recovery of knee function with good safety.

KEYWORDS Tranexamic acid； Intra-articular injection； Simple meniscus injury； Knee arthroscopy； Swelling； Pain； Joint function

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血是影響膝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后康復(fù)的主要并發(fā)癥[1]，關(guān)節(jié)腔積血不僅對關(guān)節(jié)軟骨無益，還可增加術(shù)后關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率[2]。關(guān)節(jié)腔積血、疼痛可影響術(shù)后康復(fù)進程，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，而術(shù)后3個月內(nèi)有效的功能鍛煉對整個康復(fù)進程至關(guān)重要[2]。止血帶用于膝關(guān)節(jié)鏡中具有減少術(shù)中出血、視野清晰以及更易外科操作等特點[3]，但解除止血帶后易出現(xiàn)下肢靜脈血液回流，可促使血管內(nèi)皮細胞釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，而引發(fā)纖溶反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出血量增加，造成術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后通過安置引流管可減少關(guān)節(jié)腔積血，但目前對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中是否采用引流管存在爭議，認為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后無關(guān)節(jié)腔引流必要，安置引流管可影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5-7]。氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，其既可減少出血，又可降低術(shù)后同種異體輸血比例[8]。有研究認為，在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可安全有效地減少出血及輸血，且不會增加深靜脈栓塞發(fā)生率[8-10]，但該藥在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用，國內(nèi)外尚未見報道。為此，在本研究中筆者探討了膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對單純半月板損傷患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）初次接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；（2）術(shù)前雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲檢查未見異常；（3）經(jīng)核磁共振成像（MRI）確診為單純半月板損傷。

排除標準：（1）既往發(fā)生過深靜脈血栓、肺栓塞者；（2）術(shù)前D-二聚體水平升高者；（3）對氨甲環(huán)酸過敏者；（4）嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。

1.2 研究對象

選擇2016年10月-2017年4月重慶市人民醫(yī)院骨科收治的62例擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的單純半月板損傷患者，其中男性33例，女性29例；年齡28～56歲，平均（38.31±4.52）歲。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，各31例。對照組男性16例，女性15例；年齡（38.74±3.81）歲。觀察組男性17例，女性14例；年齡（37.50±4.13）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均于膝關(guān)節(jié)鏡下行半月板切除或修整術(shù)。對照組患者術(shù)中傷口縫合后給予0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20056626，規(guī)格：100 mL ∶ 5 g）10 mL，膝關(guān)節(jié)腔注射。觀察組患者術(shù)中傷口縫合后給予注射用氨甲環(huán)酸（瑞陽制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040695，規(guī)格：0.5 g）2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液10 mL中 ，膝關(guān)節(jié)腔注射。所有患者均未安置引流管，加壓包扎傷口后松止血帶。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑、視覺模擬評分法（VAS）評分，術(shù)前及術(shù)后1個月Lysholm評分，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。所有患者于膝關(guān)節(jié)髕骨上方及上方10 cm處測量膝關(guān)節(jié)周徑，膝關(guān)節(jié)周徑越大說明膝關(guān)節(jié)腫脹程度越大。VAS評分范圍為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。以Lysholm評分評價患者的關(guān)節(jié)功能，Lysholm評分≥95分為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，<65分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)周徑比較

術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組患者1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑均顯著大于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3 d顯著小于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5、7 d，兩組間膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

術(shù)前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，觀察組患者1、3 d及對照組患者1、3、5 d的VAS評分均顯著高于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3、5 d顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后5、7 d及對照組術(shù)后7 d與同組術(shù)前比較，兩組間術(shù)后7 d比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評分比較

術(shù)前，兩組患者Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個月，兩組患者Lysholm評分均顯著高于同組術(shù)前，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者用藥期間均未見嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后兩組患者均無深靜脈血栓發(fā)生。

3 討論

關(guān)節(jié)腔積血作為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后主要并發(fā)癥，其對關(guān)節(jié)軟骨存在明顯毒副作用的同時還可增加關(guān)節(jié)感染的可能性[2]。盡管關(guān)節(jié)腔積血在術(shù)后即刻發(fā)生，但其可嚴重影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。因此，如何有效減輕膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血及關(guān)節(jié)腫脹、緩解疼痛是患者能否達到術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵。以往有研究采用關(guān)節(jié)腔安置引流管來減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹，但引流管易被關(guān)節(jié)腔血凝塊堵塞，且拔除引流管后關(guān)節(jié)腔積血、腫脹現(xiàn)象仍存在[8]。因此，使用藥物防止關(guān)節(jié)腔積血比安置引流管更加合理、實用。亦有學(xué)者采用術(shù)后反復(fù)關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積液來緩解術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但相比安置引流管更加痛苦[5]。

氨甲環(huán)酸為賴氨酸的合成衍生物，通過抑制纖溶酶、纖溶酶原和纖維蛋白的結(jié)合，而抑制纖溶酶所致的纖維蛋白的分解，降低纖溶系統(tǒng)活性，具有抗纖維蛋白溶解作用，從而實現(xiàn)局部止血與減少出血的目的。研究證實，氨甲環(huán)酸對于外科止血是安全有效的[12]，目前，氨甲環(huán)酸已被廣泛用于減少骨科手術(shù)術(shù)中以及術(shù)后失血。一項Meta分析研究結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術(shù)出血，降低異體輸血率[13]；《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》也指出氨甲環(huán)酸用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果較好[14]。氨甲環(huán)酸不僅可減少髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量等顯性出血，還可有效減少關(guān)節(jié)腔及組織間隙中的隱性出血。有研究認為，無論是采用靜脈注射還是關(guān)節(jié)腔局部用藥，氨甲環(huán)酸在有效減少失血和輸血的同時，并不會增加深靜脈血栓的發(fā)生[15]。氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用可直接作用于關(guān)節(jié)滑液及滑膜組織，局部藥物濃集，可最大程度地減少靜脈注射氨甲環(huán)酸可能帶來的潛在并發(fā)癥，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥劑量>30 mg/kg或2 g氨甲環(huán)酸為最安全、有效的劑量[16]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)周徑均顯著大于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3 d顯著小于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后5、7 d，兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后，觀察組患者1、3 d及對照組患者1、3、5 d的VAS評分均顯著高于同組術(shù)前，但觀察組術(shù)后1、3、5 d顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)后5、7 d及對照組術(shù)后7 d與同組術(shù)前比較，兩組間術(shù)后7 d比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可有效減輕關(guān)節(jié)腔積血腫脹程度、緩解疼痛。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個月，兩組患者Lysholm評分均顯著高于同組術(shù)前，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可有效促進患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但目前對于氨甲環(huán)酸給藥方式、劑量以及序貫給藥能否進一步緩解腫脹、疼痛等相關(guān)問題仍需進一步研究。安全性方面，兩組患者用藥期間均未見嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后也未見深靜脈血栓發(fā)生。這提示，膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸的安全性較高。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸可有效減輕單純半月板損傷患者的早期關(guān)節(jié)腫脹程度，術(shù)后早期疼痛，促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高。由于本研究納入的樣本量較小，所得結(jié)論還需更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照研究進一步證實。

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（收稿日期：2017-07-10 修回日期：2018-03-02）

（編輯：陳 宏）