汪洪波 楊遠(yuǎn) 宋妮

摘要目的：探討穴位貼敷治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）濕熱痹阻證的療效。方法：選取2016年1月至2017年1月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治RA濕熱痹阻證患者128例作為研究對(duì)象，以數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組64例。2組均給予甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予穴位貼敷治療。觀察2組基線期及治療后（治療后12周）各項(xiàng)癥狀評(píng)分、理化指標(biāo)及晨僵時(shí)間的變化，對(duì)其療效有效率和安全性給予評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。治療期，2組各項(xiàng)癥狀評(píng)分、理化指標(biāo)及晨僵時(shí)間基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。治療后，觀察組關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)的評(píng)分、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgG）的水平及晨僵時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：穴位貼敷治療RA濕熱痹阻證安全有效。

關(guān)鍵詞中醫(yī)藥；穴位貼敷；辨證論治；論治探討；分子機(jī)制；濕熱痹阻證；隨機(jī)對(duì)照研究；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

Clinical Efficacy Observation on Acupoints Application in the Treatment of Patients with Rheumatoid Arthritis with DampnessHeat Obstruction Syndrome

Wang Hongbo， Yang Yuan， Song Ni

（Qinhuangdao Hospital of Traditional Chinese Medicine， Qinhuangdao 066000， China）

AbstractObjective：To explore the curative effect of acupoints application in the treatment of patients with rheumatoid arthritis （RA） of dampnessheat obstruction syndrome. Methods：A total of 128 patients with RA selected from January 2016 to January 2017 in our Hospital were divided into observation group and control group according to the random indicator method， with 64 cases in each group. Patients of both groups were given Methotrexate Tablets combined with Leflunomide treatment， and acupoints application was added in the observation group.Changes in symptom score， physicochemical indexes and morning stiffness time in the groups were observed baseline phase and 12 week after treatment. The efficacy and safety of the clinical study were evaluated by calculating efficacy index. Results：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， with statistically significant difference （P<005）. The rate of adverse reaction of two groups was basically the same and there was no significant difference （P>005）. Symptom score， physicochemical indexes and morning stiffness times of two groups were basically the same and there was no significant difference after treatment （P>005）. After treatment， the scores of joint pressure pain， joint swelling and pain， joint activity， ESR， RF， CPR， LgC and morning stiffness were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<005）. Conclusion：Acupoints application treatment to RA of dampnessheat obstruction syndrome is safe and effective， and it is worthy of clinical application.

Key WordsTraditional Chinese medicine； Acupoints application； Treatment according to syndrome differentiation； Discussion on treatment； Molecular mechanism； Dampnessheat obstruction syndrome； Randomized controlled study； Rheumatoid arthritis

中圖分類號(hào)：R245；R684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.044

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)貼敷治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）的患病率為032%～036%[1]。流行病學(xué)研究指出，該病患者若得不到有效治療，3年內(nèi)致殘率高達(dá)70%[2]。該病的臨床治療尚無特效療法，且多年無突破性進(jìn)展[35]。臨床在該病的治療上已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為該病的治療在于控制病情進(jìn)展，但由于種種原因，現(xiàn)有療法尚不能達(dá)到要求。由此可見，RA是一個(gè)亟待解決的醫(yī)學(xué)問題?；诓叵髮W(xué)說的中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的病因病機(jī)早有認(rèn)識(shí)，且已有研究采用辨證施治的方法在該病治療上取得良好效果[67]。為此，我院開展穴位貼敷治療RA濕熱痹阻證的療效觀察研究，旨在為該病的臨床治療提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2016年1月至2017年1月我院收治RA濕熱痹阻證患者128例作為研究對(duì)象，以數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組64例。觀察組，男30例，女34例；年齡20～64歲，平均年齡（4666±642）歲；病程1～7個(gè)月，平均病程（361±093）個(gè)月。對(duì)照組，男29例，女35例；年齡23～64歲，平均年齡（4652±603）歲；病程1～7個(gè)月，平均病程（368±097）個(gè)月。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。2組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：1）X線見明顯關(guān)節(jié)軟骨及其下骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)周圍組織腫脹；2）晨僵≥1 h，休息時(shí)有中等疼痛癥狀，且關(guān)節(jié)觸痛≥8個(gè)關(guān)節(jié)。符合上述兩項(xiàng)即可診斷為RA。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[9]：1）主癥：a.關(guān)節(jié)紅腫熱痛；b.關(guān)節(jié)腫脹；c.關(guān)節(jié)晨僵；d.關(guān)節(jié)壓痛；e.關(guān)節(jié)變形。2）次癥：次癥：a.關(guān)節(jié)有沉重感；b.關(guān)節(jié)局部觸之灼熱；c.口渴不欲飲；d.舌質(zhì)紅或暗紅，苔白膩或黃、黃膩；e.脈濡數(shù)或滑數(shù)。具備主癥中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，兼?zhèn)浯伟Y中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，即可確診為濕熱痹阻證。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述RA診斷；2）符合上述類濕熱痹阻證診斷；3）年齡18～65歲；4）近期未參加過其他臨床研究；5）知情且簽署知情同意書。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）妊娠或哺乳期婦女；2）其他自身免疫系統(tǒng)疾病患者；3）有意識(shí)障礙或精神異常者；4）合并心腦血管血液系統(tǒng)疾病者；5）入院前曾服用過免疫抑制或激素藥物者；6）研究者認(rèn)為不宜納入試驗(yàn)的歸類原因。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）開啟緊急揭盲；2）受試者中途失訪；3）受試者發(fā)生嚴(yán)重不良事件；4）受試者主動(dòng)撤回知情同意書；5）受試者違反試驗(yàn)要求以致影響研究真實(shí)性；6）資料不全以致影響療效和安全性判斷。

16治療方法2組均給予甲氨蝶呤（英文名：Methotrexate Tablets，通化茂祥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022674），10 mg/周，同時(shí)給予來氟米特（英文名：Leflunomide Tablets，蘇州長(zhǎng)征欣凱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000550）口服（25 mg/次，2次/d，連續(xù)服用3 d后減至10 mg/次，2次/d）。觀察組在此基礎(chǔ)上給予穴位貼敷治療，選取患者曲池穴、陽陵泉穴、外關(guān)穴、足三里穴、膈俞穴以及脾俞穴，暴露所選穴位，每穴貼敷1劑，貼敷12 h后取下，1次/d，連用12周。貼敷膏藥由我院藥劑科制備，原藥材取自我院藥劑科，組方：茯苓、薏苡仁、蒲公英、車前草、黃芩、黃芪、牛膝、紅花、當(dāng)歸、桂枝、生川烏、冰片、薄荷油。

17觀察指標(biāo)

基線期及治療后觀察2組患者紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgG）等及晨僵時(shí)間。

基線期及治療后對(duì)2組患者進(jìn)行癥狀評(píng)分。癥狀評(píng)分=關(guān)節(jié)壓痛度+關(guān)節(jié)腫脹度+關(guān)節(jié)活動(dòng)度，均采用likert4級(jí)評(píng)分法。關(guān)節(jié)壓痛度：無壓痛癥狀為1級(jí)，記1分；有輕度壓痛癥狀并觸及韌帶時(shí)重壓為2級(jí)，記2分；活動(dòng)輕度受限為3級(jí)，記3分；活動(dòng)嚴(yán)重受限為4級(jí)，記4分。關(guān)節(jié)腫脹度：無關(guān)節(jié)腫脹為1級(jí)，記1分；輕度關(guān)節(jié)腫脹為2級(jí)，記2分；重度關(guān)節(jié)腫脹并骨性標(biāo)志不明顯為3級(jí)，記3分；重度關(guān)節(jié)腫脹并活動(dòng)受限為4級(jí)，記4分。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：關(guān)節(jié)活動(dòng)良好為1級(jí)，記1分；關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限為2級(jí)，記2分；關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限為3級(jí)，記3分；關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限為4級(jí)，記4分。

基線期及試驗(yàn)期間每周對(duì)患者進(jìn)行一次血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能和心電圖檢查，試驗(yàn)途中密切觀察患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

18療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者癥狀評(píng)分及理化指標(biāo)改善≥75%；有效：患者癥狀評(píng)分及理化指標(biāo)改善≥30%；患者癥狀評(píng)分及理化指標(biāo)改善<30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

19統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 200統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。若呈正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組治療療效有效率比較

觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表1。

222組基線期后癥狀評(píng)分及晨僵時(shí)間比較

治療期，2組關(guān)節(jié)壓痛度、關(guān)節(jié)腫痛度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)分及晨僵時(shí)間均基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；治療后，觀察組關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)的評(píng)分及晨僵時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表2。

232組基線期后理化指標(biāo)比較

治療期，2組ESR、RF、CPR及LgC的水平均基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；治療后，觀察組ESR、RF、CPR及LgC的水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表3。

242組用藥安全性評(píng)價(jià)

觀察組有12例轉(zhuǎn)氨酶升高、4例惡心、4例嘔吐、3例口腔潰瘍、1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為3750%；對(duì)照組11例轉(zhuǎn)氨酶升高、有4例惡心、4例嘔吐、2例口腔潰瘍、2例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為3593%。2組不良反應(yīng)率基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

3討論

臨床認(rèn)為RA是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)組織非化膿性炎癥為主要特征的自身免疫性疾病，其臨床癥狀以關(guān)節(jié)腫痛、腫脹為主，晚期可見關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、關(guān)節(jié)功能障礙、無進(jìn)行性滑膜炎等癥狀發(fā)生[1012]。該病的病理基礎(chǔ)為滑膜炎，急性期滑膜腫脹、滲出，粒細(xì)胞浸潤(rùn)[1314]。目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確。但研究發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)病與環(huán)境因素、遺傳因素密切相關(guān)[1516]?；诓叵髮W(xué)說的中醫(yī)學(xué)對(duì)該病與臨床有不同的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)并無“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”“RA”等病名記載，或是中醫(yī)學(xué)根本不以此規(guī)則命名。在史料及文獻(xiàn)中溯源，發(fā)現(xiàn)“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”或“RA”屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“頑痹”“歷節(jié)病”等范疇[1720]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA濕熱痹阻證病因多是外感濕熱，素體濕盛，日久化熱，與濕相合；素體陰虛，外感風(fēng)寒濕邪，寒濕聚久化熱，濕熱蘊(yùn)脾。病機(jī)則是脾虛濕盛，氣血虧虛，正氣為邪所阻，正氣不足故不能宣行，因而留滯，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)壅阻而為濕熱痹阻之證。該證為虛實(shí)夾雜證，以脾虛為本，以濕濁痰瘀為標(biāo)。治則以清解濕熱、健脾化濕、活血化瘀、理血通絡(luò)為思路。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療療效有效率顯著高于對(duì)照組（P<005）；治療期，2組各項(xiàng)癥狀評(píng)分、理化指標(biāo)及晨僵時(shí)間基本相同（P>005）；治療后，各項(xiàng)癥狀評(píng)分、理化指標(biāo)及晨僵時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。提示，甲氨蝶呤、來氟米特與穴位貼敷聯(lián)合治療RA濕熱痹阻證可增進(jìn)療效；穴位貼敷可有效治療RA濕熱痹阻證。為此，我們?cè)囉弥嗅t(yī)理論解釋其中的內(nèi)在機(jī)制。穴位貼敷的應(yīng)用最早可追溯至戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，其以整體觀念為理論基礎(chǔ)，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為依據(jù)，認(rèn)為藥膏貼敷于穴位可促進(jìn)藥物吸收同時(shí)激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)揮了經(jīng)絡(luò)腧穴調(diào)節(jié)人體的作用。本組穴位貼敷膏由茯苓、薏苡仁、蒲公英、車前草、黃芩、黃芪、牛膝、紅花、當(dāng)歸、桂枝、生川烏、冰片、薄荷油等13味中藥組成。方中茯苓、薏苡仁、蒲公英、車前草、黃芩為君藥，共奏健脾化濕，清熱解毒之功效；黃芪、牛膝、紅花為臣藥，共奏活血化瘀、滲濕止痛之功效；當(dāng)歸、桂枝、生川烏為佐藥，共奏活血補(bǔ)血、溫經(jīng)散寒之功效；冰片、薄荷油為使藥，功善透皮深入，清涼散熱，消炎止癢。本組取曲池、陽陵泉、外關(guān)、足三里、膈俞、脾俞等6個(gè)穴位。曲池、陽陵泉為主穴，外關(guān)、足三里、膈俞、脾俞為配穴。曲池歸屬于陽明大腸經(jīng)，陽陵泉?dú)w屬于足少陽膽經(jīng)，共奏清解濕熱、理血通絡(luò)之功效；外關(guān)歸屬于手少陽三焦經(jīng)，功善祛風(fēng)寒濕邪、疏經(jīng)通絡(luò)；足三里歸屬于足陽明胃經(jīng)，功善益氣扶正；膈俞歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，功善養(yǎng)血和營(yíng)、理氣寬胸、活血通脈；脾俞歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，功善補(bǔ)益脾腎。本組方穴位貼敷膏以清熱解毒、健脾化濕為主，活血化瘀、溫經(jīng)通痹為輔。標(biāo)本同治，故獲良效。穴位貼敷治療RA濕熱痹阻證安全有效。

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（2017-09-21收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）