程國杰 楊春 呂發(fā)明 沈明球

摘要目的：觀察“以松治痛”手法治療腰部慢性軟組織損傷的療效，同時評價其對外周血RhoA/ROCK信號通路表達(dá)的影響。方法：選取2013年1月至2016年12月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的慢性疼痛患者70例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組35例。對照組予以復(fù)方氯唑沙宗及功能鍛煉，觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上加用松筋止痛推拿手法及柔筋補(bǔ)脾中藥，2組均連續(xù)干預(yù)14 d，療程結(jié)束后比較2組患者簡易McGill疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）量表評分以及腰肌表面肌電圖信號變化以及RhoA/ROCK信號通路變化情況。結(jié)果：治療后2組患者M(jìn)cGill疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均有不同程度下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），觀察組下降得趨勢大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。2組患者負(fù)性情緒均有明顯改善，其中觀察組優(yōu)于對照組（P<005）。治療后2組患者豎脊肌及多裂肌的平均肌電值（AEMG）均有所上調(diào)，平均功率頻率（MPF）低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），觀察組改善的幅度均較對照組明顯（P<005）。2組患者治療后外周血單核細(xì)胞的RhoA、ROCK蛋白水平均有所下降，觀察組下降較對照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：“以松治痛”手法可明顯改善慢性軟組織損傷的臨床癥狀，其作用機(jī)制可能與介導(dǎo)RhoA/Rho信號通路有關(guān)。

關(guān)鍵詞慢性軟組織損傷；腰部；推拿手法；中醫(yī)；以松治痛；臨床療效；RhoA/ROCK信號通路；炎性反應(yīng)遞質(zhì)；作用機(jī)制

Investigation on Efficacy and Mechanism of Tuina Technique of “Loosing in Treating Pain” in Treating Waist Soft Tissue Injury

Cheng Guojie， Yang Chun， Lyu Faming， Shen Mingqiu

（First Department of Orthopedics， Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine， Urumchi 834000， China）

AbstractObjective：To observe the curative effect of “Loosing in Treating Pain” technique on chronic soft tissue damage to the waist， and evaluate its impact on peripheral blood RhoA/ROCK signal pathway.Methods：A total of 70 patients with chronic soft tissue injury in the lumbar region in our hospital from January 2013 to December 2016 were divided into the control group and the treatment group （35 cases in each group）.The control group was treated with compound chlorzoxazone and functional exercise， and the observation group was added “Loosing in Treating Pain” technique and Chinese medicine of softening tendon and tonifying spleen.Two groups were received continuous 14 d intervention after the end of treatment.The simple McGill pain score， Oswestry disability index， Hamilton anxiety scale （HAMA） score and Hamilton Depression Scale （HAMD） score and lumbar muscle surface electromyography signal changes and the changes of RhoA/ROCK signal pathway concentration scales of two groups of patients were compared.Results：1） After treatment， the McGill pain score and Oswestry disability index of the two groups decreased to different degrees， and the difference was statistically significant compared with that before treatment （P<005）， and the trend of the treatment group decreased more than the control group.The difference was statistically significant （P<005）.2） The negative emotion of the two groups was obviously improved， and the treatment group was better than the control group （P<005）.3） After treatment， the average electromyographic value （AEMG） of the erector and multi split muscles in the two groups were all increased.The average power frequency （MPF） was lower than that before treatment.The difference was statistically significant （P<005）， and the improvement rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P<005）.4） ELISA results showed that the concentrations of RhoA and ROCK of peripheral blood mononuclear cells in two groups decreased after treatment.The difference between the treatment group and the control group was statistically significant （P<005）.Conclusion：The “Loosing in Treating Pain” technique can significantly improve the clinical symptoms of chronic soft tissue injury， and its mechanism may be mediated by RhoA/Rho signal transduction pathway.

Key WordsChronic soft tissue injury； Waist； Tuina technique； Traditional Chinese medicine； Loosing in treating pain； Clinical curative effect； RhoA/ROCK signaling pathway； Inflammatory mediators； Mechanism of action

中圖分類號：R242文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.045

肌肉、筋膜及肌腱于骨骼附著處出現(xiàn)粘連或攣縮等病理變化，從而對神經(jīng)產(chǎn)生化學(xué)性刺激后導(dǎo)致慢性軟組織損傷性疼痛[13]，腰部軟組織損傷是臨床常見病及多發(fā)病，對患者的日常生活及工作造成不良影響。有研究證實(shí)推拿手法對腰部慢性軟組織損傷有明顯的臨床療效[45]。明代醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)》一書中描述：“今見按摩之流不知利害，專用剛強(qiáng)手法，極力困人，開人關(guān)節(jié)，走人無氣，莫此為甚，病者亦以謂法所當(dāng)然，即有不堪，勉強(qiáng)忍受，多見強(qiáng)者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而適以增害，用若輩者，不可不為知慎”?？梢姴煌N類推拿手法療效各異，故充分了解推拿手法的作用是準(zhǔn)確選擇推拿手法的關(guān)鍵。“不通則痛，通則不痛”是中醫(yī)學(xué)原理的充分概括，慢性軟組織損傷的應(yīng)力學(xué)說顯示該病的發(fā)病基礎(chǔ)是應(yīng)力的異常，基于此本團(tuán)隊(duì)提出“以松治痛”的理論并運(yùn)用于臨床獲得了較為理想的效果，但對其作用機(jī)制尚無明確。

目前對于疼痛機(jī)制的研究方興未艾，RhoA/ROCK信號通路成為研究熱[68]，動物模型資料證實(shí)病理性疼痛的發(fā)生發(fā)展與該通路關(guān)系密切，RhoA在軸突的延伸及樹突重塑環(huán)節(jié)均扮演重要角色，RhoA/ROCK信號通路廣泛參與并維持了機(jī)體慢性疼痛過程，基于此我們對本研究患者外周血RhoA/ROCK激酶信號通路因子水平進(jìn)行檢測，以期探討“以松止痛”推拿手法的作用機(jī)制。

1資料與方法

11一般資料

選取2013年1月至2016年12月本院收治的慢性疼痛患者70例納入本研究，按照數(shù)字隨機(jī)法將患者分為對照組及觀察組。對照組35例，男20例，女15例，年齡18～63歲，平均年齡（51±325）歲，病程3個月至9年，平均病程（3±231）年。觀察組35例，男19例，女16例，年齡20～65歲，平均年齡（49±289）歲，6個月至8年，平均病程（43±129）年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有入組患者診斷符合鄭樹森編撰的《慢性軟組織學(xué)》中關(guān)于慢性軟組織損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合12診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡處于18～65歲之間者；3）無語言交流障礙者；4）近30 d內(nèi)未用同類藥物或采取其他治療方法者；5）并簽署知情同意者。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡<18歲或>65歲者；2）近30 d內(nèi)服用過本研究藥物者；3）不簽署知情同意書者；4）明顯心腦腎等重要臟器病變者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）依從性差者；2）隨訪過程中脫落者；3）未完成整個療程者；4）同時參與多個臨床研究項(xiàng)目者。

16治療方法

2組患者均予復(fù)方氯唑沙宗片（山東力諾科峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H37022310），2片/次，3次/d。并進(jìn)行功能鍛煉，具體做法如下：飛燕式鍛煉、五點(diǎn)支撐法鍛煉20 min/次，2種方法各10 min，2次/d。觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上加用松筋止痛推拿手法：1）順脊柱兩側(cè)的腰大肌以雙手掌根夾持做由上至下揉法，反復(fù)至局部肌肉松弛；2）順腰大肌兩側(cè)拿捏及彈撥，重點(diǎn)在肌痙攣處；3）在腰大肌兩側(cè)用小魚際滾法；4）再順腰大肌兩側(cè)用雙手掌根夾持由上而下反復(fù)揉，到皮膚發(fā)熱為止；5）以叩擊手法結(jié)束。用時20 min，1次/d。并口服柔筋補(bǔ)脾中藥：白芍30 g、甘草10 g、伸筋草15 g、雞血藤20 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g。由我院煎藥室統(tǒng)一煎煮。100 mL/次，2次/d。2組均連續(xù)干預(yù)14 d。

17觀察指標(biāo)

171McGill疼痛評分

該量表包括15項(xiàng)有關(guān)感覺和情緒的描述，包括疼痛分級指數(shù)（PRI）、視覺模擬評分（VAS）以及現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高代表障礙越明顯。

172Oswestry功能障礙指數(shù)

該量表是對患者疼痛程度、日常自理能力、提物能力、行走能力、坐站能力、睡眠質(zhì)量、性生活質(zhì)量、社會活動能力及旅行能力進(jìn)行評估，共分為10個方面進(jìn)行評分，總分共45分，分?jǐn)?shù)越高代表障礙越明顯。

173腰肌表面肌電圖

采用ME3000P型四導(dǎo)聯(lián)表面肌電圖儀器（芬蘭）進(jìn)行腰部肌肉表面生物電的采集，使用前先用75%乙醇將L23水平豎脊肌及L5S1多裂肌區(qū)域消毒，隨后用電極片放置于上述區(qū)域距正中線約2 cm處，并保證不同電極片間距不少于3 cm。電極片放置后調(diào)節(jié)基線，囑患者做橋式運(yùn)動動作，記錄表面肌電信號，用MegaWin23進(jìn)行信號頻譜處理，得出平均肌電值（AEMG）及均功率頻率（MPF）數(shù)值。

174負(fù)性情緒評分

對患者負(fù)性情緒進(jìn)行評估，主要采用HAMA量表及HAMD量表，其中HAMA量表對焦慮狀態(tài)進(jìn)行評估，分為5個等級，分別是無癥狀、輕、中、重、極重，分別對應(yīng)0分、1分、2分、3分、3分。HAMD量表對抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估，分為正常、可能抑郁及存在抑郁3個方面，分別是<7分、7～17分以及18～24分。

175RhoA/Rho激酶信號通路標(biāo)志因子

前日22：00禁食，次日8：00清晨空腹抽取肘靜脈血10 mL，4 ℃條件下15 000 r/min離心10 min，抽取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）對RhoA及Rho水平進(jìn)行測定，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

18統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 200統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組患者M(jìn)cGill疼痛評分及Oswestry功能障礙評分比較

治療后2組患者M(jìn)cGill疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均有不同程度下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），觀察組下降得趨勢大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表1。

222組患者負(fù)性情緒變化比較

2組患者HAMA量表及HAMD量表評分均有明顯改善，其中觀察組優(yōu)于對照組（P<005）。見表2。

232組患者表面肌電圖信號變化比較

治療后2組患者豎脊肌及多裂肌的平均肌電值（AEMG）均有所上調(diào)，平均功率頻率（MPF）低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），觀察組改善的幅度均較對照組明顯（P<005）。見表3。

232組患者RhoA/ROCK激酶信號通路變化比較

2組患者治療后外周血RhoA、ROCK蛋白水平均有所下降，觀察組組下降較對照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表4。

3討論

慢性軟組織損傷是臨床常見病及多發(fā)病，外界原因?qū)е录∪饩植渴芰Τ?fù)荷而損傷，加之，姿勢不良導(dǎo)致骨、軟組織局部結(jié)構(gòu)變化，使應(yīng)力代償能力下降，這是引起慢性軟組織損傷的基礎(chǔ)因素[1012]。其常伴發(fā)微血管、韌帶損傷，疾病后期產(chǎn)生的炎性反應(yīng)導(dǎo)致局部肌肉產(chǎn)生諸多不良癥狀，對日常生活及工作產(chǎn)生不良后果。目前治療慢性軟組織損傷的方法多種，其中理療及藥物等無創(chuàng)手段已然成為治療的首選，本研究患者采用復(fù)方氯唑沙宗片進(jìn)行止痛處理，此藥屬于中樞性骨骼肌松弛劑，主要作用于脊髓及大腦皮質(zhì)下中樞，阻斷肌肉痙攣相關(guān)的神經(jīng)元突觸的興奮性，從而緩解痙攣增強(qiáng)肌肉的活動的靈活性，此外，復(fù)方氯唑沙宗片還對前列腺素PGE1、緩激

肽等促痛因子產(chǎn)生抑制效應(yīng)，從而產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛效果[1314]。對照組患者還進(jìn)行適量的功能鍛煉，飛燕式鍛煉、五點(diǎn)支撐法等動作可增強(qiáng)肌肉力量，誘發(fā)未受損肌肉的代償能力，增強(qiáng)相關(guān)韌帶的柔韌性，達(dá)到改善臨床癥狀的目的。對照組患者口服復(fù)方氯唑沙宗片及進(jìn)行功能鍛煉后期疼痛癥狀較治療前有明顯改善，這提示上述2種常規(guī)療法確可在一定程度患者慢性軟組織損傷患者的病情。

在對照組治療方案基礎(chǔ)上觀察組患者加用“以松治痛”推拿手法，在“以痛為腧，以松治痛”理論指導(dǎo)下本研究對慢性軟組織損傷患者疼痛部位施予推拿手法進(jìn)行粘連剝離，以達(dá)到接觸粘連、緩解疼痛的目的。本手法操作過程注重點(diǎn)、線、面3者結(jié)合，精準(zhǔn)找到疼痛部位的同時兼顧周圍肌肉群，避免過度刺激對肌肉的反作用損傷[1516]。在“以松治痛”推拿手法基礎(chǔ)上我們還加用柔筋補(bǔ)脾中藥，多數(shù)慢性軟組織患者病程日久，中醫(yī)“肝主筋，脾主肌肉四肢”理論指導(dǎo)下，久病氣血損耗，致肝失濡養(yǎng)、脾失健運(yùn)，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動不利、肌肉萎縮不榮，從而出現(xiàn)“不榮則痛”，本研究中藥方中白術(shù)、茯苓可健脾化濕，以化生氣血滋養(yǎng)筋脈肌肉，白芍以柔筋緩急止痛，伸筋草舒筋活血通脈，雞血藤可活血養(yǎng)血以柔筋通絡(luò)，當(dāng)歸活血化瘀，有促進(jìn)新血生之功，整方實(shí)現(xiàn)養(yǎng)血柔筋，補(bǔ)肝健脾，以增強(qiáng)肝主筋、脾主肌肉四肢的功能的目的[1718]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者不論是在改善臨床癥狀、負(fù)性情緒或者提高生命質(zhì)量方面均明顯較對照組改善，這說明“以松治痛”推拿手法結(jié)合柔筋補(bǔ)脾中藥具有明顯協(xié)同效應(yīng)，臨床可聯(lián)合使用。

在對“以松治痛”推拿手法結(jié)合柔筋補(bǔ)脾中藥作用機(jī)制的進(jìn)一步研究中我們對患者外周血RhoA/ROCK信號因子表達(dá)進(jìn)行測定，結(jié)果顯示治療前2組慢性軟組織損傷患者的RhoA及ROCK水平均明顯高于正常水平，有研究顯示炎性反應(yīng)效應(yīng)是慢性軟組織損傷的關(guān)鍵，大量炎性反應(yīng)細(xì)胞的浸潤產(chǎn)生了大量刺激性物質(zhì)，其中RhoA存在大量表達(dá)，RhoA屬于G蛋白重要因子，對諸多細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄生長均有重要的調(diào)控效應(yīng)，RhoA在軸突的延伸及樹突重塑環(huán)節(jié)均扮演重要角色，其水平上調(diào)后激活下游因子ROCK的表達(dá)，而在中樞神經(jīng)產(chǎn)生及維持痛覺過敏中占據(jù)重要位置，RhoA及ROCK的活化是肌肉產(chǎn)生慢性疼痛的關(guān)鍵[1921]。本研究結(jié)果顯示“以松治痛”推拿手法結(jié)合柔筋補(bǔ)脾中藥可明顯下調(diào)RhoA及ROCK的水平，這說明該療法可能是通過抑制機(jī)體RhoA/ROCK激酶信號通路而發(fā)揮止痛效應(yīng)。

此外，考慮中醫(yī)藥手段作用機(jī)制具有多作用點(diǎn)，本研究也僅證實(shí)RhoA/ROCK信號通路可能是“以松治痛”推拿手法改善預(yù)后的途徑，日后仍需更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、科學(xué)、多中心大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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（2018-01-29收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）