王毓麟 李進(jìn) 齊麗娜 夏文忠 高放

摘要近年來隨著生態(tài)環(huán)境與社會(huì)環(huán)境的變遷，消化道疾病的發(fā)病率逐年遞增，消化道內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍越來越廣泛，其可協(xié)助臨床觀察肉眼未能觀測(cè)的腔體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，探查病灶部位，提高疾病的診斷率。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程加快，中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道紊亂菌群、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用引發(fā)關(guān)注，特別是內(nèi)鏡下噴灑或注射中藥、中成藥的治療方法開始應(yīng)用于臨床，本研究主要分析消化道內(nèi)鏡聯(lián)合中醫(yī)藥在消化道常見疾病中的應(yīng)用及進(jìn)展。

關(guān)鍵詞消化道內(nèi)鏡；中醫(yī)藥；消化道疾病

Progress Analysis of Digestive Tract Endoscopy Combined with Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Common Digestive Tract Diseases

Wang Yulin1，2， Li Jin1， Qi Lina1， Xia Wenzhong1， Gao Fang1

（1 Second Digestive Department， Affiliated Hospital of Armed Police Logistics College， Tianjin 300163， China； 2 Spleen and Stomach Department， the Affiliated Hospital of Tianjin Institute of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300162， China）

AbstractIn recent years， with the changes of ecological environment and social environment， the incidence of digestive tract diseases is increasing year by year， and the scope of application of digestive tract endoscopy is more and more extensive， that could help to observe the tissue structure of cavity which could not be observed by naked eyes， probe into the location of the lesion and improve the disease diagnosis rate. With rapid development of Chinese medicine modernization， the role of traditional Chinese medicine in regulating intestinal dysbacteriosis and promoting the recovery of gastrointestinal function has aroused concern. Particularly， the treatment of endoscopic spraying or injecting of traditional Chinese medicine， proprietary Chinese medicine begins to be used in clinical practice. This study mainly analyzed the application and progress of digestive tract endoscopy combined with traditional Chinese medicine in digestive tract diseases.

Key WordsDigestive tract endoscopy； Traditional Chinese medicine； Digestive tract diseases

中圖分類號(hào)：R242；R537文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.061

消化道常見疾病主要包括上消化道疾病、胃腸疾病、胰腺及膽管疾病等，若病變程度較輕或病變?yōu)榱夹詴r(shí)，臨床常采用消化道內(nèi)鏡聯(lián)合藥物進(jìn)行治療，雖可迅速緩解患者臨床癥狀，但不宜長(zhǎng)期用藥[12]。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)展，消化道內(nèi)鏡聯(lián)合中醫(yī)藥的治療模式引發(fā)臨床廣泛關(guān)注，本研究從不同類型消化道疾病的治療作為切入點(diǎn)，分析了消化道內(nèi)鏡聯(lián)合中醫(yī)藥的應(yīng)用現(xiàn)狀及效果?，F(xiàn)綜述如下。

1消化道內(nèi)鏡的發(fā)展及應(yīng)用

消化道內(nèi)鏡自發(fā)明至今已有200多年的歷史，經(jīng)歷了硬管式內(nèi)鏡、半可屈式內(nèi)鏡、纖維內(nèi)鏡與電子內(nèi)鏡等重大變革，在消化道疾病的診斷中發(fā)揮了巨大作用，其中自纖維內(nèi)鏡發(fā)明以來，消化內(nèi)鏡便在診斷的同時(shí)可用于治療消化道疾病，如消化道出血、消化道息肉等；消化道電子內(nèi)鏡則使得臨床擺脫肉眼視界，顯示器的放大效應(yīng)方便醫(yī)師對(duì)病灶部位進(jìn)行細(xì)致的觀察[34]。盡管如此，管道式消化道內(nèi)鏡在使用過程中仍存在劃傷正常組織、增加患者痛感等缺陷。

2上消化道疾病

上消化道疾病主要有上消化道出血、消化道潰瘍、慢性胃炎、食管癌及胃癌等，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與情志不遂、勞逸不均或飲食不節(jié)等有關(guān)，先天脾胃虛弱或由藥物引發(fā)的脾胃損傷、運(yùn)化失常、氣機(jī)上逆也是其致病因素，情志不遂導(dǎo)致肝氣犯胃，胃氣失和而引發(fā)噯氣、吞酸、嘔苦甚至出血等癥狀[5]。中醫(yī)治療上消化道疾病主要方法有噴灑藥物顆粒、口服湯劑等，旨在調(diào)理胃氣、補(bǔ)益脾胃。消化道內(nèi)鏡在上消化道疾病中的應(yīng)用主要以胃鏡為主，可指導(dǎo)臨床依據(jù)病情進(jìn)展?fàn)顩r選擇藥物，病情嚴(yán)重者還可進(jìn)行介入治療。

21上消化道出血

消化道內(nèi)鏡治療上消化道出血主要方法包括高頻電凝、電灼及凝光光凝止血等，雖可短期快速止血，但可造成穿孔率升高、潰瘍、遲發(fā)性出血等不良事件，且難以適用于大血管止血；消化道內(nèi)鏡聯(lián)合藥物噴灑法是通過內(nèi)鏡導(dǎo)管在病灶位置噴灑止血藥物，常用西藥有凝血酶、去甲腎上腺素等，但西藥止血的不良反應(yīng)較多，且部分藥物價(jià)格昂貴[67]。上消化道出血在中醫(yī)屬于“嘔血”范疇，其發(fā)病與火氣升騰、陰陽失調(diào)有關(guān)，治療中應(yīng)遵循補(bǔ)氣、降火、清熱、滋陰的原則[8]。近年來止血中藥在臨床的應(yīng)用取得一定效果，徐登峰[9]應(yīng)用中醫(yī)藥治療上消化道出血，顯著縮短患者止血時(shí)間與住院時(shí)間，輸血量與出血率均顯著下降，且安全性優(yōu)于西藥治療；龐海霞[10]對(duì)比了胃鏡下噴灑超微大黃粉溶液與去甲腎上腺素在上消化道出血中的效果，結(jié)果大黃粉溶液止血效果、抑制嘔血或黑便、降低血紅蛋白含量的作用更為顯著，且其認(rèn)為大黃中的大黃素甲醚、大黃酚、兒茶酚及沒食子酸等成分在降低血管通透性及改善血管脆性方面具有良好作用，可興奮胃腸道局部并增強(qiáng)纖維蛋白原活性，縮短凝血時(shí)間，達(dá)到止血目的；此外，三七、白及等中藥在非靜脈曲張上消化道出血的治療中也有較好療效，鞣質(zhì)止血說目前較為普及，這一學(xué)說認(rèn)為超過70%的中草藥中含有鞣質(zhì)類物質(zhì)，在收縮微血管的同時(shí)通過與蛋白質(zhì)結(jié)合在血管破損處形成硬塊以阻止出血[11]。

22消化道潰瘍

消化道潰瘍目前常用治療方法以消化道內(nèi)鏡聯(lián)合藥物為主，內(nèi)鏡介入手段可幫助臨床醫(yī)師直觀地查看潰瘍部位病情，判斷潰瘍級(jí)別或嚴(yán)重程度，之后注射胃酸抑制劑提升胃腸pH值，避免酸性環(huán)境溶解血痂，在消化道潰瘍中發(fā)揮定位病灶的作用，使得藥物作用靶點(diǎn)精準(zhǔn)化[12]。中醫(yī)認(rèn)為上消化道潰瘍的病機(jī)在于肝郁化火致胃熱升騰，耗損胃陰，津液難以傳化飲食，升降失常，陰陽失調(diào)，寒熱互結(jié)于腸胃，導(dǎo)致病情纏綿難愈。《脾胃論》中有“胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，諸病之所生也”的記載，因此“脾胃先虛”是潰瘍的發(fā)病機(jī)制[13]。臨床試驗(yàn)表明，中醫(yī)辨證治療可有效調(diào)節(jié)消化道潰瘍患者免疫功能及消化道分泌功能，從而增強(qiáng)其胃黏膜防御能力。江南燕等[14]在內(nèi)鏡指導(dǎo)下應(yīng)用由三七、松香、白芷及血竭等組成的生肌止血散治療消化性潰瘍，對(duì)多發(fā)、散在、表淺性及廣泛性等多種潰瘍的止血效果突出。劉越洋等[15]對(duì)健脾益氣、祛瘀生肌法治療消化性潰瘍進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)治內(nèi)鏡下聯(lián)合中藥治療使得患者再生黏膜成熟度與功能學(xué)成熟度等顯著改善，有效提高潰瘍愈合速度，臨床療效優(yōu)于奧美拉唑、果膠鉍膠囊等常規(guī)西藥。

23慢性胃炎

中醫(yī)認(rèn)為慢性胃炎的發(fā)病機(jī)制為人體精神過度緊張，情志過勞，導(dǎo)致肝氣郁滯，木郁土壅，脾胃受損而運(yùn)化失司，水濕內(nèi)聚成痰，最終引發(fā)慢性胃炎。中醫(yī)上述相關(guān)學(xué)說與西醫(yī)的胃黏膜防護(hù)功能減弱、攻擊防御因子失調(diào)理念不謀而合，同時(shí)慢性胃炎的證型分類與內(nèi)鏡檢查結(jié)果之間存在良好相關(guān)性，因此在消化道內(nèi)鏡指導(dǎo)下應(yīng)用中醫(yī)藥進(jìn)行治療越發(fā)受到慢性胃炎患者的認(rèn)可[16]。一項(xiàng)關(guān)于內(nèi)鏡下胃黏膜相微觀辨證治療慢性胃炎的研究中，依據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果與中醫(yī)辨證分型將患者分為脾胃虛寒、肝郁胃熱、胃陰不足及胃絡(luò)瘀滯4種類型，并分別以香砂六君子、化肝煎合左金丸、煎合芍藥甘草湯與血府逐瘀湯合丹參飲為治療方案，治療后慢性胃炎患者臨床癥狀大為改善，且消化道內(nèi)鏡檢查中黏膜病變范圍顯著縮小[17]；李耿[18]應(yīng)用摩羅丹聯(lián)合維生素B12在胃鏡指導(dǎo)下治療慢性萎縮性胃炎，有效改善患者癥狀與內(nèi)鏡下病理組織形態(tài)，臨床療效優(yōu)于單用西藥治療。

24食管癌與胃癌

食管癌的早期診斷與治療極為重要，消化道內(nèi)鏡檢查在臨床應(yīng)用較廣，在一定程度上提升了食管癌的確診率，且應(yīng)用可操作性強(qiáng)。中醫(yī)將食管癌劃分為“噎隔”范疇，認(rèn)為其病機(jī)為陽氣虛弱、津血耗損、痰瘀內(nèi)阻?！端貑枴分嘘P(guān)于其病因有“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”的記載；醫(yī)家朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為，噎隔早期病機(jī)在氣，胃熱升騰以致津液衰耗不布，最終導(dǎo)致胃脘干槁，因此治療中多使用益氣養(yǎng)血、清熱滋陰、調(diào)和胃氣類中藥，如石斛、沙參、枸杞、旋覆花、佩蘭及黃芪等[19]。李玲玲和曹志群[20]應(yīng)用消化道內(nèi)鏡下食管支架植入術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥辨證論治中晚期食管癌后有效改善患者食管狹窄及營(yíng)養(yǎng)狀況，提升其抵抗力的同時(shí)延緩病情進(jìn)展。相關(guān)臨床研究報(bào)道指出[21]，內(nèi)鏡下局部或靜脈注射化療藥物可有效改善局部狹窄、梗阻癥狀，且可控制癌癥細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，不論是短期還是長(zhǎng)期療效均被臨床認(rèn)可，但長(zhǎng)期用藥存在安全性隱患，若使用中醫(yī)藥輔助治療不僅可提升抗癌效果，且用藥過程中可對(duì)降低化療毒性，增加患者治療的依從性，因此消化道內(nèi)鏡聯(lián)合中醫(yī)藥在食管癌中具有較好應(yīng)用前景。

近年來隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)與器械研究的不斷發(fā)展與成熟，消化道內(nèi)鏡下治療早期胃癌在臨床得以實(shí)現(xiàn)，早期胃癌實(shí)施內(nèi)鏡下切除雖術(shù)后創(chuàng)傷較小，但仍可對(duì)患者術(shù)后生命質(zhì)量造成一定影響。在中醫(yī)理論中，胃癌的病機(jī)與食管癌近似，均屬于“噎隔”范疇，治療中應(yīng)關(guān)注對(duì)“胃氣”的保護(hù)，我國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)療與科研機(jī)構(gòu)對(duì)胃癌前病變的防治進(jìn)行了較長(zhǎng)時(shí)間的研究，雖未能明確證實(shí)中藥可使胃癌病理組織學(xué)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，但仍在胃癌的病因、病機(jī)與治療方面取得一定成果，阻癌胃泰沖劑、胃炎消制劑、胃舒膠囊、胃安素膠囊等多種中成藥制劑的研制成功使得胃癌患者治療方案的選擇更加多樣化。已有研究表明，雷公藤、丹參、麥冬等較多中藥可抑制胃癌血管新生以達(dá)到防治胃癌的效果，這可能與之下調(diào)機(jī)體內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）等相關(guān)因子水平有關(guān)，若結(jié)合消化道內(nèi)鏡進(jìn)行治療，可有效控制癌癥進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期[22]；此外，初診胃癌患者胃鏡象與舌象或胃癌中醫(yī)證型存在相關(guān)性，將內(nèi)鏡檢查結(jié)果與中醫(yī)證型有機(jī)結(jié)合可有效指導(dǎo)中醫(yī)辨證施治。

3下消化道疾病

下消化道疾病主要有潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉與胰腺炎等，患者臨床主要表現(xiàn)為消化功能或動(dòng)力學(xué)異常，伴有腸鳴、腹部脹滿等癥狀，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為肝郁脾虛，風(fēng)邪內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，拘攣絡(luò)脈，因此治療中遵循理氣祛風(fēng)、清熱解毒、補(bǔ)益脾腎的原則，其治療方式主要包括口服湯劑、中藥灌腸等。消化道內(nèi)鏡在下消化道疾病中以結(jié)腸鏡為主，有助于臨床明確病灶部位，進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

31潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎是一種結(jié)腸動(dòng)力功能紊亂的疾病，中醫(yī)將其歸屬于痢疾、便血等范疇，其病機(jī)為脾運(yùn)不健，復(fù)感濕熱邪毒，或飲食過于辛辣肥甘，導(dǎo)致濕熱內(nèi)積于腸道，腸道氣機(jī)失調(diào)引發(fā)氣血失和；結(jié)腸鏡檢查結(jié)果與中醫(yī)證型存在一定關(guān)聯(lián)性，因此潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡檢查在一定程度上可作為中醫(yī)學(xué)望診的延伸，指導(dǎo)中醫(yī)辨證分型，并進(jìn)行辨證論治[23]。黃群和冷玉杰[24]在結(jié)腸鏡指導(dǎo)下應(yīng)用中藥血竭保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)果顯示患者臨床癥狀顯著緩解，內(nèi)鏡活動(dòng)指數(shù)評(píng)分降低，血流量與腸黏膜循環(huán)狀況也得以改善，且肝臟與胃腸道受到的刺激較小，臨床療效優(yōu)于單用西藥治療；何冰冰等[25]探討了結(jié)腸鏡下噴灑中藥配方顆粒劑對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的療效，方中包括白頭翁、地榆、三七、青黛等中藥，全方清熱解毒、腐生肌、調(diào)和血?dú)?，最終顯著緩解患者腹瀉、腹痛、膿血與便血等癥狀，該治療方法的優(yōu)勢(shì)在于在結(jié)腸鏡直視下噴灑藥物可確保病灶部位被藥物完全覆蓋，且粉狀劑型黏附于創(chuàng)面，局部藥物濃度升高，作用時(shí)間隨之延長(zhǎng)，提升治療效果。

32結(jié)腸息肉

結(jié)腸息肉屬于中醫(yī)的“腸癖”“腸覃”范疇，《靈樞·水脹篇》關(guān)于其發(fā)病機(jī)制有“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生”的記載，故結(jié)腸息肉的發(fā)病與脾腎陽虛、痰瘀內(nèi)滯胃腸有關(guān)，溫腎健脾、祛痰化濕是治療息肉的關(guān)鍵。西醫(yī)治療結(jié)腸息肉主要以消化道內(nèi)鏡治療為主，如內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)、微波凝固術(shù)及內(nèi)鏡下鈦夾術(shù)等，具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，且方便臨床對(duì)患者息肉進(jìn)行準(zhǔn)確切除并進(jìn)行病理分型的判斷。陽和湯作為治療陰疽之祖方，應(yīng)用范圍頗為廣泛，可涉及呼吸、消化及心血管等多種疾病，其與內(nèi)鏡聯(lián)合治療結(jié)腸息肉取得了較好效果，可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，抑制息肉復(fù)發(fā)與再生。

33胰腺炎

中醫(yī)依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……”的描述將胰腺炎屬于“腹痛”范疇，多因中焦?jié)駸巅帐ⅰ鉁龆?，故治療時(shí)應(yīng)盡早通腑破滯、疏肝理氣、清熱利濕[26]。胰腺炎的西醫(yī)治療目前以內(nèi)科保守治療為主，內(nèi)鏡、動(dòng)脈灌注等介入治療在臨床較為常見，其中內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可直視下探查病變胰膽管，結(jié)合內(nèi)鏡下十二直腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）及內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）等可有效減壓胰膽管，緩解疼痛癥狀，避免開腹手術(shù)引發(fā)二次傷害。研究表明，內(nèi)鏡治療前服用中藥方劑復(fù)方清胰湯可有效減少ERCP術(shù)后炎性反應(yīng)，縮短患者住院時(shí)間，提升臨床治愈率，在胰腺炎的控制中具有較好效果[27]；姜燕等[28]應(yīng)用利膽清胰湯聯(lián)合ERCP治療肝膽濕熱證膽源性胰腺炎后有效改善患者中醫(yī)癥狀，促進(jìn)其胰腺功能恢復(fù)，提升臨床療效。

4展望及總結(jié)

消化道內(nèi)鏡聯(lián)合中醫(yī)藥的治療模式在消化道疾病的臨床治療中應(yīng)用愈加廣泛，且中醫(yī)藥作為與我國(guó)國(guó)情相適應(yīng)的特色療法具有較好的群眾基礎(chǔ)，可提高患者的治療依從性，從而改善癥狀，提升療效，縮短住院時(shí)間，降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，隨著目前膠囊內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其無創(chuàng)、無痛、無輻射及信息直觀性等優(yōu)點(diǎn)使得消化道疾病的診治變得更加方便可行。未來消化道內(nèi)鏡聯(lián)合中醫(yī)藥的治療模式在臨床中的應(yīng)用前景仍十分可觀，但由于中藥效果受劑量、辨證加減的影響較大，因此仍需進(jìn)一步深入研究。

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（2018-04-23收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）