呂賢蕊 樊華 李巧蓮 邱麗漪

摘要目的：探討基于中醫(yī)五行理論的推拿針灸聯(lián)合治療自閉癥患兒的臨床效果。方法：選取于2014年9月至2016年12月北京按摩醫(yī)院收治的自閉癥患兒98例，將其分為觀察組和對照組，每組49例，對照組給予康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加以針灸及推拿治療，同時選取正常健康體檢兒童20例作為正常組。正常組在治療前、對照組與觀察組在治療前后分別進行兒童孤獨癥評定量表（CARS）、孤獨癥兒童行為量表（ABC）、文蘭適應(yīng)行為量表（VABS）的評估，抽取血液檢測血清中組織型纖溶酶原激活劑（tPA）和纖溶酶原激活物抑制因子1（PAI1）的水平，并對3組的統(tǒng)計數(shù)據(jù)及臨床療效進行分析。結(jié)果：治療后，觀察組與對照組的CARS、ABC評分較治療前明顯降低，VABS評分明顯升高（P<005），且觀察組的改善優(yōu)于對照組（P<005）；血清中tPA較治療前明顯升高、PAI1水平明顯降低（P<005），觀察組優(yōu)于對照組（P<005），且觀察組治療后與正常組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。觀察組總有效率為8571%，對照組總有效率7347%。結(jié)論：中醫(yī)五行理論指導(dǎo)下進行推拿針灸配合康復(fù)訓(xùn)練，或者只進行康復(fù)訓(xùn)練治療均能改善自閉癥患兒的臨床癥狀，改善患兒的社會交際及生活自理能力水平，但是中醫(yī)五行理論指導(dǎo)下進行推拿針灸配合康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效優(yōu)于只進行康復(fù)訓(xùn)練。

關(guān)鍵詞中醫(yī)五行；針灸推拿；康復(fù)訓(xùn)練；自閉癥；組織型纖溶酶原激活劑；纖溶酶原激活物抑制因子1；童孤獨癥評定量表；文蘭適應(yīng)行為量表

Clinical Study of massage combined acupuncture and moxibustion on autistic children based on the five elements theory of TCM

Lyu Xianrui， Fan Hua， Li Qiaolian， Qiu Liyi

（Massage Department， Beijing Massage Hospital， Beijing 100035， China）

AbstractObjective：To observe and analyze the clinical efficacy of acupuncture combined with massage in the treatment of autistic children according to the five elements theory of TCM.Methods：A total of 98 children with autism admitted to the Pediatrics Department of Beijing Massage Hospital from September 2014 to December 2016 were divided into treatment group and control group， with 49 cases in each group.The control group was received rehabilitation training， and the treatment group was treated with acupuncture and moxibustion therapy， and 20 cases of healthy physical examination at the same time were selected as the normal group.CARS， ABC， VABS were assessed in the normal group before treatment， and in treatment group and control group respectively before and after treatment.Blood serum tPA， PAI1 levels were detected， and statistical data of each group and clinical curative effect were analyzed.Results：After the treatment， 1） CARS， ABC score of the treatment group and control group was significantly lower than before treatment.VABS score increased significantly （P<005）， and the improvement of the treatment group was better than control group （P<005）. 2） tPA in serum was significantly higher than that before treatment， and the level of PAI1 was obviously reduced （P<005）.The treatment group was better than the control group （P<005）.The treatment group after treatment compared with the normal group， the difference was not statistically significant difference （P>005）.3） The total effective rate of the treatment group was 8571%， and the total effective rate of the control group was 7347%.Conclusion：The five elements of TCM theory under the guidance of massage and acupuncture combined with rehabilitation training， or rehabilitation training treatment can improve the clinical symptoms of children with autism， improve social communication and life selfcare ability of children， but the clinical curative effect of TCM five elements theory under the guidance of massage and acupuncture with rehabilitation training is only better than rehabilitation training.

Key WordsFive Elements of Chinese medicine； Acupuncture and massage； Rehabilitation training； Autism； tPA； PAI1； CARS； VABS

中圖分類號：R2895；R749文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.042

兒童自閉癥是以社會交往障礙、語言障礙以及行為刻板重復(fù)等為主要臨床癥狀的一種屬于廣泛發(fā)育障礙性疾?。≒ervasive Developmental Disorder，PDD）范疇的疾病，近年來這一造成兒童功能障礙的主要疾病之一的兒童自閉癥發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段中暫時未見療效顯著的特效藥物、康復(fù)等治療方法，存在自閉癥兒童的家庭仍承受著重大經(jīng)濟和精神負擔[16]。中醫(yī)類文獻未見關(guān)于“自閉癥”病名的記載，以兒童自閉癥的主要臨床癥狀為切入點進行檢索查閱，發(fā)現(xiàn)兒童自閉癥屬于“語遲”“胎弱”的范疇[78]。中藥湯藥治療多由于患兒年齡幼小，不能配合服藥而難以判斷療效；而針灸推拿療法考慮到自閉癥患兒的特殊性多采用頭皮針避開囟門可得氣后留針，而體針則進針得氣后即出針，治療方法簡單且自閉癥患兒多能配合治療，是具有較好的臨床治療發(fā)展前景的一種療法，同時可減輕自閉癥兒童家庭經(jīng)濟負擔。根據(jù)中醫(yī)學(xué)精髓以中醫(yī)辨證論治為辨證綱領(lǐng)，基于中醫(yī)五行理論，以其相生相克、相乘相侮等規(guī)律將五臟作為中心，以臨床證侯、虛實寒熱為辨證依據(jù)，把“風、驚、困、喘、虛”的主要證候特點歸納總結(jié)歸為“肝、心、脾、肺、腎”，用虛實寒熱所表現(xiàn)出的不同證候特點來判斷臟腑的病理變化，用中醫(yī)五行來闡述五臟之間相生相克、相乘相侮的相互作用關(guān)系，從而確立了基于中醫(yī)五行的五臟補瀉針刺治療方案，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2014年9月至2016年12月我院兒科就診的3～10歲確診為自閉癥的患兒98例，根據(jù)患兒就診的先后順序，采用隨機數(shù)字表法將其為觀察組和對照組，每組49例，其中觀察組男39例，女10例；年齡3～10歲，平均年齡（639±365）歲；平均病程（327±112）年。對照組男41例，女8例；年齡3～94歲，平均年齡（643±301）歲；平均病程（315±106）年，同時隨機抽取20例正常健康體檢兒童作為正常組進行對比參照。2組患者在年齡、性別、發(fā)病年齡、病程、病情輕重等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準1）西醫(yī)診斷標準：根據(jù)美國2012年版孤獨癥診斷觀察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule2，ADOS2）及2013年美國精神病學(xué)會（APA）《診斷與統(tǒng)計手冊精神障礙》DSMV進行西醫(yī)診斷標準的制定；2）中醫(yī)診斷標準：根據(jù)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社的第五版《中醫(yī)兒科學(xué)》中有關(guān)五遲的相關(guān)標準進行制定[911]。

13納入標準1）符合以上有關(guān)孤獨癥的中西醫(yī)診斷標準；2）年齡為3～10歲的患兒；3）患兒或家族中無精神類遺傳疫病，或嚴重心腎功能不全、出血傾向者；4）患兒監(jiān)護人愿意配合治療并簽署知情同意書者。

14排除標準1）合并嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者，血液系統(tǒng)疾病及精神障礙疾病者；2）不能接受本治療，拒絕簽署治療同意書者。

15脫落與剔除標準1）在研究期間進行其他治療干擾本研究評定結(jié)果者；2）治療過程中患兒或家長因故中途退出治療者；3）治療期間出現(xiàn)其他嚴重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不適合繼續(xù)進行治療者。

16治療方法

1）正常組：正常健康兒童，不予治療。2）對照組：有本院正高級別的康復(fù)治療師根據(jù)每個自閉癥兒童的疾病特點，制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案，訓(xùn)練內(nèi)容包括言語溝通、感覺統(tǒng)合、行為訓(xùn)練、游戲?qū)W習等幾個方面。其中言語溝通訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練的重點，主要通過游戲方式將患兒的言語、感覺、行為進行協(xié)調(diào)一致的訓(xùn)練，以提高患兒的言語、認知、精細動作、人際交往能力，并提高生活自理能力，訓(xùn)練1次/d，5 d/周，10次為1個療程，療程間休息2 d，共治療6個月。3）觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上予以針灸及推拿治療。針灸治療：家屬面對面環(huán)抱患兒坐與膝上，進行頭針及體針治療，主要選穴：四神聰、神庭、本神、頭維、腦戶、神門、內(nèi)關(guān)、勞宮等，同時選擇情感區(qū)、言語區(qū)、運動區(qū)穴位配合治療。配穴根據(jù)中醫(yī)五行理論和五臟辨證法隨證加減，腎虛髓虧配以腎俞、關(guān)元、太溪等；肺衛(wèi)不固配以肺俞、風池、合谷等；陰虛火旺配以心俞、水溝、內(nèi)關(guān)、中沖等；脾虛濕滯配以脾俞、胃俞、公孫、內(nèi)庭等；肝郁氣滯配以肝俞、太沖、行間等。頭針選用華佗牌一次性1寸針灸針（03 mm×25 mm），常規(guī)消毒后，沿頭皮15°～30°角斜刺進入帽狀腱膜下，留針1 h。體針快速刺入，行針得氣后3 s即出。推拿治療：患兒取仰臥位，在頭部督脈點揉，重點按揉神庭、百會、四神聰穴；在胸部行分推法，點揉期門、章門穴；雙上肢行拿揉法，在郄門、內(nèi)關(guān)行交替按壓法，點揉郄門、內(nèi)關(guān)、通里、大陵穴。患兒俯臥位，點按膀胱經(jīng)點，重點按揉心俞、肝俞、腎俞；由長強至大椎穴行捏脊療法7～9遍。治療1次/d，5 d/周，10次為1個療程，療程間休息2 d，共治療6個月。

17觀察指標

171相關(guān)量表的評定在正常組治療前、對照組與觀察組治療前后分別采用兒童孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）、孤獨癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）、文蘭適應(yīng)行為量表（Vineland Adaptive Behavior Scales，VABS）進行評定。1）CARS評分標準如下：無孤獨癥，總分<30分；有孤獨癥，總分>30分，其中30～37分為輕、中度孤獨癥，37～60分，且有5項以上的評分高于3分者為重度孤獨癥?？偡止?0分。2）ABC共包括語言、感覺、交往、軀體運動、生活自理等5個因子（57項），總分≥62分則可診斷為自閉癥。3）VABS為對患兒的社會適應(yīng)及生存能力進行綜合評測，內(nèi)容主要為5部分。包括：溝通范圍、日常生活技能范圍、社會化范圍、動作技能范圍、不良適應(yīng)行為范圍5方面。

172血液指標檢測3組兒童分別在治療前，對照組及觀察組在治療后抽取空腹靜脈血液5 mL，將血液標本離心分離出血清后，置于-20 ℃冰箱保存待測。檢測方法使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）進行組織型纖溶酶原激活劑（tPA）和纖溶酶原激活物抑制因子1（PAI1）的檢測。（人tPA檢測試劑盒、人PAI1檢測試劑盒均購自上?？道噬锕こ逃邢薰荆?。

18療效判定標準根據(jù)CARS及ABC結(jié)果對患兒的療效進行評價，顯效：患兒治療后言語、交際、運動能力明顯好轉(zhuǎn)，CARS、ABC分數(shù)下降10分及以上；有效：經(jīng)過治療后各項能力有所改善，CARS、ABC分數(shù)降低少于10分，大于5分，無效：患兒治療后無明顯改變，評定前后分值小于5分[7]。

19統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 160統(tǒng)計軟件對本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料均以（±s）表示，計數(shù)資料使用χ2檢驗。組間比較則使用方差分析或秩和檢驗；組內(nèi)比較t檢驗。以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

212組臨床療效比較治療后，觀察組顯效20例，有效22例，無效7例，總有效率為8571%，對照組顯效16例，有效20例，無效13例，總有效率7347%，總有效率觀察組優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2340，P>005）。

222組CARS、ABC比較治療后，觀察組與對照組的CARS、ABC分值較治療前降低（P<005），且觀察組明顯要優(yōu)于對照組（P<005）。同時觀察組治療后分值接近正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表1。

3討論

兒童自閉癥屬于“語遲”“胎弱”的范疇，中醫(yī)學(xué)的治療中主要以針灸、推拿以及中藥方劑為主，而由于多數(shù)兒童對中藥方劑藥物特殊味道的排斥，首選針灸和推拿療法對自閉癥兒童進行治療。五行理論是中醫(yī)學(xué)中重要的組成部分，其描述的木火土金水等五種物質(zhì)及這五種物質(zhì)的運動變化規(guī)律，古代先哲運用五行理論分析患者疾病癥狀，如《陰陽十一脈灸經(jīng)》中提到“病至惡人與火，聞木聲則惕然驚……陽明經(jīng)主治”，即是利用中醫(yī)五行理論中的木、火與土之間的物質(zhì)運動變化規(guī)律對疾病的病理變化進行闡釋。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中我們可以看到古代先賢通過中醫(yī)五行理論將臟腑與經(jīng)絡(luò)建立了互為表里的內(nèi)在聯(lián)系，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》“南方生熱，熱生火……在臟為心……火生苦，苦生心”，則心屬火；《素問·陰陽應(yīng)象大論》“金生辛，辛生肺”，則肺屬金；《素問·陰陽應(yīng)象大論》“木生酸，酸生肝”則肝屬木；《素問·陰陽應(yīng)象大論》“脾者土也，治中央”，則脾屬土；《素問·陰陽應(yīng)象大論》“北方生寒，寒生水……在臟為腎”，則腎屬水。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中臟腑通過經(jīng)絡(luò)互為表里，十二經(jīng)絡(luò)手太陰肺經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)五行中屬金，足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)五行中屬木，足少陰腎經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)五行中屬水，手少陰心經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)五行中屬火，足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)五行中屬土；同時經(jīng)絡(luò)學(xué)說中關(guān)于五輸穴也在中醫(yī)五行理論的指導(dǎo)下進行補充，《難經(jīng)·六十四難》：“陰井木，陽井金；陰滎火，陽滎水；陰俞土，陽俞木；陰經(jīng)金，陽經(jīng)火，陰合水，陽合土[1217]”。因此，本研究在中醫(yī)五行理論的指導(dǎo)下以四神聰、神庭、本神、頭維、腦戶、神門、內(nèi)關(guān)、勞宮為主穴，配合語言區(qū)、運動區(qū)和情感區(qū)等，進行穴位加減對自閉癥患兒進行推拿針灸治療，結(jié)果顯示推拿針灸治療有效改善自閉癥患兒兒童孤獨癥評定量表（CARS）、孤獨癥兒童行為量表（ABC）、文蘭適應(yīng)行為量表（VABS）評定的臨床癥狀，具有一定的臨床療效。

為進一步研究推拿針灸治療自閉癥患兒臨床療效的相關(guān)機制，本研究對自閉癥患兒采集血液標本進行tPA及PAI1的檢測。兒童自閉癥是一種多因素引起的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，tPA最早被發(fā)現(xiàn)與血栓溶解有關(guān)，然后隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)其廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)損傷和突觸可塑性有密切關(guān)系；PAI1是屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族成員的一種對tPA具有主要生理抑制作用的分泌蛋白，兩者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的平衡關(guān)系影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸、神經(jīng)等的發(fā)育情況[1819]。有研究報道，神經(jīng)元的生長錐和軸突末梢能夠分泌tPA，且tPA在海馬體中表達的上調(diào)在神經(jīng)突觸可塑性生理反應(yīng)的后期長時程增強[20]；而作為tPA天然調(diào)節(jié)器的PAI1，發(fā)現(xiàn)在存在皮質(zhì)層狀結(jié)構(gòu)發(fā)育紊亂所形成的局灶性斑塊的多數(shù)自閉癥患兒中，由于PAI1對tPA的調(diào)控作用減輕了這些局灶性斑塊對自閉癥患兒大腦功能的損害。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組與對照組患兒的tPA水平明顯升高，PAI1明顯降低（P<005），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<005），觀察組治療后與正常兒童組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。說明推拿針灸聯(lián)合治療后上調(diào)的tPA表達在自閉癥患兒的發(fā)病過程中具有修復(fù)作用；有研究中發(fā)現(xiàn)tPA的表達對大腦具有損傷與修復(fù)的雙面相反作用，一定程度的高表達tPA能夠積極修復(fù)自閉癥患兒的腦損傷；而過低表達的tPA又會打亂自閉癥患兒大腦組織內(nèi)的纖溶平衡，損傷腦組織神經(jīng)細胞損傷加重病情；因此PAI1在tPA生理范圍內(nèi)高表達時，適度降低以促進tPA對自閉癥患兒大腦的保護作用，而在其過表達時對其進行抑制而保護自閉癥患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)[2122]。

由此，在中醫(yī)五行理論指導(dǎo)下結(jié)合針灸推拿及康復(fù)訓(xùn)練，能有效改善自閉癥患兒的臨床癥狀，改善患兒的社會交際及生活自理能力，其機制可能與調(diào)控PAI1和tPA的表達平衡有關(guān)，維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)環(huán)境平衡，促進神經(jīng)發(fā)育和突觸可塑性的修復(fù)作用。

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（2017-09-26收稿責任編輯：楊覺雄）